科技创新申报要求

附件:
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。

第36届长沙市青少年科技创新大赛
中学生科技创新成果竞赛项目申报书

项目名称：
申 报 者：
所在学校（全称）：
辅导老师：
辅导机构（全称）：
（ 提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）
项目所属学科：（请在确认的学科上划“√” ，只能选择一项）
□ 数学 □ 微生物学
□ 计算机科学 □ 生物医学
□ 物理与天文学 □ 化学
□ 能源科学 □ 生物化学与分子生物学
□ 工程学 □ 环境科学与工程
□ 动物学 □ 行为与社会科学
□ 植物学
项目类别：(请分别在以下两大类中选择符合的一项划“√” )
□ 初中项目 □ 个人项目
□ 高中项目 □ 集体项目

长沙市青少年科技创新大赛组织委员会制

A、申报者与辅导教师情况
说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况
第一申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别 □初中生 □高中生 年级
学校全名 学校电话
学校地址 邮 编
家庭住址 家庭电话
父亲姓名 工作单位 职务(或职称)
母亲姓名 工作单位 职务(或职称)
署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别 □初中生 □高中生 年级
学校全名 学校电话
学校地址 邮 编
家庭住址 家庭电话
父亲姓名 工作单位 职务(或职称)
母亲姓名 工作单位 职务(或职称)
署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别 □初中生 □高中生 年级
学校全名 学校电话
学校地址 邮 编
家庭住址 家庭电话
父亲姓名 工作单位 职务(或职称)
母亲姓名 工作单位 职务(或职称)
辅
导
教
师 姓 名 性别 出生年月 工作单位 职务（或职称） 专业领域 联系电话

B、项目情况

项目研究时间 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日
专利申请号
及授权日期 申请号_________ 申请人___ __ 申请日期 年 月 日
批准号__________ 批准日期 年 月 日
论文登载报刊和发表日期 论文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日
项

目

简

介 说明：项目简介须包含如下内容：1、项目摘要；2、该项目的选题是怎样确定的；3、设计（或研究）该项目的目的和基本思路：4、该项目的研究过程；5、该项目应用了哪些科学方法、科学原理；6、该项目的主要贡献（创新部分）；7、他人同类研究的情况调查；8、进一步完善该项目的设想；9、集体项目中申报者各自的工作分工。（限800字以内）

C、申报者确认事宜

申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读大赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位比赛结束之后，无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还），同时本人亦享有公开发表该项目资料的权力。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。

申报者签名： 监护人签名：

           年    月    日               年    月   日

说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。

D、资格确认

资格确认
1．上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。
2．本项目是申报者于本年度于2月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。

辅导教师（班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章

学校校长（负责人）签名： 年 月 日

E、项目申报材料

项
目
申
报
材
料 1.项目申报书 份。
2.项目研究报告 页， 项目查新报告 页。
3.附件材料（说明：附件材料可为复印件，没有的项目可以填“无” ）：
（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷样表等） 页；
（2）项目研究活动照片 页；
（3）项目研究活动日志 页；
（4）数据光盘或软盘 张，存储项目数据量 MB；
（5）其他（请注明） 页。

F、区县（市）组织机构审查以及推荐意见

区县市组织机构审查以及推荐意见

该项目申报者均为在校中学生，其项目是在两年内（2017年2月1日之后）完成的科技创新成果。
该项目于 年 月 日在 区县（市）第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。
我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实，同意上报参加第36届全市青少年科技创新大赛。

区县（市）（省市直学校）组织机构负责人签名（手写）：

区县（市）（省市直学校）组织机构盖章

                                          年     月     日

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。

第36届长沙市青少年科技创新大赛
小学生科技创新成果竞赛项目申报书

项目名称：
申 报 者：
所在学校（全称）：
辅导老师：
辅导机构（全称）：
（ 提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）

项目研究领域：（请在确认的学科上划“√” ）
□ 物质科学
□ 生命科学
□ 地球环境与宇宙科学
□ 技术
□ 行为与社会科学
项目类别：(请在确认的类别上划“√” )
□ 个人项目
□ 集体项目

长沙市青少年科技创新大赛组织委员会制
A、申报者与辅导教师情况
说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况
第一申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者
2寸免冠彩色近照
小学学制 □五年制 □六年制 年级
学校全名 学校电话
学校地址 邮 编
家庭住址 家庭电话
父亲姓名 工作单位 职务(或职称)
母亲姓名 工作单位 职务(或职称)
署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者
2寸免冠彩色近照
小学学制 □五年制 □六年制 年级
学校全名 学校电话
学校地址 邮 编
家庭住址 家庭电话
父亲姓名 工作单位 职务(或职称)
母亲姓名 工作单位 职务(或职称)
署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者
2寸免冠彩色近照
小学学制 □五年制 □六年制 年级
学校全名 学校电话
学校地址 邮 编
家庭住址 家庭电话
父亲姓名 工作单位 职务(或职称)
母亲姓名 工作单位 职务(或职称)
辅
导
教
师 姓 名 性别 出生年月 工作单位 职务（或职称） 专业领域 联系电话

B、项目情况

项目研究时间 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日
专利申请号
及授权日期 申请号_________ 申请人___ __ 申请日期 年 月 日
批准号__________ 批准日期 年 月 日
论文登载报刊和发表日期 论文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日
项

目

简

介 说明：项目简介须包含如下内容：1、项目摘要；2、该项目的选题是怎样确定的；3、设计（或研究）该项目的目的和基本思路：4、该项目的研究过程；5、该项目应用了哪些科学方法、科学原理；6、该项目的主要贡献（创新部分）；7、他人同类研究的情况调查；8、进一步完善该项目的设想；9、集体项目中申报者各自的工作分工。（限800字以内）

C、申报者确认事宜

申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读大赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位比赛结束之后，无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还），同时本人亦享有公开发表该项目资料的权力。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。

申报者签名： 监护人签名：

           年    月    日               年    月   日

说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。

D、资格确认

资格确认
1．上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制）。
2．本项目是申报者于本年度于2月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。

辅导教师（班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章

学校校长（负责人）签名： 年 月 日

E、项目申报材料
项
目
申
报
材
料
1.项目申报书 份。
2.项目研究报告 页， 项目查新报告 页。
3.附件材料（说明：附件材料可为复印件，没有的项目可以填“无” ）：
（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷样表等） 页；
（2）项目研究活动照片 页；
（3）项目研究活动日志 页；
（4）数据光盘或软盘 张，存储项目数据量 MB；
（5）其他（请注明） 页。

F、区县（市）组织机构审查以及推荐意见

区县
市组织机构审查以及推荐意见

该项目申报者均为在校小学生，其项目是在两年内（2017年2月1日之后）完成的科技创新成果。
该项目于 年 月 日在 区县（市）第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。
我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实，同意上报参加第36届全市青少年科技创新大赛。

区县（市）（省市直学校）组织机构负责人签名（手写）：

区县（市）（省市直学校）组织机构盖章

                                        年     月     日

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。

第36届长沙市青少年科技创新大赛
青少年科技实践活动申报书

活动名称：
活动申报团体（实施群体或小组）：
所在学校（全称）：
辅导老师：
辅导机构（全称）：
（ 提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）

活动所属学科：（请在确认的学科上划“√” ）
□ 物质科学 □ 技术与工程
□ 生命科学 □ 其它
□ 地球环境与宇宙科学

活动申报类别：(请在确认的类别上划“√” )
□ 小学生活动
□ 初中生活动
□ 高中生活动

长沙市青少年科技创新大赛组织委员会制
A、申报团体与辅导教师情况
活动申报团体
（实施群体或小组）
参加学生年级范围 参加人数
所在学校 联系电话
通讯地址 邮政编码
辅导机构
（按重要性排名） 1、
2、
3、
主要指导教师 姓名 性别 出生年月 工作单位（挂靠单位） 职务/职称 电话/电子信箱

B、活动情况
活动开展时间 开始时间：20 年 月 日 完成时间：20 年 月 日
活 动 简 介 （限500字以内）

C、申报团体确认事宜
申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读大赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位比赛结束之后，无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还），同时本人亦享有公开发表该项目资料的权力。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。

申报团体代表签名： 指导教师代表签名：

           年    月    日               年    月   日

说明：申报团体代表须同意并且遵守以上要求，申报团体代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛。

D、活动申报材料
项
目
申
报
材
料
1.活动申报书 份。
2.活动报告 页。
3.附件材料（说明：附件材料可为复印件，没有的项目可以填“无” ）：
（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷样表等） 页；
（2）项目研究活动照片 页；
（3）项目研究活动日志 页；
（4）数据光盘或软盘 张，存储项目数据量 MB；
（5）其他（请注明） 页。

E、区县（市）组织机构审查以及推荐意见

区县市组织机构审查以及推荐意见

该活动在 区县（市）第 届青少年科技创新大赛上被评为科技实践活动 等奖。
我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第36届长沙市青少年科技创新大赛。

区县（市）（省市直学校）组织机构负责人签名（手写）：

区县（市）（省市直学校）组织机构盖章

                                      年     月     日

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。

第36届长沙市青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书

注意：科学幻想绘画申报者年龄为5-14周岁，当年2月1日之前满14岁者不能申报。

申报者情况 姓名 性别 民族 出生年月 申报者2寸
免冠彩色近照
学历类别 □ 幼儿园 □小学生 □初中生 年 级
所在学校 联系电话
通讯地址 邮政编码
辅导教师 姓名 性别 出生年月 所在单位 职务或职称 专业 联系电话

画题： 绘画
形式
作品创意说明 （限300字以内）：

申报者确认事宜 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。

申报者签名： 监护人签名： 年 月 日
区县（市）组织机构审查及推荐意见 该作品在 区县（市）第 届青少年科技创新大赛上被评为少年儿童科学幻想绘画 等奖。
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第36届全市青少年科技创新大赛。

区县（市）（省市直中学）组织机构负责人签名：

区县（市）（省市直中学）组织机构盖章 年 月 日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。

第36届长沙市青少年科技创新大赛
项目查新报告

项目名称：

项目作者：

查新完成日期：

申报者本人的查新声明（签字）：

学校的查新证明（盖章）：

区县（市）组织机构的查新证明（盖章）：

长沙市青少年科技创新大赛组织委员会制
填写说明
一、查新报告
　　查新报告是查新者用书面形式就查新情况及其结论所做的正式陈述。
二、查新报告格式说明
本报告采用A4纸，每栏的大小，可随内容调整。
三、报告内容应当打印；签字使用钢笔或者炭素笔。
四、查新点与查新要求
查新点：是指需要查证的内容要点。
查新要求：（1）通过查新，证明在所查范围内有无相同或类似研究；（2）对查新项目分别或综合进行对比分析；（3）对查新项目的新颖性做出判断
五、文献检索范围及检索策略
应当列出对查新项目进行分析后所确定的手工检索的工具书、年限、主题词、分类号和计算机检索系统、数据库、文档、年限、检索词等。
六、检索结果
检索结果应当反映出通过对所检数据库和工具书命中的相关文献情况及对相关文献的主要论点进行对比分析的客观情况。
　　检索结果应当包括下列内容：
　　①对所检数据库和工具书命中的相关文献情况进行简单描述；
　　②依据检出文献的相关程度
　　③对所列主要相关文献进行简要描述（一般可用原文中的摘要或者利用原文中的摘要进行抽提），对于密切相关文献，可节录部分原文并提供原文的复印件作为附录
七、查新结论
查新结论应当客观、公正、准确、清晰地反映查新项目的真实情况，不得误导。查新结论应当包括下列内容：
　　①相关文献检出情况；
　　②检索结果与查新项目的要点的比较分析；
　　③对查新项目新颖性的判断结论。
八、申报者本人、所在学校及省级大赛主办单位的查新声明
　　查新报告应当包括经申报者本人、所在学校及省级创新大赛主办单位签字的查新声明。声明的内容可以参考下面的内容进行撰写。
　　（１）报告中陈述的事实是真实和准确的。
　　（２）我们按照项目查新规范进行查新、文献分析和审核，并做出上述查新结论。
九、附件
附件主要包括密切相关文献的题目、出处以及原文复制件；一般相关文献的题目、出处以及文摘。
 
