通过大数据技术的应用,各地逐步实现了医保基金的全流程、全方位智能监管,主要通过以下几种方式实现:
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建立全国统一的医保信息平台:各地正在加快建设全国统一的医保信息平台,利用大数据、人工智能等技术手段,为医保基金监管提供技术支撑。该平台不仅用于日常的医保服务管理,还为医保基金的智能审核和监管提供了数据基础。
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智能监控系统的应用:各地普遍推进智能监控系统的建设,通过大数据分析、人工智能等技术,对医保基金使用情况进行实时监控。例如,北京市通过完善智能监控功能,动态优化监测指标,实现医保基金从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监管的转变。此外,江西省通过规则应用和模型监管等手段,织密医保基金的安全网。
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事前提醒、事中审核、事后监管的闭环管理:各地普遍推行事前提醒、事中审核、事后监管的全过程智能监管体系。例如,威海市通过构建事前提醒、事中审核、事后监管的全过程智能监管体系,有效提升了医保基金使用的监管效能。聊城市也通过全面应用智能监管系统,实现了事前提醒、事中审核、事后监管的紧密衔接。
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大数据分析与反欺诈试点:国家医保局推动医保反欺诈大数据应用试点,利用大数据分析发现欺诈骗保行为规律,提升打击欺诈骗保行为的精准度和有效性。例如,江苏省张家港市通过统筹区同类大数据均值设定浮动标杆查找涉嫌违规病案。此外,国家医保局还探索AI大模型在医保基金监管中的应用。
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数据赋能与智能化手段:各地通过数据赋能和智能化手段提升监管效能。例如,朝阳区医保局通过数据赋能实现对医保基金使用情况的全面、准确、及时监控。吕梁市则通过整合大数据资源,建设大数据智能医保监管平台,实现医保基金的高效监管。
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跨部门合作与非现场监管:一些地区还探索了跨部门合作和非现场监管模式。例如,河南省依托省医保信息平台推行“互联网+”监管,加强行政检查和执法全流程指挥调度。
通过上述措施,各地逐步实现了医保基金的全流程、全方位智能监管,有效提升了医保基金使用的安全性和合规性。
构建和维护一个全国统一的医保信息平台是一个复杂且多层次的任务,涉及技术、管理、政策和安全等多个方面。以下是详细的构建和维护方法以及面临的挑战和解决方案:
构建和维护方法
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统一编码标准: