波兰PCI中心分布公平性分析

医疗保健

Article波兰经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中心获得 公平性评估

尤斯蒂娜·罗伊 1,*和马切伊·扬科维亚克 2
1运筹学系，波兹南经济与商业大学，波兰波兹南独立大道10号，邮编61‐8752医学法、组织与卫生保健管理系， 波兹南医科大学，普热比谢夫斯基街39号，波兰波兹南，邮编60‐356；mjankowiak@ump.edu.pl*通讯作者： justyna.roj@ue.poznan.pl；电话：+48‐61‐856‐9000
收稿日期：2020年2月12日；接受日期：2020年3月24日；出版日期：2020年3月26日

摘要：

本研究旨在分析波兰经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中心分布的差异，以及可能存在的不公 平现象对急性心肌梗死（AMI）侵入性治疗可及性的影响。为考察波兰PCI中心在人口规模和地理面 积上的分布情况，采用基于洛伦兹曲线计算的基尼系数进行分析。此外，使用回归函数评估PCI中心 分布对侵入性手术（冠状动脉造影和直接经皮冠状动脉介入治疗）可及性的影响。数据来源于2018 年公共统计系统和波兰国家健康基金数据库。通过省（行政区）层面的汇总数据来衡量相关性和公 平性水平。基尼系数分析结果显示，以人口规模衡量时，介入心脏病学单元的分布比以地理面积衡 量更为公平。此外，回归分析显示，每10万人口的PCI中心数量与每10万人口中各类急性心肌梗死侵 入性治疗数量之间存在中等程度的正相关；而当以每1000平方公里PCI中心数量表示时，未发现类似 相关性，这可能表明在每10万人口PCI中心密度较低的地区，PCI中心数量存在不足。本研究对决策 者的主要启示是，有必要调整每10万居民的PCI中心分布，以改善侵入性手术的可及性。

关键词： 公平性；基尼系数；医疗保健；介入心脏病学；波兰；回归

1. 引言

循环系统疾病是导致死亡的常见原因。急性心肌梗死（AMI）是其中一种疾病，若不及时治疗可 能致命。早期侵入性手术（如冠状动脉造影或尤其是直接经皮冠状动脉介入治疗——直接PCI）可改 善急性心肌梗死治疗的效果。其他研究已讨论了根据社会经济因素在获得PCI以及AMI后生存率方面 的不公平现象[1,2]。在心肌梗死后实施直接PCI手术有严格规定的最长时间。对于ST段抬高型心肌梗 死（STEMI），从首次医疗接触（患者与医疗卫生系统代表之间的接触）到侵入性治疗的时间不应超 过120分钟[3]。对于所谓的极高危非持续性ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），也建议采用相同的紧 急侵入性治疗时间[4,5]。侵入性治疗开始的过度延迟会降低直接PCI的优势[6,7]。因此，有必要建立 一套PCI中心体系以满足这一治疗时间要求。

建议。PCI中心的规律地理分布可缩短侵入性治疗所需时间。欧洲心脏病学会建议将急性心肌梗死治 疗组织成网络形式[3]。PCI中心网络应由一个高效且快速的患者转运系统提供支持[8–10]。在PCI中 心网络发展良好的地区，通过缩短实施侵入性手术的时间，可以改善心肌梗死治疗的效果[11]。急性 心肌梗死侵入性治疗系统的有效运行依赖于便捷地获得PCI中心服务，包括其合理的地理分布。因此， 本文重点探讨在PCI中心（即实施PCI手术的医院）地理分布背景下，获得急性心肌梗死侵入性治疗 （包括直接PCI）的公平性问题。本研究旨在分析波兰PCI中心分布中的差异及其对获得急性心肌梗 死侵入性治疗可能产生的不公平影响。

选择波兰作为研究对象基于多个原因。尽管多年来心血管疾病一直是波兰人群死亡的主要原因之 一[12],，但从2016年6月1日起，介入性心脏病服务的报销费率已调整为更符合实际的水平。在此之 前，波兰在急性心肌梗死的侵入性治疗方面已取得令人满意的治疗效果。由于公平获取在所有卫生系 统中均具有重要价值，且对于急性心血管事件而言尤为关键，因此验证此类政策变化可能带来的影响 具有高度优先性。因此，据作者所知，这是首次对波兰PCI中心（介入心脏病学基础设施）分布公平 性进行如此大范围的研究。

