本文详细介绍了磁共振（MRI）图像与CT图像的区别，强调了MRI的多参数成像特性。通过T1加权像（T1WI）、T2加权像（T2WI）和质子密度加权像（PDW）的解释，说明了不同组织在这些加权像中的信号强度变化。并提供了实例帮助读者理解液体、脂肪等组织在不同权重图像中的表现，强调了脂肪抑制在区分液体和脂肪中的作用。
范伟主演过一部电影，叫做《不成问题的问题》，是根据老舍先生1943年的小说改编的，电影采用黑白镜头。主要内容讲的是中国的人情世故问题。这部电影看了，可能大家对人性有一个认识。我始终坚信：All that is necessary for the triumph of evils is that good people do nothing.
电影中，留洋归来的尤主任，勤勤恳恳干活，为了股东利益，要把农场经营上去，起早贪黑，赏罚分明。却因为，”太直率，不懂得人情世故“得罪了很多偷鸡摸狗的农场员工，骗吃骗喝的伪艺术家秦妙斋以及农场前主任，左右逢源的丁务源，而惨遭利益集团陷害，被诬陷。最终，尤主任说了一句：这帮人太坏了，我不想和这帮人同流合污，狼狈为奸。最后好人被逼走，坏人得逞。但是，股东的利益呢？最终农场依然年年亏损，股东不明白为什么能结出这么好果子的农场，每年赔钱呢？上面的人不明白的是，好人都被逼走或被迫和坏人同流合污了，那么农场的体制就已经烂到根里了。
好了，讲讲今天的主题，前面写了一个临床医生应该知道的磁共振知识，前面的文章见下面链接：
临床医生应该知道的磁共振知识（一）
临床医生应该知道的磁共振知识（二） MR safety
临床医生应该知道的磁共振知识（三）
本期，我们主要介绍如何看磁共振图像？这个对于放射科医生或者技术人员来说，可能比较简单。但是对于大部分临床科室医生来说，可能有时候会犯错。
犯什么错呢，犯的第一个错误就是把磁共振图像当成CT或者X线图像一样看。
由于，临床科室对磁共振图像的普及知识没有CT图像多，有些临床科室医生会认为，磁共振图像上面亮的反映的是密度高低，其实完完全全不是这样的。
我们在看CT图像或者X线图像的时候，如果发现图像上有很亮的部分或者在图像上是白的部分，反映的是组织密度高低。因为CT图像，也就是所谓的X线计算机断层图像，反映的是组织对X线的吸收衰减，那么在图像中越亮的或者越白的就代表密度越高。
而磁共振图像不是这样，磁共振图像反映的是组织的信号强度。在图像中，如果越白或者越亮，则代表组织的信号强度越高。
如上图所示，左边为CT图像，右边为磁共振图像。CT图像中，头颅可以看到，骨头（骨组织）由于密度高，在图像上是最亮的（最白的）；右边的图，是磁共振T2WI，在T2WI中，液体和脂肪是高信号（白色，亮），而骨头（骨皮质）是低信号（黑色，暗）。同样，下图中，CT的腕关节片，骨组织密度高，所以反映在图片上式亮的（白）；而磁共振图，同样是T2WI，结合了脂肪抑制，则骨组织信号是低的，反映在图中是黑的（暗）。
我们再来看一例，温习一下。左边是CT图像，我们可以看到，图像中越亮的（越白的）代表组织密度越高的。在CT图像中，我们发现，骨组织密度高，图像中越亮。另外，这张图，我们还发现肾皮质，膀胱是亮的，不是因为肾皮质和膀胱组织（里面的液体）密度高，而是因为注射了对比剂（CT造影剂）。我们还组织，皮下的脂肪组织，在CT图像中，是黑的，代表脂肪组织密度不高（脂肪密度低于水，所以脂肪能够浮在水面上）。右边的图是磁共振图像，也是一个T2WI图，在这个图像中，脂肪和液体信号强度是高的，反映过了就是脂肪组织和液体在T2WI磁共振图像中变现为亮的。那么图中，非常清楚，皮下脂肪组织是非常亮的，另外骨头也是亮的（因为骨髓里面含有脂肪组织）。
由于CT图像是直接反映组织对X线的吸收衰减，跟组织的密度是相关的，所以，CT图像在诊断结石或者钙化的时候是非常好的。因为一般来说，结石或者钙化都是高密度，在CT图像上会表现为点状或者其他形状的亮点，所以比较容易检出。
