脂肪肝的治疗要点

脂肪肝的治疗要点

0 引言 脂肪肝已经成为一种常见病，多发病，甚至成为肝纤维和肝硬化的前期病变之一，此时若采取积极治疗，肝脏病变是可以得到逆转，从而改善患者的预后和生活质量. 因此已引起医务人员及公众的重视. 根据不同致病原因，采取相应的病因治疗，并从人的行为、运动、饮食、药物等进行全方位的综合治疗，正是现代医学对脂肪肝治疗的最新理念. 脂肪肝的治疗原则可概括为：(1) 去除病因和诱发因素. (2) 调整饮食结构，平衡营养. (3) 坚持合理的锻炼，控制理想体重. (4) 维持机体正常水平的血糖、血脂. (5) 树立健康生活的理念，纠正不良行为. (6) 根据病情予以保肝、去脂、抗纤维化等治疗，积极控制肝脏炎症，去除肝内脂肪，防止肝细胞坏死和纤维化.

1 病因治疗 脂肪肝可以是一个独立性疾病，也可以是全身性疾病在肝脏的一种病理表现，为此针对病因，结合患者的具体情况进行治疗尤其重要. 治疗脂肪肝首先去除引起脂肪肝的各种病因，如嗜酒者戒酒，对于单纯性脂肪肝肝内脂肪沉积一般在戒酒数周或数月内完全消退，同时注意补充优质蛋白和热量. 肥胖者和糖尿病性脂肪肝有效控制体重和血糖，但切忌在短时间内体重迅速下降. 其他如药物或毒物中毒，及时停用有关药物，去除有毒物质后2-3mo内可完全恢复正常. 尽量避免胃肠外营养，因输入过多的糖和脂肪乳，可导致肝内甘油三酯合成增加. 妊娠呕吐引起的脂肪肝补充营养后肝内脂肪多消失，妊娠期急性脂肪肝要及时中止妊娠，控制并发症，肝内脂肪沉积可完全消退不留后遗症. 营养不良性脂肪肝主要发生于发展中国家或经济落后地区，主要是由于蛋白质摄入不足或不均衡所致. 我国目前相对少见，补充蛋白质注意营养均衡即可纠正. 同时还须注意可能忽视的原因，如甲状腺机能低下或亢进、Wilson病、重症贫血、心肺功能不全的慢性缺氧、高血压、高胆固醇血症、冠心病、脑动脉粥样硬化等，因为病因不同，治疗方案不同，急性与慢性脂肪肝，酒精与非酒精性脂肪肝，营养不良与营养过剩性脂肪肝治疗原则迥然不同. 轻或中度单纯性脂肪肝甚至重度脂肪肝，去除病因和控制原发病，肝组织可完全恢复正常. 近年来，慢性肝炎中常见并存脂肪肝的情况，虽未发现脂肪肝与HBV有特定联系，但是丙型肝炎尤其是慢性丙型肝炎，脂肪变性较慢性乙型肝炎更常见，二者有较为密切关系，目前确切原因尚不清楚. 另外慢性肝炎长期高热量摄入，过分强调休息，也可因体重增加诱发脂肪肝，应尽可能避免. 由此可见去除病因，控制原发病是治疗脂肪肝的基本方法.

2 饮食治疗 调整饮食是治疗大多数慢性脂肪肝的基本方法和作为预防控制脂肪肝发展的重要措施. 饮食疗法的原则：根据患者理想的目标体重，给予适宜的热能摄取，合理分配三大营养要素，适当补充维生素、矿物质及膳食纤维，戒酒和改变不良饮食习惯，同时兼顾运动疗法和行为修正疗法. 饮食治疗的目标：(1) 尽可能维持正常的体重，血脂和血糖；(2) 消除或减轻肝脏脂肪沉积；(3) 防止低血糖，酮症酸中毒，肝性脑病等急性并发症；(4) 防止或改善肝脏、心血管、肾脏等慢性并发症；(5) 尽可能保证重要营养物的需要量，维持机体正常发育和社会活动.    总之，根据患者的不同病因和病情制定具体的饮食方案，并在病情发生变化时及进调整. 实践证明，合理的饮食治疗对脂肪肝的防治起着重要的作用，其效果往往优于药物治疗，但要获得最佳的效果还要与病因、运动、行为纠正疗法相结合.

3 运动治疗 运动疗法是针对疾病的特点，选择不同体育锻炼手段或通过增加体育运动量来进行防病治病的方法，是综合治疗的重要组成部分，其重要性仅次于饮食治疗，最适合体重超重和伴存胰岛素抵抗的脂肪肝患者. 体育锻炼不但使能量消耗增加，还可以减少因单纯低热量饮食造成蛋白丢失，迫使更多脂肪分解，并增强体质，降低血压、血脂、体重、控制血糖. 但并非所有的脂肪肝患者都适宜参加体育运动，如恶性营养不良、全身消耗性疾病、胃肠外营养药物、酒精、毒物所致脂肪肝并肝功能不正常，肝硬化，妊娠脂肪肝多应限制运动，对并存严重并发症，如糖尿病性肾病，严重心脑血管病、肝肾功能降低等要禁忌运动疗法. 这就要求医生在实施运动疗法前，排除运动疗法可能带来的潜在影响及患者可能并存的疾病，然后根据运动5项基本要素拟定运动处方，即运动种类、运动强度、运动持续时间、运动实施的时间及实施的频率. 还要注意结合患者爱好，原有运动基础、肥胖度、体重、年龄等选择不同的有氧运动，将安全、有效、兴趣统一起来进行科学锻炼，达到消耗热量、降脂，减肥、改善胰岛素抵抗，增加体质和抵抗力的效果.