波兰实行全民强制性医疗保险制度[13]。1999年，该系统实现完全去中心化[14]，设立了16个地 区医疗保险机构（HIO），每个地区一个，以及一个具有购买者/支付者职能的全国性行业医疗保险机 构[15]。自2003年4月起，这些医疗保险机构被国家卫生基金（NHF）取代，NHF成为唯一的中央保 险机构，下设国家卫生基金总部和16个地区分支机构，每个省各设一个，以消除地区间医疗卫生可及 性差异[16,17]。国家卫生基金（NHF）不仅负责卫生服务筹资，还负责制定合同签订的总体规则以及 所有合同签订流程[18]。

健康与公平是波兰医疗保健体系中的重要价值观。这不仅源于世界卫生组织的宪章和战略[19]， 也源于波兰宪法第68条[20]。在《国家卫生计划》[NHP]中制定的国家卫生政策的战略目标之一是消 除健康方面的地理和社会不平等。2016年至2020年的主要目标是延长波兰人的预期寿命，改善健康相 关生活质量，并减少健康方面的社会不公平[21]。此外，还有一项针对循环系统疾病的专项计划，旨 在降低波兰心脑血管疾病死亡率[22]。

尽管呈下降趋势，但2014年心血管疾病仍导致波兰45.1%的死亡病例，远高于欧盟28国的平均水 平（38.1%）[23]。另一方面，国家健康基金（NHF）用于资助心脏病学服务的公共资金显著增加， 从2004年的约10亿兹罗提增至2014年的超过30亿兹罗提。此外，急性冠脉综合征治疗中提供的介入服 务价值从2亿兹罗提增长至12亿兹罗提，同时其在心脏病学服务总价值中的占比也从19%上升至39%。

另外，PCI中心数量开始增加，尤其是非公立机构。按每百万人计算，2014年波兰拥有超过四家PCI 中心，而根据欧洲指南，每百万居民配备两个实验室即可满足24小时服务需求[24]。然而，最高审计 局对NHF分支机构的检查报告指出，这些机构未对介入性心脏病中心所提供服务的质量和合规性进行 监管，尽管此类措施可最大限度降低NHF公共资金的无效支出风险。还可以注意到，非公立PCI中心 的业务主要集中在介入性心脏病而非非侵入性服务[24]。因此，自2016年6月1日起，对介入性心脏病 服务的报销费率进行了调整，以使其更符合实际成本。这也伴随着

根据心脏病专家的建议对心脏病学服务类别进行了调整。在此之前，波兰急性心肌梗死侵入性治疗的 治疗效果令人满意。根据经济合作与发展组织的数据，2015年波兰急性心肌梗死患者住院后的30天死 亡率低于欧盟平均水平[25]因此，研究这些变化对波兰公平性可能产生的影响非常重要。

2. 材料与方法

本研究中使用的介入心脏病学单位（PCI中心）数据来自波兰心血管介入协会的数据库[26]，年 份为2018年。由于波兰划分为16个省（voivodeships），因此本研究采用省级住院医疗服务提供者 的数据，每个省被视为一个分析单位。研究数据包括PCI中心数量，以每1000平方公里和每10万人为 单位表示。人口和地理面积数据来自波兰统计年鉴 2018[27]。随后，各类心脏病介入手术数量的相关 数据来自波兰国家健康基金数据库[28]，同样为2018年的数据。表1列出了按16个省划分的研究数据。

共有149家认证的PCI中心，提供24小时急性心肌梗死紧急治疗服务。通常情况下，PCI中心在工作时 间内可进行择期冠状动脉介入治疗，除非遇到紧急手术情况。值班期间，同一PCI中心仅处理紧急手 术。