而磁共振图像，并不是反映组织密度的。钙化由于其特殊物质组成，在磁共振的各种序列上，一般表现为低信号，也就是图像中的暗点，所以不容易显示。这也是磁共振相对CT的一个劣势，对钙化显示（检出）差。
CT图像主要反映不同组织的密度高低。可以根据这个人为设定一个CT值。CT值越高，代表组织密度越大，在CT图像中越白（越亮）；CT值越低，代表组织密度越小，在CT图像中越黑（越暗）。
讲了这么多，磁共振图像的判断和CT图像的判断明显不同。相信大部分临床医生对CT图像比较熟悉，下面进入正题，如何判断磁共振图像。
磁共振和CT不同之处还在于，磁共振是多参数成像。什么意思呢？传统的CT图像（不考虑双能量，能谱等）是一个单参数成像，主要通过反映组织密度来判断组织形态，正常异常等。所以，CT图像比较简单，平扫，增强，通过密度来判读。而磁共振是一种多参数成像方式，不同序列（临床医生可以理解为不同的成像方式）反映的是不同的参数。
所以，为什么好多临床医生感叹，磁共振有这么多图像，什么T1WI，T2WI，PDW，这就是因为磁共振其多参数特点决定的。
磁共振的不同序列反正的是不同组织对比或者叫做不同参数。磁共振图像我们一般把它叫做“加权像”，Weighted Image。加权或者权重代表什么意思呢？代表突出重点，那种成分占的权重（比例）大。
在磁共振成像中，组织所固有的参数特性（T1、T2、PD等）均对磁共振图像的信号强度有所贡献，但是一副磁共振图像，如果反映了各种组织参数在里面，那么就等于没有反映任何指标，因为都是在对图像信号强度做贡献，我们不知道那种贡献大，通过看图像明暗度，不能判断。所以，磁共振图像，应该重点反映那种组织对图像的贡献最大。一般，我们是通过调整参数，使磁共振图像主要反映组织某一个方面的特性，这样我们就能够进行判读了。另外，前面讲了，我们不可能得到一个纯粹的只反映组织一个特性的磁共振图像。所以，这也是为什么磁共振图像，很多我们会叫做加权像的原因。
常规的磁共振图像主要有以下几种：
T1加权像（T1WI）：主要是反映组织之间T1差别的图像，也就是主要反映组织之间纵向弛豫差别的图像；
T2加权像（T2WI）：主要是反映组织之间T2差别的图像，也就是主要反映组织之间横向弛豫差别的图像；
PD（质子密度）加权像（PDW）：主要是反映组织之间质子密度，也就是氢质子含量差别的图像。
在传统的磁共振SE自旋回波序列中，我们主要是调整两个参数TE（回波时间）和TR（重复时间）来改变磁共振图像所主要反映的组织特性。
搞磁共振的人都知道一个口诀：
长TR，长TE，是T2加权像；
短TR，短TE，是T1加权像；
长TR，短TE，是PD加权像。
我们不用死记硬背，直接用三个图像来记忆。
TR越长，组织的纵向弛豫恢复越彻底，那么组织之间的纵向弛豫差异（T1）的差异被削弱；TE越长，代表回波时间越长，组织在横向之间的弛豫差异会被拉大，组织的T2差异会越大。（我们可以做一个思维实验，极端情况下，想象TE为0，那么组织之间在横向上的弛豫差异根据就来不及显示，因为TE=0ms，组织之间就没有T2差异了，所以TE越长，理论上组织之间的T2差异越大）。当然，TE也不能无限长，太长以后，所有组织信号全部衰减完了，等于又没有T2差异了。
TR越长，组织的纵向弛豫恢复越彻底，那么组织之间的纵向弛豫差异（T1）的差异被削弱，所以要得到T1差异，TR不能长；TE越长，代表回波时间越长，组织在横向之间的弛豫差异会被拉大，组织的T2差异会越大。所以，要削弱T2差异，就要让TE短。所以，为什么短TR，短TE，突出的是组织的T1对比。
好了，我们现在要得到反映质子密度的权重图像，就是要尽量削弱T1和T2对图像的影响。那么也很简单，长TR，削弱组织之间的T1对比；短TE，削弱组织之间的T2对比。
介绍完磁共振图像权重以后，有些医生说，好了，我了解了磁共振不同图像反映的不同对比，但是我还是不知道，哪些组织在哪些权重中是亮还是黑，是明还是暗。
下面我们就来简单的讲一下。大家记住几种典型组织就可以了。