查新项目名称
一.查新目的
申报全市青少年科技创新大赛
二．查新项目的创新要点
（要着重说明查新项目的主要特点特征、相关指标、应用范围、申报人自我判断的新颖性等）
三．查新点
查新点：（需要查证的内容要点、创新点）

四．文献检索范围及检索策略
文献检索范围：
范例：查新使用的数据库：
中国学术期刊网（1994-2006）
万方数据资源系统(1999-2006)
中国专利信息网（1985-2006）
维普科技期刊文摘索引（1989-2006）
PQDD-B 博硕士论文文摘库
注：条件较差的地区可使用百度、google等搜索引擎进行相关检索

检索词及检索策略：
检索词：
范例: 以下以“空巢”老人“关爱之星”网络服务平台构建项目为例
1． 空巢老人
2． 老年人
3． 老龄化
4． 急救
5． 紧急救助
6． 平安钟
7． 网络服务平台
8． 健康

检索式：
范例：
1．（空巢老人 or 老年人 or 老龄化）and ( 急救 or 紧急救助)
2．（空巢老人 or 老年人 or 老龄化）and 健康 and 网络服务平台
3．（空巢老人 or 老年人 or 老龄化）and 平安钟

五．检索结果
按上述检索词，在以上数据库和文献时限内，查到一些与本课题有关的文献，提供附件（ ）份，现对附件摘述如下：
范例：
1.[题名]人口老龄化问题分析与对策
[作者]顾劲扬，励建安
[来源]南京医科大学学报（社会科学版）
[单位]南京医科大学第一临床医学院，南京医科大学第一临床医学院 江苏南京210029
[摘要]21世纪是人口老龄化的世纪，逐渐增多的老龄化人口带给人类社会的问题日益凸显“2000年人人享有健康”赋予了每个人应有的权利，老年人也不例外。作者旨在通过对我国人口老龄化的现状、趋势及其根源的分析，研究老龄化问题对人类社会产生的深刻影响，从而探讨缓解人口老龄化矛盾的对策。

六．查新结论
经对检索出的相关文献进行分析、对比，结论如下：
范例：
文献1：主要是针对广东省、广州市老年人的健康状况与生活状况的调查研究。
文献2-4：主要研究了……

综上所述，我国在人口老龄化问题、空巢老人生活、健康状况以及医疗急救方面已有相关研究报道。但本课题的研究特点是：
1.
2.
3.

检索中未见与本课题相同的报道。

七．申报者本人、所在学校及区县（市）组织机构签字盖章的查新声明与证明

（1） 报告中陈述的事实是真实和准确的。
（2） 我们按照大赛查新规范进行查新、文献分析和审核，并做出上述查新结论。

申报者（签字）：

申报者所在学校（盖章） 区县（市）（省市直学校）组织机构（盖章）
八．附件清单

九．备注

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。

第36届长沙市青少年科技创新大赛
优秀组织奖推荐表
单位名称 联系电话
通讯地址 邮政编码
单位负责人
情 况 姓名 性别 出生年月 职务或职称 联系电话

成绩
简要
说明

区县（市）、省市直学校组织机构审查及推荐意见
我们已要求该申报单位上级主管部门对其申报资格做了审定，内容属实，同意上报该单位参加第36届长沙市青少年科技创新大赛。

负责人签名（手写） 盖章
年 月 日

市组织机
构审查意
见

负责人签名（手写） 盖章
年 月 日
说明：1、本表用于各区县（市）和省市直学校组织机构向长沙市大赛评委会推荐获优秀组织奖的区县（市）级及以下单位。2、本表与被推荐单位组织工作总结一并上报。

