非标体核保—平安E生保长期医疗险
作者∣医渠君
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产品描述
这款产品很火,我们就不蹭热度了,简单说一句,平安E生保长期医疗险是目前平安医疗险的拳头产品,也是国内老五家医疗险产品中,综合表现最好的一款。
下面讲讲它的核保条件和免责责任剖析。
02
产品核保要求
健康告知
E生保长期医疗险的健康告知分为四大板块,分别为就医行为、健康状况、保险情况、职业情况,其中耗费笔墨最多的是健康状况的问询。下面逐项剖析里面的重点和难点及歧义点。
就医行为:
大白话简述:就医行为问及过去一年存在的健康检查异常或服药行为。以及过去2年是否曾有住院史。
重点及难点剖析:
①超过一年存在的健康体检异常值不用告知,但这个也有一个限定,这个检查异常,医生并没有提出进一步的复查、治疗或手术建议。
②超过两年后的住院史都不用告知。
难点:
如果是体检发现的部分指标异常,但是在智能核保找不到具体的疾病种类该怎么办?这时候E生保并没有人工核保的机会。
健康状况:
大白话简述:问道的疾病种类非常的多,每一项目都要详细查看和排查。
重点和难点剖析:
①在其他类疾病的说明中,特别说到了职业病,这个病一般很少会问道,鉴于E生保是保证续保20年,平安也是把这类人群也放入了风控池当中。
②健康状况是整个健康告知询问最为详细的内容,根据保险法的相关约定,保险合同的健康告知是实行格式条款,有问就答,不问不答,对于概括性的询问,即使自己有异常也无需告知。如此来看,E生保的健康状况询问是整个板块最大的风控筛选工具无疑。
难点:
在健康状况说明中,还有一个选择是说有无未明性质的息肉、结节、肿块、占位、赘生物、淋巴结肿大,一般这类检查,往往是做了精确性较高的检查才会发现,比如CT,B超,MRI、胃镜肠镜等。
保险情况:
大白话简述:这个是问过去2年内有无特殊的投保经历情况。这个东西如果你选是,在智能核保无法通过,找不到对应的选项。一般是把你以前在其他保险公司延期、加费、或附加条件承保的疾病相对应的进行智能核保,然后按提示选择投保或弃保。
职业情况:
大白话简述:如果你属于E生保表格中列举的高危职业,那么就不能投保这款产品。
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免责情况说明
免责情况,说的是如果你申请报销的这个病,符合相对应的条款,那么不予报销。
在免责条款中,E生保增加了一些常人不易发觉、但是在报销当中却是占据大头开支的费用,下面做个归纳总结。
▲免责条款第7条,既往症及保险合同约定的除外疾病不予赔付。这是所有百万医疗险的通病。这款产品也不例外。
▲免责条款第20条,对不符合合同约定的药品及手术器材费用,不予赔付。
这里重点提一下细分类目下的第2和第3条,也就是大家通俗理解的外购药,E生保是不予赔付的。据笔者了解,目前的绝大多数大型三甲医院,患者购买的昂贵药如人血白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等,都是医院开具处方,院外大药房购买,这一形式虽然在治疗上没有什么出入,但是在结算和报销环节,问题就出来了,因为E生保的报销是以“相关医疗费票据为准”的,如果处方不是在医生所执业的医院购买(发票和收据抬头是医院名称),相关的治疗不是在医院进行,那么不予报销。
解决外购药的报销麻烦,最主要的办法是让外购药的身份合法化,即在相关医疗票据上署名医院抬头。无法实现时,可要求相关科室开具外购药具体说明,在后期理赔的时候据理力争。
另外在关于医疗器材方面,除了常规的心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的植入器械及安装;各种矫治和防护器械、假体、义肢、轮椅等,都不予报销。
E生保总体上是一款非常不错的产品,它存在的缺陷绝大多数产品都存在,作为目前市面上保证续保最长时间的产品,如果可以接受以上的瑕疵,那么就值得拥有。
不难想象后期还会有许多产品后来居上,但是外购药(非特药)依然是需要解决的一大核心问题,目前这个问题也是行业的问题,大环境的问题,对于家族有癌症病史的人群来说,百万医疗险+特药险是一个比较靠谱的选择。
如有更多问题或产品需要帮助核保,可关注下方微信细聊。
阅后延伸
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