表1. 作为分析单位的波兰省（行政区）特征。

地区 （省）	面积为平方千米 a	人口 a	数量PCI中心 b	因住院冠状动脉造影 c	因住院PCI手术 c
下西里西亚	19,947	2,901,225	12	978	4828
库亚维‐波美拉尼亚	17,972	2,077,775	10	786	3557
卢布林省	25,122	2,117,619	7	512	3115
卢布斯卡省	13,988	1,014,548	4	810	2216
Łód´z	18,219	2,466,322	13	773	4556
小波兰省	15,183	3,400,577	11	830	4402
马佐夫舍省	35,558	5,403,412	20	1794	7373
奥波莱	9412	986,506	4	294	1430
喀尔巴阡山省	17,846	2,129,015	7	493	2860
波德拉谢省	20,187	1,181,533	5	316	1394
波美拉尼亚	18,310	2,333,523	10	745	3465
西里西亚	12,333	4,533,565	16	1331	7498
圣´十字省	11,711	1,241,546	8	570	2136
瓦尔米亚‐马祖里	24,173	1,428,983	4	465	1965
大波兰省	29,826	3,493,969	14	1130	5060
西波美拉尼亚省	22,892	1,701,030	4	311	2314
总计‐波兰	312,679	38,411,148	149	12,138	58,169

来源： a波兰统计局 (Główny Urz˛ad Statystyczny) 2018年。 https://stat.gov.pl; b心血管介入协会数据库 2018年。 http://www.aisn.pl; c波兰国家健康基金数据库 2018年。 https://statystyki.nfz.gov.pl。

根据波兰NHF（表1）公布的各16个波兰省的信息，2018年波兰因急性心肌梗死—AMI（ ICD‐10类别：I21、I22、I23）的侵入性治疗（冠状动脉造影和PCI手术）共发生70,307次住院。其中包括12,138次冠状动脉造影住院和58,169次PCI手术住院。

2018年，波兰共有149家PCI中心为急性心肌梗死患者提供紧急侵入性手术服务（见表1）。表2显示，2018年每1000平方公里的PCI中心数量的平均值及其标准差分别为0.51和0.28。这两个数值表明样本离散度较大。相反，每10万人的PCI中心数量的离散度较小，其平均值为0.40，标准差为0.10。

表2. 波兰经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中心的汇总统计（2018年）。

PCI中心	Mean	中位数	Max.	Min.	标准差*	方差
每1000平方公里	0.51	0.51	1.30	0.17	0.28	0.08
每10万人	0.40	0.40	0.64	0.23	0.10	0.01

来源：作者根据波兰科学仪器网络（AISN）数据计算得出：http://www.aisn.pl/pracownie/baza_pracowni * 标准差。

因冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCIs）合计导致的每10万人口住院人数平均值为 186.87，标准差为37.28；其中仅因冠状动脉造影导致的平均值为33.41，标准差为13.94；仅因经皮 冠状动脉介入治疗（PCIs）导致的平均值为153.46，标准差为25.07。上述急性心肌梗死侵入性治疗 三项类别的变异系数（定义为标准差除以平均值）分别为19.9%、41.7%和16.3%。这表明冠状动脉 造影的数量离散程度明显强于经皮冠状动脉介入治疗（PCIs）。急性心肌梗死侵入性治疗的汇总统计 数据见表3。

表3. 波兰急性心肌梗死（AMI）侵入性治疗的汇总统计（2018年）。

统计学	每10万人口住院人数原因：冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗	仅冠状动脉造影	仅经皮冠状动脉介入治疗
平均值	186.87	33.41	153.46
中位数	175.96	31.63	146.03
最大值	298.26	79.84	218.42
最小值	144.73	18.28	117.98
标准差	37.28	13.94	25.07
变异系数	19.9%	41.7%	16.3%

来源：根据波兰国家健康基金数据的作者计算：https://statystyki.nfz.gov.pl。

为了分析波兰PCI中心在地理面积和人口规模上的分布情况，采用了基于洛伦兹曲线计算的基尼 系数。基尼比率被公认为最常用的分布衡量指标之一，也是测量不公平性的优秀工具之一[29]。该指 标由意大利统计学家科拉多·基尼（1955年）[30]提出，作为社会收入不平等的综合衡量指标[31]。

在本研究中，基尼系数基于洛伦兹曲线以图形化方式计算[32,33]。由于基尼系数也常被定义为一种比 率，其分子为洛伦兹曲线与均匀分布线之间的面积，分母为均匀分布线下方的面积。实际的不平等程 度则通过洛伦兹曲线与完全平等线之间的面积来表示。偏离完全平等线的程度越小，说明分布越均匀。