4 心理及行为修正治疗 当今医学模式已经从原来的单纯生物医学模式转变为“生物-心理-社会医学”这一模式，健康的概念也不再是没有病，而是力求达到身体、精神和社会的完满状态. 随着这一医学模式的改变，使人们认识到疾病的发生除了机体因素外，不良生活饮食、习惯及嗜好与脂肪肝的发生和发展有密切关系，因此行为治疗也成了脂肪肝综合治疗的措施之一. 行为修正治疗又称行为治疗，是通过改变患者不良生活习惯，达到防治疾病的目的. 行为治疗更适合肥胖性和酒精性脂肪肝，要求医生除了具备内分泌学、肝脏病学等方面的知识外，也应具有丰富的心理学知识，让患者认识到肥胖或脂肪肝与自己的不良行为有关，增强患者减肥的信心，以提高患者坚持治疗的依从性. 行为治疗的基本概念：(1) 活动的分析与评价；(2) 消除助长过度饮食的先行因素；(3) 过度饮食的活动形式及其纠正；(4) 对纠正掌握饮食的活动及促进因素的强化. 目的是明确存在的问题并给予行动上的纠正，从而完成对目标实施的检验，纠正形成习惯化的饮食活动，并给予鼓励使之持之以恒的坚持. 对酒精性肝病要注意戒断酒精产生的依赖症，他的有效治疗是能否彻底戒酒的关键，要让患者及家属对酒精性肝病的预后取决于能否坚持长期戒酒这一点有足够的认识和重视. 酒精依赖症是机体和酒精相互作用所产生的精神身体的状态，患者不饮酒就会出现生理功能障碍. 因此，必要时住院治疗以防治戒酒综合征，恢复和维持患者心理和生理的平衡.

5 药物治疗 对脂肪肝患者尤其是并发肝功能损害的脂肪性肝炎，可选择适当的保肝、降酶、去脂药物，促进肝内脂肪和炎症消失，防治肝细胞死亡和纤维化. 即使没有症状，肝功正常，也需要治疗，但不一定服用药物，饮食、运动和消除不良嗜好也可奏效. 由于脂肪肝和病因和发病机制较为复杂，因此，迄今尚未找到治疗脂肪肝的特效药. 药物在脂肪肝的治疗中只是起辅助作用，脂肪肝患者不应对药物治疗产生幻想，把希望寄托在药物上而不重视其他疗法. 大多数降脂药物对肝内脂肪消除作用有限，许多降脂药可以导致肝细胞损伤，因此降脂药在脂肪肝治疗中的作用和地位尚有争论. 脂肪肝治疗仍以综合疗法为主. 此病复发率极高，需要长期综合治疗，疗程6mo-1a，或概括临床情况按需进行以巩固疗效. 目前认为脂肪肝时常伴有细胞生物膜内脂质含量及组成的变化，磷脂尤其是多不饱和卵磷脂对已破坏的肝细胞膜结构可以进行修复，保持细胞膜的稳定促进肝细胞再生，故称之为生物膜保护剂，也可促进肝细胞内胆固醇和甘油三酯转换成为可转移的形式并进行氧化代谢，减轻肝细胞变性、坏死，改善血液和肝脏的脂质代谢，常用的药物如易善复等. 现在新的观点主张治疗脂肪肝的同时进行抗纤维化治疗，根据一项研究表明脂肪肝可以演变为脂肪性肝炎和肝纤维化，而且这一过程可以逆转的. 有良好前景的进入临床应用的抗纤维化药有中西药物，基因转移或反义核酸等技术. 中医中药占有的一席地位，不仅对症还可控制病因，去脂、降糖、解酒，促进肝内脂肪消退，减少肝细胞坏死、炎症和纤维化. 总之，用于防治脂肪肝药物很多，大多数需要进一步验证其疗效和安全性. 最近研究认为炎症因子、肠源性内毒素血症和脂质过氧化与脂肪性肝炎进展有关，预料有可能应用阻止肿瘤坏死因子等细胞因子的释放或拮抗其活性，保护肝细胞，提高机体抗氧化能力，或者应用抗内毒素制剂进行治疗. 有些可溶性细胞因子受体和中和的抗细胞因子抗体，已被用于实验性酒精性肝损伤及临床酒精性肝病患者的治疗. 但还需要进行严格的临床验证确定其是否真正安全有效. 肝移植是治疗终末期肝病的方法，脂肪肝发展至终末期肝病，肝移植也不失为一种挽救患者生命的方法.