荨麻疹【指南共识】

慢性自发性荨麻疹达标治疗专家共识（2023）

参考文献：中华医学会皮肤性病学分会， 中国医师协会皮肤科医师分会. 慢性自发性荨麻疹达标治疗专家共识（2023）[J]． 中华皮肤科杂志，2023, e20230004 . doi：10.35541/cjd.20230004.

慢性自发性荨麻疹（CSU）是慢性荨麻疹中最常见的表型。标准剂量、加量或联合的二代抗组胺药是CSU的治疗选择，但约50%的患者对抗组胺治疗抵抗。达标治疗已被证实可提升慢性疾病的管理质量，但目前国内尚未提出CSU达标治疗的理念。

CSU的达标治疗原则和策略

CSU达标治疗的总体治疗原则为尽早开始治疗，快速完全控制症状，足疗程维持治疗，定期减停药物，直至疾病完全缓解。建议将CSU的疾病管理分为2个阶段：诱导缓解治疗和维持治疗。CSU达标治疗的短期目标设定为12周症状达到有效控制，长期目标设定为6-12个月症状得到完全控制并长期保持在无症状状态（表1）。

表1 慢性自发性荨麻疹达标治疗策略评估节点

由于CSU病程较长，建议对CSU患者进行至少12个月的疾病长期管理和监测。主要根据荨麻疹控制评分（UCT）评分评估疗效（图1）。UCT包含4个问题，可回顾性评价过去4周内CSU患者的临床症状和体征、对生活质量的影响、治疗效果和总体控制情况。如果UCT=16分，说明病情完全控制，可继续目前治疗方案并维持至少3-6个月，之后开始减量；如果UCT评分为12-＜16分，可与患者沟通确定是否进一步优化治疗方案；如果UCT＜12分，说明病情未控制，需要升级治疗方案。如果根据UCT和UAS7评估未达到完全控制，可根据CU-Q2oL的改善进行判断。

图1 慢性自发性荨麻疹治疗策略决策框架

 

CSU达标治疗的药物选择

首选标准剂量二代抗组胺药，如有不良反应可更换成另一种二代抗组胺药；如治疗1-2周后不能控制症状，可联合其他二代抗组胺药，或在告知患者可能的不良反应、获得书面知情同意后将原抗组胺药物剂量增加2-4倍。2021版国际荨麻疹指南推荐的最高可增加至4倍剂量的二代抗组胺药包括：bilastine、西替利嗪、地氯雷他定、依巴斯汀、非索非那定、左西替利嗪、卢帕他定等。

若二代抗组胺药加量或联合治疗2-4周仍不能控制症状，应加用奥马珠单抗。建议成人和12岁以上青少年CSU患者以奥马珠单抗300mg/4周作为起始剂量，如治疗12周仍不能完全控制症状，取得知情同意后可增加剂量和/或缩短注射间隔，最高剂量为600mg/2周。

若增加奥马珠单抗剂量或缩短间隔治疗12周仍不能完全控制症状，建议换用或加用环孢素3-5mg·kg-1·d-1，分2次口服。其他可选择的治疗药物还有甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、氨苯砜、糖皮质激素、Janus激酶抑制剂、雷公藤制剂等中药。

推荐的用药策略见图2。

图2 慢性自发性荨麻疹治疗流程

CSU达标治疗后药物维持和减停

CSU病程较长，因此需在足疗程持续治疗后逐渐减停药物。

抗组胺药

1、 如果标准剂量的二代抗组胺药治疗1-2周可完全控制症状，需维持治疗3-6个月，然后开始逐渐减量，可先减至每日1/2标准剂量或隔日标准剂量；

2、 若症状无复发，可3-4周后减至隔日1/2标准剂量或每日1/4标准剂量；

3、 若症状无复发，继续3-4周后减至1/4标准剂量每周2次；

4、 若症状无复发，3-4周后可停药；减药过程中一旦出现复发，则回到能够完全控制症状的上一剂量。

5、 如果服用单药加倍剂量或多药联合的二代抗组胺药达到症状完全控制，应维持治疗3-6个月，然后开始逐渐减量，先减1种二代抗组胺药的1倍剂量（标准剂量），若症状无复发，每3-4周再减1倍剂量或另一种二代抗组胺药的1倍剂量。减至只服用1种二代抗组胺药的标准剂量后，减量方法与标准剂量的二代抗组胺药相同。

奥马珠单抗

1、 如果奥马珠单抗300mg/4周可完全控制症状，维持6-12个月后可开始减停；建议病情活动度高、病程长、合并慢性诱导性荨麻疹、伴血管性水肿的CSU患者维持治疗12个月后开始减停。

2、 使用奥马珠单抗的CSU患者在开始减停时，可逐渐延长用药间隔，从每4周注射1次延长至每5、6、7周1次，如果8周1次仍无症状，可停药；或先减量至150mg/4周，若仍能达到症状完全控制，逐渐延长注射间隔至8-12周，若仍能达到症状完全控制，可停药。

3、 如奥马珠单抗300mg/4周治疗12个月无症状，也可直接停用。在减药过程中若复发，应回到上一个剂量和间隔。

4、 使用奥马珠单抗450mg/4周的患者，在维持无症状6~12个月后，先减量至300mg/4周，再按上述原则继续减量。

5、 对于使用600mg/4周剂量的患者，在维持无症状6-12个月后，先减量至450mg/4周，再按上述原则继续减量。如果停用奥马珠单抗后CSU复发，可根据病情活动度重新启用奥马珠单抗治疗。

环孢素

1、考虑到环孢素的长期安全性远不如二代抗组胺药和奥马珠单抗，完全控制症状后，可维持1-2个月后开始逐渐减量。总疗程建议不超过6个月。

2、在维持治疗或药物减停过程中出现CSU急性发作或加重时，可短期使用系统糖皮质激素。