该比率的取值范围为0到1之间，其中0表示完全公平的资源分布（即每个地区每10万人拥有相同数量 的医疗机构），而1表示完全不公平的资源分布（即所有资源集中在一个地区，其他地区均无资源）。

通常，基尼系数低于0.3表示公平状态较理想，0.3至0.4为正常状况，0.4至0.6表明存在不公平警戒， 超过0.6则代表处于高度不公平状态。

使用了两个指标来衡量不公平性，反映PCI中心的分布在人口和地理位置上的差异——第一个指 标针对人口，第二个指标针对地理位置——并使用了以下公式：

$$ G(y)=\sum_{i=1}^{n} \frac{(2i-n-1)y_i}{n^2 \bar{y}} $$ (1)

其中：
- $ y_i $ = 第i个观测值
- $ n $ = 观察数

此外，采用了回归函数，通过计算简单线性回归函数的参数，以评估PCI中心分布对侵入性手术 （冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗）可及性的影响[34]，该关系由以下通用方程给出[35]：

$$ Y= A_0 + A_1X $$ (2)

其中，$ Y $ 是因变量，$ X $ 是自变量，$ A_0 $ 和 $ A_1 $ 是线性回归方程的参数。自变量（X）包括每1000平方公 里的PCI中心数量和每10万人口的PCI中心数量。因变量（Y）为每10万人口中急性心肌梗死患者接受 的所有侵入性手术（冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗）数量、每10万人口中急性心肌梗死患者 接受的PCI数量以及每10万人口中急性心肌梗死患者接受的冠状动脉造影数量。

针对每个回归函数也计算了皮尔逊相关系数，以评估因变量与自变量之间相关性的强度。以下是 用于计算皮尔逊相关系数的公式[35]：

$$ r_{X,Y}= \frac{COV(X,Y)}{\sqrt{D(X)} \cdot \sqrt{D(Y)}} $$ (3)

其中 $ r_{X,Y} $ 为 Pearson 相关系数，$ COV(X,Y) $ 为协方差，$ D(X) $ 为变量 $ X $ 的标准差，$ D(Y) $ 为变量 $ Y $ 的 标准差。当 $ r_{X,Y} $ 大于 0.5 时，认为相关性为强；当 $ r_{X,Y} $ 在 0.3 到 0.5 之间时，认为相关性为中等；当 $ r_{X,Y} $ 小于 0.3 时，认为相关性为弱。线性回归函数的参数和 Pearson 相关系数值使用 STATISTICA 软件（TIBCO软件公司，Statistica 13版本。http://statistica.io。许可证号： JPZ711B316627AR‐V）计算。

3. 结果

The Ginicoefficient分析未显示波兰PCI中心的分布在地理面积（每1000平方公里）上存在显著 不平等；然而，若按人口规模（每10万人口）衡量，则分布更为公平——见表24。

表4. 2018年的基尼系数。

PCI中心	基尼系数
每1000平方公里	28.02%
每10万人口	12.87%

来源：作者计算。

基尼系数的一个弱点在于，洛伦兹曲线可能具有不同的形状，但仍会得出相似的基尼系数。因此， 提及洛伦兹曲线的形状是值得的。对于人口统计学和地理维度，洛伦兹曲线均位于公平曲线之下。在 人口统计学维度上，洛伦兹曲线与公平曲线保持大致相等的距离，而在地理维度上，洛伦兹曲线在其 长度的1/4处与平等曲线重合，然后与之保持大致相等的距离。

描述AMI中PCI中心数量与侵入性手术（冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗）数量之间关系 的回归函数如图1所示（与每10万人口的PCI中心数量相关）和图2所示（与每1000平方公里的PCI中 心数量相关）2。在这些情况下，Pearson相关系数值（见表系数5）显示侵入性手术数量与

表5. PCI 中心数量与急性心肌梗死治疗中侵入性手术数量之间关系的皮尔逊相关系数（rX,Y）值。

PCI 中心数量：	因以下原因导致的每10万人口住院人数：冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗	仅冠状动脉造影	仅经皮冠状动脉介入治疗
每10万人	rX,Y = 0.45	rX,Y = 0.37	rX,Y = 0.46
每1000公里2	rX,Y = 0.15	rX,Y = −0.05	rX,Y = 0.24

来源：作者使用STATISTICA 软件的计算。

在进一步分析中，将包含冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗的侵入性手术类别进行了分解。
PCI中心数量与仅冠状动脉造影手术数量之间的回归函数如图3和4所示（分别表示每10万人口和每 1000平方公里PCI中心数量的回归）2。皮尔逊相关系数值（见表5）显示，每10万人口冠状动脉造影 数量与PCI中心数量之间的正相关程度仍为中等，但弱于总体侵入性手术的情况。然而，在每1000平 方公里2冠状动脉造影数量与PCI中心数量之间也无明显相关性。

4. 讨论

本研究旨在探讨波兰急性心肌梗死侵入性治疗可及性方面的不平等问题。先前的研究[1,2,36,37]指出，由于社会经济因素（如年龄、经济状况、教育水平等）导致其他国家在冠心病和急性心肌梗死治疗方面存在不平等现象。此外，还有一些研究探讨了医院PCI数量与患者预后之间的关系[38,39]。

医疗管理中的差异可能源于医疗保健系统基础设施的差异[40,41]。医疗保健基础设施包括建筑、医疗设备和医务人员等。对于急性心肌梗死的侵入性治疗，相关基础设施设施位于PCI中心。介入心脏病学单元的均衡分布有助于减少急性心肌梗死治疗中的不平等现象。本研究探讨了经皮冠状动脉介入治疗中心的分布在波兰人群中对获得急性心肌梗死侵入性治疗的影响。

根据基尼系数，PCI中心在人口规模和地理面积上的分布都较为公平，这意味着2016年7月实施的介入心脏病学服务价格和结构的调整，并未导致按每10万人口或每1000平方公里计算的PCI中心分布出现不公平现象。然而，地理分布上的公平性较低可能是由于人口稀疏所致。可能大多数波兰的PCI中心分布在发达地区，尤其是发展中地区的大城市内。但这一问题需要进一步分析，应扩大分析范围，例如纳入急性心肌梗死发病率的分析。然而，此类数据的获取受限，因为这些数据并未按地区层级进行收集。

在基于模型的情况（医疗保健基础设施方面无限制）下，现有PCI中心的数量不应影响急性心肌梗死的侵入性治疗的可及性，冠状动脉造影或PCI的纳入应仅基于医疗指南。假设各研究单位和波兰省的急性心肌梗死发病率相等（这一假设可能是理论性的，但有助于简化模型），那么相对于医疗需求而言，PCI中心数量的不足可能表现为侵入性手术数量与经皮冠状动脉介入治疗中心的分布之间存在相关性。另一方面，若不存在这种相关性，则可将其解释为侵入性治疗可及性充足的指标。

事实上，对每1000平方公里PCI中心数量与急性心肌梗死（AMI）中实施的所有类别的侵入性手术（冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗）数量之间的回归分析显示无显著相关性。皮尔逊相关系数的范围在−0.05至0.24之间，表明急性心肌梗死的侵入性治疗与每1000平方公里PCI中心集中程度之间不存在实质性依赖关系。根据这些发现，PCI中心的地理分布（以每个研究单元——省——每1000平方公里的PCI中心数量衡量）不能被视为急性心肌梗死侵入性治疗的障碍。从地理角度来看，在波兰各地区（省）之间，无法证实存在获取急性心肌梗死侵入性管理方面的显著不平等。这些发现与基尼系数分析的结果一致，其中基尼系数的值约为28%，未显示出每1000平方公里介入心脏病学单元分布方面存在显著的不公平现象。

否则，对每10万波兰人口的PCI中心数量与急性心肌梗死（AMI）中实施的所有侵入性手术类别（冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗）数量之间的回归分析显示存在中等程度的相关性。冠状动脉造影的皮尔逊相关系数为0.37，经皮冠状动脉介入治疗为0.46，所有侵入性手术合计为0.45。假设各波兰省的急性心肌梗死发病率相似，则表明急性心肌梗死的侵入性治疗依赖于每10万人口中PCI中心的集中程度。这种依赖关系可能表明，在每10万人口中PCI中心密度较低的地区，PCI中心存在短缺，提示这些地区的侵入性治疗可及性受到医疗基础设施的限制。在这些地区增加PCI中心的数量可能会改善急性心肌梗死的管理。该回归分析结果并未证实基尼系数分析的结果，后者约为13%，并不表明每10万人口中介入心脏病学单元分布存在显著不平等。基尼系数分析与回归分析结果之间差异的可能解释是，在低于地区级别的层面上，每10万居民中PCI中心的分布存在较大差异。另一个可能影响侵入性手术数量的因素是所研究地区之间急性心肌梗死发病率的不平衡。

虽然每10万人口的PCI中心数量与实施的心脏科侵入性服务数量呈正相关，但对决策者的主要启示是，有必要按每10万人口调整PCI中心的分布，以确保更好地获得侵入性手术。在（地区级别或更低级别）人均介入心脏病学单元数量相对较少的地区，需要采取这一行动。此外，决策者应建立一个更详细的数据库。

未纳入急性心肌梗死发病率参数可能被视为该模型的重要局限性，但从另一方面来看，该模型仅基于国家健康基金（NHF）提供的现有数据。特别是，将受检单元的实际急性心肌梗死发病率详细信息纳入回归模型，对其更高的有效性和预测能力至关重要。尤其是在波兰各省之间，急性心肌梗死发病率存在一些差异。

使用更详细的发病率和急性心肌梗死侵入性治疗数据（目前尚无低于地区级别行政区划的数据）进行进一步研究，有助于准确定义介入心脏病学基础设施的需求。这一点非常重要，因为目前仅有针对波兰冠心病/急性心肌梗死死亡率的研究[42–44]。未来研究的方向还可以包括对社会经济因素（如年龄、经济状况、教育水平、城乡居住情况等）的调查，这些因素在其他国家的文献中已有提及–[36–39]，也在欧盟报告中有说明[45]，并且这些因素可能影响冠心病和急性心肌梗死治疗的公平性。波兰各省在这些参数上尤其存在差异，但对此开展研究需要关于冠心病以及急性心肌梗死发病率等更详细的数据库。[46,47]

5. 结论

根据基尼系数，介入心脏病学单元相对于人口规模和地理面积的分布似乎较为均衡；然而，若以人口规模衡量，则公平性更高。基于回归模型，本研究显示每1000平方公里的PCI中心数量与急性心肌梗死治疗中实施的侵入性手术数量之间无显著相关性。这表明在波兰，介入心脏病学单元的地理分布并未构成急性心肌梗死患者接受侵入性手术的障碍。

否则，回归分析表明急性心肌梗死的侵入性治疗在很大程度上依赖于每10万人口的PCI中心数量。这可能导致在每10万人口PCI中心数量较少的地区，急性心肌梗死的侵入性治疗可及性不平等并受到限制。在波兰这些设备较差的地区增加介入心脏病学实验室的数量，可能有助于改善急性心肌梗死治疗。由国家健康基金（NHF）对PCI中心所提供服务的质量和合规性进行监管将是有益的。

因此，决策者在制定复杂措施时，而不仅仅是增加经皮冠状动脉介入治疗的数量，需要考虑本研究的结果。在实践中，本研究可作为制定卫生政策的基础，以纠正PCI分布不均的问题。通过掌握此类信息，中央政府可以监测全国范围内PCI的分布情况，并向地区决策者（包括国家健康基金（NHF））提供相关建议，以进行适当调整。这将有助于平衡不同地理区域的PCI资源。

医疗保健主管部门收集更详细的统计数据（与地区级别及更低级别的急性心肌梗死发病率和急性心肌梗死的侵入性治疗相关）可能有助于进一步研究以及回归模型的开发，以更好地识别介入心脏病学基础设施方面的需求。因此，将有可能纳入更多地区和大区之间的流行病学和人口统计差异。

作者贡献： 概念化，J.R. 和 M.J.；方法论，J.R. 和 M.J.；软件，M.J.；验证，M.J.；正式分析，J.R. 和 M.J.；调查，J.R. 和 M.J.；资源，J.R. 和 M.J.；数据管理，J.R. 和 M.J.；撰写‐原始草稿准备，J.R. 和 M.J.；撰写‐审阅与编辑，J.R. 和 M.J.；可视化，M.J.；监督，J.R. 和 M.J。所有作者均已阅读并同意该手稿的发表版本。

资金： 本研究未获得外部资金支持。

利益冲突： 作者声明不存在利益冲突。