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。

第36届长沙市青少年科技创新大赛
科技辅导员科技教育创新成果竞赛项目申报书

项目名称：
申 报 者：
所在学校（全称、盖章）：
辅导机构（全称、盖章）：
（ 提醒：以上四项信息请申报者认真核实！）

项目所属类别：（只能填一项：请从以下三大类别中选择一项划“√” ）

     科教制作类：□       科教方案类：□ 
        □ 数学教学类     
        □ 物理教学类     
        □ 化学教学类 

□ 生物教学类
□ 其他
项目适用类别：（请在确认的类别上划“√” ）
□ 小学项目 □ 初中项目
□ 高中项目 □ 其他

长沙市青少年科技创新大赛组织委员会制

A、申报者情况

说明：仅限个人申报
姓 名 性别 民族 出生年月 申报者2寸
免冠彩色近照
学 历 职务/职称
专职工作 兼职工作
单位全称 联系电话
单位地址 邮 编
移动电话 电子信箱
是否中国青辅协会员 会员编号

B、项目情况
项目研究时间 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日
专利申请号
及授权日期 申请号_________ 申请人___ __ 申请日期 年 月 日
批准号__________ 批准日期 年 月 日
论文登载报刊和发表日期 论文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日
项

目

简

介 1、 项目摘要

2、	该项目的背景和改进的基本思路




3、	该项目应用了哪些科学方法、科学原理





4、	该项目的创新点或改进点




5、	项目的使用情况和进一步完善的设想


6、集体项目中申报者各自的工作分工

C、申报者确认事宜

申报者确认事宜
我确认已认真阅读大赛规则，并且同意遵守规则。
我确认所有申报资料属实。
我授权主办单位比赛结束之后，无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还），同时本人亦享有公开发表该项目资料的权力。
我完全服从大赛评审委员会的各项决议。

申报者签名：
年 月 日

说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能参赛。

D、项目申报材料

项
目
申
报
材
料
1.项目申报书 份。
2.项目研究报告 页， 项目查新报告 页。
3.附件材料（说明：附件材料可为复印件，没有的项目可以填“无” ）：
（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷样表等） 页；
（2）项目研究活动照片 页；
（3）项目研究活动日志 页；
（4）数据光盘或软盘 张，存储项目数据量 MB；
（5）其他（请注明） 页。

E、区县（市）组织机构审查以及推荐意见

区县市组织机构审查以及推荐意见

该项目于 年 月 日在 区县（市）第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。
我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第36届全市青少年科技创新大赛。

区县（市）（省市直学校）组织机构负责人签名（手写）：

区县（市）（省市直学校）组织机构盖章

                                         年     月     日

F、“优秀科技教师”申报

是否申报“优秀科技教师” □是（填写本部分内容） □否（不填写本部分内容）
1、申报者简历
目前辅导青少年年龄段 □ 幼儿园 □ 小学 □ 初中 □ 高中
从教简历

开展过哪些科技活动和教研活动

获得过哪些奖励

发表的论文或著作及其刊载的报刊、出版社名称

2、辅导学生及获奖情况
在开展学生科技项目的过程中你怎样给予学生指导和帮助
你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新
你指导的学生曾经参加过那些全国或省、市青少年科技竞赛？什么时间？获奖情况如何？

3、所在单位意见

我单位已对上述申报材料进行了审定，内容属实，同意其申报第36届长沙市青少年科技创新大赛“优秀科技教师”。

单位领导签字： （单位公章）

年 月 日

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。

第36届长沙市青少年科技创新大赛
青少年科技创意作品申报书

姓名 性别 年龄 1寸彩色照片
学段 小学□ 初中□ 高中□ 年级
电话
学校 需填写学校规范全称，不能用简称
辅导教师 联系电话
参赛作品信息
作品名称
学科 项目所属学科：（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项）
□数学 □物理与天文学 □化学 □生命科学 □能源科学□生物医学
□环境科学与工程□计算机科学□工程学□行为和社会科学
作品
概述
说明：2000字以内，包括创意作品介绍、运用的科学原理、创新点、理论或应用价值等。

