肿瘤肌肉衰减与骨质疏松

由于肿瘤患者多发生以骨骼肌溶解为主要病理生理学改变的体重丢失，加之极易发生骨质疏松，因此，营养不良肿瘤患者发生跌倒并引起骨折的不良事件经常方式。肌肉和骨骼作为运动系统的两大重要组成部分，相互调节，共同维持骨稳态。

人在生长发育过程中，肌肉量与骨量密切相关。肌肉生长略快于骨骼，同时肌肉生长会促进骨量积累，反过来也一样。由于年龄增大的生理原因，或罹患恶性肿瘤等病理因素造成骨骼肌蛋白的丢失，肌肉会发生不同程度的萎缩。由于身体负荷恶性肿瘤以及营养不良代谢紊乱的因素，患者骨骼质地也会随之发生疏松。

肿瘤代谢营养内科临床上患者机体充斥着肿瘤疾病、营养不良代谢紊乱、制动或少动，以及年长等诸多令骨骼肌量降低的诱发因素，患者肌肉萎缩发生情况十分普遍。而骨骼肌量降低患者骨质疏松的发生风险较无肌肉流失患者增加2倍。

学者们十余年前提出“肌少-骨质疏松症”概念：“存在骨质疏松症的临床或骨密度诊断且伴随肌肉质量和（或）功能减退”，就清楚的解析了骨质疏松症和肌肉流失之间的关系。

肌肉衰减症是在罹患肿瘤人群中常见的一种骨骼肌机能退化现象，与跌倒、骨折乃至残疾密切相关。肌肉衰减症被定义为根据身高调整后的肌肉质量，比同龄健康人群的平均水平低两个或两个以上的标准差，肿瘤患者出现肌肉的质量和力量双双衰减甚至丧失。肌肉的质量下降常常表现为体脂率增高而瘦体重下降，直接表现为营养不良样的肌肉萎缩。骨骼肌力量是反应其质量的一个重要指标，四肢是否有力、握力如何、登楼梯是否费劲，都是由骨骼肌的力量决定的。

许多肿瘤患者热量和蛋白质的摄入量都较低，原因是多种多样的，从味觉、嗅觉的降低和口腔溃疡，到食管梗阻、胃容纳差、各种状况的肠梗阻等消化道功能障碍，加之伴随三种宏量营养素的代谢紊乱状态的发生，是对热量和氮量需求的大幅度增加。这些问题使肿瘤患者原本膳食营养摄入就不足的局面更加恶化。由于最佳的骨骼肌量和功能取决于健康的饮食和生活方式，膳食营养状况对骨骼肌的量和功能的影响巨大，而对于肿瘤患者来说饮食习惯发生各种变化的概率极大，尤其是其中的营养不良者，可以肯定的是饮食中蛋白质和维生素D的量均显著不足。

充分理解营养与肌肉质量和患者肌肉功能、心脏功能之间的联系，指导临床重视膳食营养干预策略，预防和治疗肌肉衰减症。蛋白质被认为是肿瘤患者最关键的营养物质。膳食蛋白提供了合成肌肉蛋白所必需的氨基酸，重要的是，被吸收了的氨基酸对肌肉蛋白的合成具有刺激作用，用足够的含氮氨基酸促进蛋白合成的生物化学过程称之为正氮平衡，正氮平衡促进蛋白质合成、肌肉生产；而肌肉蛋白分解导致氨基酸从肌肉蛋白析出的过程为负氮平衡，负氮平衡导致蛋白质分解、肌肉萎缩。

肿瘤患者对正氮平衡合成反应减弱，尤其是在低蛋白质摄入量时。肿瘤患者蛋白质摄入量需要大幅度提高，以保持正氮平衡。蛋白质摄入量不足可能是身体功能受损的一个最重要因素。补充蛋白质和/或氨基酸则可减缓甚至阻止肿瘤患者的肌肉萎缩程度。肌肉衰减症是肿瘤患者发生了肌肉质量和力量的下降或丧失。热量和蛋白质摄入量会对肌肉的功能具有重要的影响。研究显示，每天补充3克β-羟基-β-甲基丁酸钙（HMB）可抑制甚至逆转骨骼肌流失，HMB是人体必需氨基酸亮氨酸的天然代谢产物。人体可以自然产生，也可以在自然界（如牛肉、鸡蛋、西蓝花等）中找到，但却微量，为了达到维护肿瘤患者的肌肉健康，还是必须通过外源性补充HMB。

与骨骼肌减少症联系最紧密的营养素是维生素D、蛋白质和类胡萝卜素、硒、维生素E和维生素C等抗氧化营养素，长链的多不饱和脂肪酸可能对肿瘤患者的肌肉强度有着重要的影响。

维生素D对正常的肌肉强度和肌肉生理功能的直接影响程度，目前仍不十分清楚。维生素D是可以在体内用胆固醇加以合成的，完全可以不依赖于饮食补充。因此，维生素D不是严格意义上的维生素，倾向于把维生素D看着是一种类固醇激素。骨骼肌细胞中存在维生素D受体(VDR)，提示骨骼肌的确是维生素D的靶器官。而在基因组水平上，生物活性形式的维生素(1,25-二羟基维生素D)可以增强一系列蛋白质的转录，包括那些参与钙代谢的蛋白质。研究表明，维生素D促骨骼肌合成，且对骨骼肌力量有直接的影响。当体内25 -羟维生素D血清水平低 (< 15 ng毫升1)，对应的骨折风险会增加四倍。

肿瘤患者的氧化应激反应在肌肉衰减症的发生发展进程学中的作用巨大，是肌肉衰减症发病的核心机制。细胞中的活性氧多用来预测肿瘤患者氧化损伤的标志物。骨骼肌的氧化损伤与骨骼肌减少症中肌肉功能和肌纤维的萎缩与丧失有关。

胞内活性氧过多时，生物分子如DNA、脂质和蛋白质都可能受到损伤。活性氧的作用通常通过抗氧化的防御机制来加以平衡，包括超氧化物歧化酶和谷胱甘肽过氧化物酶，以及来自饮食的外源性抗氧化剂，如硒、类胡萝卜素、生育酚、黄酮类化合物和其他植物多酚。体内活性氧的积累可能导致肌肉细胞的氧化损伤，并导致肌肉质量和力量的损失。较差的抗氧化状态通常预示着肌肉功能的下降。

肿瘤患者的炎症细胞因子和急性期蛋白浓度增加为特征的低级别炎症状态是常见的，促炎症状态对肿瘤患者肌肉衰减症有明确的影响。肿瘤患者抗氧化剂摄入量低、抗氧化状态低很常见的，这种低抗氧化水平无疑会加重肌肉的损伤，特别是心肌的损伤，肌肉收缩的过程实际上就是氧化磷酸化的过程，肌肉丰富的线粒体必将产生大量的过氧化物，造成肌肉细胞、心肌细胞的氧化损伤。

抗氧化剂虽然不能促进肌肉的生长，却能减少肌细胞、心肌细胞的氧化损伤。而类胡萝卜素、维生素E和维生素C等抗氧化剂通过灭活自由基和调节转录因子来调控其他促炎细胞因子的方式，增强肌肉力量而在对抗肿瘤患者肌肉减少症中发挥重要作用。