疾病编码的正确与否直接影响着医疗质量的评估和医疗资源的分配,影响着医疗统计上报数据的准确性和可比性,也影响着今后医教研的检索利用。我们体会到:面对超负荷的工作量,编码员必须学会读病案、快速浏览、掌握情况、正确编码。
1 认真阅读病案首页
病案首页集中了病案内容的多种信息,一般病案首页可以满足编码需要。
2 阅读出院小结
出院小结简明扼要地总结了患者入院时情况,所做检查及结果、治疗情况以及最后诊断。通过阅读可以了解本次入院诊治的全过程,便于正确编码。
3 阅读手术记录
手术记录较为详尽地记录了手术名称、手术方式、方法、入路及手术范围等全过程,认真阅读才能针对不同情况给手术诊断以正确编码。如:子宫切除术,其手术方式、方法、入路均有不同的编码,要根据具体情况,才能正确分类。其他手术亦有类似情况。
4 参阅住院病历
住院病历记述了发病原因、损伤过程及本次入院目的,可以帮助我们区分外伤与非外伤、先天及后天的情况,正确给予分类和准确使用E编码。
5 看病理报告单
病理报告单一般对组织的来源、切除的范围、组织类型等描述均十分详细,可以帮助我们掌握情况,正确给予手术编码和使用M码。
6 阅读拟诊讨论与鉴别诊断
如果时间允许,应尽量阅读,从中可以了解疾病的病因、症状及检查的异常情况,懂得本病与其他疾病的相似点和鉴别点,增长专业知识,熟悉疾病,积累经验,提高专业水平。
7 病案目录
每份病案的前面均有一份病案目录,简要地摘录了患者历次入院的时间、科室、诊断、手术及转归情况。可作为整册病案的重要提示来快速浏览,特别对于一种疾病多次入院的病例,应参阅病案目录给疾病以恰当编码。