辅助
材料 说明：如有对作品进行辅助说明的文档、图片或视频，可在书面申报时一并提交。

申报人
签字确认

本人承诺所提交申报材料都是真实、准确、有效的，如有弄虚作假等违规行为，自愿承担因此造成的一切相关责任及后果。

                       申报人：
                              年  月  日

学校
意见

（学校盖章）

年 月 日

区县（市）
组织
机构
意见

                                  区县（市）组织机构（盖章）
    年   月   日

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。
第36届长沙市青少年科技创新大赛
青少年科学影像作品（科学DV）申报书

作品名称：
申 报 者：
所在学校（全称）：
辅导老师：
辅导机构（全称）：
（ 提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）

作品类别：（请在确认的学科上划“√” ）

□ 科学微电影
□ 科学探究纪录片
□ 科普动画

长沙市青少年科技创新大赛组织委员会制
A、申报者与辅导教师情况
说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况
第一申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者
2寸免冠彩色近照
小学学制 □五年制 □六年制 年级
学校全名 学校电话
学校地址 邮 编
家庭住址 家庭电话
父亲姓名 工作单位 职务(或职称)
母亲姓名 工作单位 职务(或职称)
署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者
2寸免冠彩色近照
小学学制 □五年制 □六年制 年级
学校全名 学校电话
学校地址 邮 编
家庭住址 家庭电话
父亲姓名 工作单位 职务(或职称)
母亲姓名 工作单位 职务(或职称)
署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者
2寸免冠彩色近照
小学学制 □五年制 □六年制 年级
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父亲姓名 工作单位 职务(或职称)
母亲姓名 工作单位 职务(或职称)
辅
导
教
师 姓 名 性别 出生年月 工作单位 职务（或职称） 专业领域 联系电话

B、作品情况
作品拍摄时间 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日
作
品
科
学
性
介
绍 说明：（200字以内）作品科学性介绍：

C.作品材料
作
品
申
报
材
料 1.作品视频文件（数据光盘或U盘） 份，每份 MB。
2.工作视频文件（数据光盘或U盘） 份，每份 MB。
3.创作脚本 份， 共 页。
4.创意说明、拍摄脚本或解说词、活动经验或心得体会： 份， 共 页。
5.其他（请注明） 份， 共 页。
说明：视频文件： 必须有1个，使用数据文件形式，（避免制作成VCD或DVD光盘）作品主要文件，文件大小不超过200MB。科学探究纪录片和科学微电影的时长不得超过8分钟。科普动画作品的时长不得超过4分钟。科学探究纪录片和科学微电影作品采用MP4格式文件，科普动画作品采用SWF格式文件上传。画面比例为4:3，分辨率为720×576（像素）；或画面比例16:9，分辨率为1280×720（像素），建议视频码流在2000-2500Kbps之间。
工作视频：选交附件，格式、时长要求与科学探究纪录片要求相同。
创作脚本：必须有1个，允许文件为格式为.doc、.docx、.pdf。
创意说明、拍摄脚本或解说词、活动经验或心得体会：为选交附件，允许的文件类型为：doc，docx，xls，xlsx，pdf，txt，每个附件大小不能超过4M。
D、申报者确认事宜
申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读大赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位比赛结束之后，无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还），同时本人亦享有公开发表该项目资料的权力。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。

申报者签名： 监护人签名：

           年    月    日               年    月   日

说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。

E、资格确认
资格确认
1．上述申报者均为在校小学生。
2．本项目是申报者于本年度2月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。

辅导教师（班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章

学校校长（负责人）签名： 年 月 日

F、区县（市）组织机构审查以及推荐意见

区县市组织机构审查以及推荐意见

该项目申报者均为在校小学生，其项目是在两年内（2017年2月1日之后）完成的科技创新成果。
该项目于 年 月 日在 区县（市）第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。
我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实，同意上报参加第36届全市青少年科技创新大赛。

区县（市）（省市直学校）组织机构负责人签名（手写）：

区县（市）（省市直学校）组织机构盖章

                                        年     月     日