前面我们讲过，磁共振图像反映的是组织的信号强度。
无论在任何权重图像上：组织信号强度越高，那么图像就越亮（越白，越明）；组织信号强度越低，那么图像就越暗（越黑）。
那么不同组织在磁共振图像中，信号强度如何呢？
水（液体）是一种长T1，长T2的组织，这个是液体的特性在参数。
T1越长，在T1WI中，组织的信号强度越低，反映的是图像越黑；
T1越短，在T1WI中，组织的信号强度越高，反映的是图像越白。
脂肪组织是一种短T1，稍短T2的组织，这个是脂肪组织的特质参数。
如上图所示，是一个头颅的T1WI，非常常见。我们用前面所学的知识。液体（脑脊液）是长T1的，在T1WI中，应该是低信号，是暗的，所以图中，脑脊液是黑色的；而脂肪组织是短T1的，在T1WI中，是高信号，是白的，所以图中，头皮脂肪是亮的。
水（液体）是一种长T1，长T2的组织，这个是液体的特性在参数。
T2越长，在T2WI中，组织的信号强度越高，反映的是图像越白；
T2越短，在T2WI中，组织的信号强度越低，反映的是图像越黑。
脂肪组织是一种短T1，稍短T2的组织，这个是脂肪组织的特质参数。
如上图所示，是一个头颅的T2WI。同前面的分析一样。液体（脑脊液）是长T2的，在T2WI中，应该是高信号，是亮的，所以图中，脑脊液是白色的；而脂肪组织是稍短T2的，在T2WI中，是稍高信号，是白的，所以图中，头皮脂肪也是有点亮的。
这里要注意，脂肪比较特殊，理论上脂肪组织是稍短T2，在T2WI图像上，不应该这么亮。但是目前，磁共振T2WI所有序列均采用TSE进行扫描，因为是TSE序列，随着回波链延长，脂肪组织的信号会升高。
所以，无论是在T1WI图像，还是T2WI图像，脂肪组织都是亮的，反映在图像上都是白的。那么很多老师会说，在T2WI上，液体也是白的，脂肪也是白的，我们怎么判断呢？
这是一个非常好的问题，这就涉及到了磁共振脂肪抑制的重要性。另外，我们也可以根据解剖部位，大概判断在T2WI上的高信号，到底是脂肪组织还是液体。
总结一下：
液体（水），在T1WI上是黑的（暗的），在T2WI上是白的（亮的）；
脂肪组织，在T1WI上是亮的，在T2WI上也是亮的；
其他的还有，骨皮质，在T1WI上是黑的，在T2WI上也是黑的；
黑色素瘤，在T1WI上是亮的，在T2WI上是黑的；
钙化，在T1WI上是黑的，在T2WI上也是黑的。
当然，我们这里只是简单的介绍了液体和脂肪组织，人体还有这么多组织，这些组织在不同加权像上表现是什么样的，随着读片数量的增多，大家会慢慢掌握。
下面我们把今天所学的，做一个总结和练习。
上图，各位临床医生一眼就能看出是腹部（肝脏）扫描的磁共振图。那么这个图到底是哪种加权像呢？是T1WI，还是T2WI，还是PDW？
我们通过一些简单的规律来判断，首先注意看胃里面，液体是高信号，在图中是亮的，所以这个图是T2WI图。
上图，各位临床医生一看肯定知道是脊柱腰椎的矢状位扫描磁共振图。那么这个图到底是哪种加权像呢？是T1WI，还是T2WI，还是PDW？
我们继续利用规律判断，还是先找液体。图像中，脑脊液是黑的，所以这个图是T1WI图。
这里大家注意，我们为什么没有根据脂肪来判断，如图所示，背部脂肪组织在图中是亮的。因为，脂肪组织在T1WI或者T2WI中都是亮的，所以根据脂肪来判断，是不太准确的。
这里还要注意，我们上面这样判断也不算太严谨，因为还有一种权重是PDW，质子密度加权。质子密度加权，一般来说，跟组织氢质子含量有关。在颅脑中，PDW图像，脑脊液也是亮的，但是没有在T2WI图像时这么亮。所以，判断一个图形得综合考虑。
当然， 临床医生也不用担心，一般影像科打出图片，会标好这幅图到底是T1WI，还是T2WI，这样我们就减少了判断。当然，对于一个磁共振诊断医生来说，通过看图，大概也能知道这幅图像是什么权重。
2018年11月02日 于 杭州
Viktor Lee 李懋
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