软件bug致命的经典案例： Therac-25医疗事故

事件背景

Therac-25事件是在软件工程界被大量引用的案例。Therac-25是Atomic Energy of Canada Limited所生产的一种辐射治疗的机器。由于其软件设计时的瑕疵，致命地超过剂量设定导致在1985年6月到1987年1月之间，六件已知的医疗事故中，患者死亡或严重辐射灼伤。

Therac-25的软件是用汇编语言编写的，该机器还使用了自己的操作系统。它的结构如下：

 

严重事故

在1985年6月3日，有一位妇女在接受乳腺癌的治疗，她的治疗方案是接受200辐射吸收剂量的照射。但当机器供电之后，病人感到了巨大的热量，在她不知情的情况下，病人已经接受了10000到20000剂量的照射。最后病人还活着，但由于辐射的关系，她失去了左乳房和她的左手臂。

7月26日，加拿大州安大略市安大略癌症基金会的一名患者被烧伤。这个病人死于那年的11月。验尸报告认为，死因是由于宫颈癌晚期。但如果她还活着，她需要进行一个髋关节置换术用来纠正由于Therac-25造成的损害。

 

1985的12月，第三个女人是由一个安装在华盛顿医院的Therac-25被烧伤。伤口在她的臀部，靠近Therac-25的放射部位。这名病人还生活，但最终需要皮肤移植来修复由于辐射造成的烧伤。

 

1986年3月21日，一个病人在泰勒，德克萨斯接受他的第九轮Therac-25治疗。医生开了180放射剂量针对背上的小肿瘤。当机器打开时，他感到热和疼痛，这是意想不到的，因为放射治疗通常是一个无痛的过程。Therac-25本身也开始以一种不寻常的方式嗡嗡作响。当他被一秒脉冲辐射的时候，病人开始从治疗台上坐了起来。这一次，他起床，开始到门口寻求帮助。他获得了大量的过量辐射。因此而住院，最终在5个月后死亡。

 

1986年4月11日，一次事故发生在泰勒，德克萨斯。这个时候，病人正在接受治疗在他的耳朵的皮肤癌。在三月二十一日的事故中，同一个操作员正在运行这台机器。治疗开始时，患者看到了一个明亮的光，并听到煎鸡蛋的声音。他说，感觉自己的脸上着火了。患者三周后死亡，由于辐射烧伤他的大脑和脑干的右侧颞叶。

 

最后的事故很晚才出现，这一次在一月雅基马谷医院，1987年。这个病人后来因受伤而死亡。

原因分析

Therac-25的软件包含一些严重的bug。此事件发生时，所发射的是高能量的电子束，而不是预期的低能量电子束，而且设备对应的零件没有让电子束进入X射线腔中。以前的机种有硬件互锁机制以避免这种情形发生，而Therac-25取消了硬件互锁机制，为了安全起见改用软件的互锁机制。软件互锁机制在有竞争危害时会失效。其缺陷如下：有一个测试程序中一字节的计数器常常会溢位，若操作员恰好在计数器溢位时输入命令，软件互锁机制会失效。

 

高能量的电子束给予的能量是理想辐射剂量的100倍，是可能会造成β辐射的致命剂量。患者Ray Cox描述其感觉像“强烈的电击”，他因此尖叫跑出诊疗室。几天后病人开始出现辐射灼伤，病人也开始出现辐射过量的症状，其中有三个病患后来因为辐射过量而死亡。

 

软件中包含一些致命的bug，譬如：

互斥问题：设备的控制行程没有和操作员界面的行程建立互斥锁，因此若操作员设定的太快，就有可能有race condition。这部分在测试时没有测到，因为操作员需要一段时间熟悉相关操作，才能输入的够快，触发此一失效模式。

 

运算溢出：软件中有设定旗标变数，但是有变化时会让变量加1，而不是将其设定为固定的非零值，因此偶尔会出现算术溢位，让旗标变量变为0，软件就会跳过安全相关的检查。

....

事件进展

针对与Therac-25相关的事件，创建了IEC 62304标准，该标准引入了医疗设备软件的开发生命周期标准。

 

这些事情对于我们工程师的启示是：写代码一定要严谨，做防御性编程!另外，必须代码经过严格的测试。写出可以工作、可以demo的代码简单，写出稳定、高性能的产品，则是难上加难。

本文根据百度百科，维基百科及其他互联网资料整理编译而成。进一步阅读：

https://hownot2code.com/2016/10/22/killer-bug-therac-25-quick-and-dirty/

（完）

 

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