局部呈交界性改变小于10_心脏性猝死的心电图预警

SCD的特征

SCD具有骤然发作、发病率高和抢救成功率低的特点。据统计，24小时内猝死者，心源性占50%~60%，1小时内猝死者心源性占80%~90%。美国每年SCD者可达30~45万人，我国SCD者每年约54.4万人，居各国之首。数据显示，我国SCD的抢救成功率不足1%，仅少数患者预防性植入ICD。

据统计，SCD患者有80%死于心律失常，其中83%死于快速性心律失常，如室速、室颤等；17%死于缓慢性心律失常。

从病因分析，冠心病是导致SCD的首要原因，约占65%；其次是心肌病。另外，约10%的SCD由一些原发性心电活动异常所导致。

由于心电图具有无创、简便、可重复性好、应用普遍、便于随访等优势，尤其是其中蕴藏着丰富的猝死预警心电现象，因此，心电图应成为检测、发现和随访可疑猝死者的重要手段。

冠心病相关猝死的心电特征

1. 左主干病变

“6+2现象”是指缺血发作时，有6个导联的ST段明显下降，2个导联的ST段升高。近年来的资料证实，伴有STaVR抬高＞STV1抬高者，为左主干病变。

图1 患者男，55岁。因“劳累后心前区疼痛1年，加重3 h”入院

2. 心肌梗死超急性期ST-T改变

图2 心肌梗死超急性期ST-T改变

急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大T波，表示心肌复极异常，易形成室内传导延缓或单向阻滞，易引发室速或室颤，严重者可导致SCD。

图3 男性患者，37岁，因持续胸痛5 h就诊

图4 急性ST段抬高31 min后发生室颤，心脏性猝死

3. de Winter综合征

de Winter综合征心电图特征：

➤胸前V1~V6导联J点压低1~3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖

➤QRS波通常不宽或轻度增宽

➤部分患者胸前导联R波上升不良

➤多数患者aVR导联ST段轻度上抬

图5 左：男性患者，胸痛半小时；右：20 min后复查心电图

4. Wellens综合征

T波形态改变：一种T波呈双支对称性深倒置，主要出现在V2、V3导联，少数可扩延至V1、V4~V6导联；另一种呈正负双向，主要出现在V2、V3导联。

图6 Wellens综合征患者两种形态的T波改变

Wellens综合征患者常规药物治疗有效，但疗效有限，行冠脉介入治疗或外科搭桥手术者的预后较好。但未行冠脉内介入治疗的患者，短期内容易进展为急性广泛前壁心梗。

5. 墓碑型ST段抬高

墓碑型ST段抬高常发生于急性广泛前壁透壁性心肌梗死，此类患者心源性死亡、泵衰竭和严重心律失常的发生率显著升高，此种心电图改变可作为判断急性心肌梗死预后的独立危险指标。

图7 墓碑型ST段抬高

6. 巨R波型ST段抬高

ST段呈尖峰状或下斜型抬高，前与R波降支后与T波融合成帐篷形，即三角形。常见于前壁或下壁急性心肌梗死超急性期，多呈一过性，出现在缺血损伤区的对应导联，背离区导联出现镜像样改变。患者易发生室颤、泵衰竭、猝死。

图8 患者男，50岁，因“胸痛，心前区疼痛2 h”入院

7. 缺血性J波

J点为QRS波与ST段交界处的一个突发性转折点。缺血性J波的特点是：

①J波明显增宽（≥20 ms）、增高（≥0.1 mV）；

②心电图上新发J波或J波振幅增高或时限延长；

③J波出现导联与心肌缺血部位基本一致；

④J波代表跨壁电位差导致心肌复极离散度增大，导致心电不稳定，易发室颤及猝死。

图9 缺血性J波

8. 广泛前壁心肌梗死伴RBBB

急性前壁心肌梗死患者合并RBBB的发生率为3%~29%，多见于冠脉左前降支近段为主的病变，该类患者死亡率很高，30天内病死率为31.6%。

图10 广泛前壁心肌梗死伴RBBB

9. 急性心肌梗死合并交替束支阻滞

交替出现完全性RBBB和完全性LBBB是危险性很高的不稳定型束支阻滞，容易发展为完全性房室传导阻滞，或发生心室停搏，引发猝死。

完全性RBBB伴左前分支或左后分支阻滞，或三分支阻滞，都表明心肌梗死面积广泛，发生完全性房室传导阻滞的危险性大，极易发生心脏停搏或室颤。

心电异常相关猝死的心电特征

1. 长QT综合征（LQTS）

图11 长QT综合征（A：I型，宽高的T波；B：II型，宽低T波+切迹；C：III型，ST段延长）

在LQTS患者中，约70%的患者QT间期或QTc明显延长，约30%的患者QTc为临界值（0.45~0.46 s）；基因携带者中12%的患者QTc正常（≤0.44 s）。

LQTS临床分型主要根据基因型进行。目前已确立了13个常染色体显性遗传基因型和2个常染色体隐性遗传基因型，临床最为常见的是LQT1、LQT2和LQT3。

表1 LQTS临床分型

QT间期：QTc≥500 ms，猝死风险显著增加。Schwartz等研究显示，随着QTc逐渐延长，LQTS患者的生存率显著下降。

性别：性别不同，心脏性猝死的风险不同。成年女性LQT2患者的猝死风险显著高于男性，在12岁以下男性LQT3患者的风险更高。

图12 LQTS危险分层示意图

2. R on T现象

早期发现R on T现象室性早搏可以诱发室速或室颤，Lown等将R on T现象的室性早搏列为最高级别的室性早搏，表示预后不良。

电生理机制：

①心室易颤期位于心室收缩中期末尾，相当于心电图上T波顶峰前30 ms及T波顶峰后40 ms内，历时70 ms；

②心室肌处于相对不应期；

③心室各部分心肌细胞处于不同的复极化阶段，从而有利于激动在心室内发生折返产生室速或室颤。

3. “短长短”现象

产生“短长短”现象的机制是：第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发Tdp；长RR间期延长QT间期及复极离散度。

图13 “短长短”现象

短：室早增加随后的复极离散度；

长：代偿的RR间期长，形成慢频率，随后QT长，复极离散度大；

短：落入离散区，触发TdP。

4. 短QT综合征

SQT1：ST段和T波时限均缩短，T波高尖、对称；

SQT2：ST段明显缩短，T波基本正常；

SQT3：ST段无改变，T波窄高、不对称，降支陡直；

SQT4：ST段明显缩短，V1~V3导联可见Brugada波。

图14 短QT间期综合征四个亚型的ST-T形态

5. λ波

λ波患者的临床特征：①常常发病于青年男性；②有晕厥史；③有晕厥或者猝死的家族史；④无器质性心脏病；⑤有恶性室性心律失常的发生及心电图记录；⑥猝死常突然发生在夜间或凌晨。

图15 λ波

6. T波电交替（TWA）

TWA是指在规整心律时，体表心电图上T 波形态、极性或振幅的逐搏交替变化。相邻T波振幅相差≥1 mm，伴或不伴有QT间期延长。可见于LQTS、急性心肌缺血、不稳定性心绞痛、儿茶酚胺释放过多以及电解质紊乱等。

肉眼可见的TWA发生率低，但与室性心律失常的发生关系密切。

图16 T波电交替

7. 碎裂QRS波

碎裂QRS波是指在QRS波里存在复杂的高频反折，使QRS波形成多相波形，QRS间期可以正常或增宽。

碎裂QRS波代表心肌内由于心肌瘢痕、纤维化存在传导延迟，导致心肌内传导各向异性，可作为冠心病、心衰、肥厚型心肌病、ARVC、扩张型心肌病、先天性心脏病、离子通道病（LQT、Brugada综合征）患者猝死风险预测指标。

需要注意的是，碎裂QRS波不具有疾病特异性，诊断疾病时需结合其他临床表现。

图17 碎裂QRS波

8. Epsilon波

致心律失常性右室心肌病（ARVC）是一种家族性遗传性的心肌病，以右室（偶有左室受累）纤维脂肪浸润，伴有起源于右室的致命性心律失常为特征的疾病。

90%以上的ARVC患者存在心电图异常，Epsilon波为出现在V1~V3导联终末部的低振幅、碎裂状的棘样波。记录Fontaine双极胸导联将更明显。

图18 Epsilon波