小脑出血病人护理查房

一、引言

小脑出血是一种严重的神经系统疾病，具有较高的致残率和死亡率。对于小脑出血病人的护理至关重要，它不仅能够改善患者的预后，还能提高患者的生活质量。本次护理查房旨在探讨小脑出血病人的护理要点和难点，分享护理经验，提高护理水平。

二、病例介绍

患者姓名：[姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
入院时间：[具体时间]

主诉：突发头痛、头晕伴恶心、呕吐[具体时长]。

现病史：患者于[具体时间]无明显诱因下突然出现头痛、头晕，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。患者神志不清，呼之不应，被家人送至我院急诊科。头颅 CT 检查提示小脑出血。

既往史：高血压病史[具体时长]，最高血压达[具体数值]mmHg，平素规律服用降压药物（具体药物名称及剂量），血压控制情况不佳。否认糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

个人史：吸烟史[具体时长]，平均[具体数量]支/日；饮酒史[具体时长]，平均[具体数量]ml/日。

家族史：否认家族中有类似疾病患者。

体格检查：

• 体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。
• 神志不清，格拉斯哥昏迷评分（GCS）：[具体评分]分。双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射迟钝。
• 颈项强直，四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性。

辅助检查：

• 头颅 CT：小脑半球出血，出血量约[具体数值]ml，破入脑室系统。
• 血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等检查未见明显异常。

诊断：小脑出血

治疗经过：患者入院后立即给予脱水降颅压（具体药物名称及剂量）、止血（具体药物名称及剂量）、控制血压（具体药物名称及剂量）、营养神经（具体药物名称及剂量）等对症支持治疗。同时，完善相关检查，做好术前准备，于入院后[具体时间]在全麻下行小脑血肿清除术+去骨瓣减压术。术后患者转入重症监护病房，给予持续心电监护、吸氧、抗感染（具体药物名称及剂量）、营养支持（具体营养支持方式及内容）等治疗。经过积极治疗，患者病情逐渐稳定，于术后第[具体天数]转回普通病房。

三、护理评估

1. 健康史

   • 了解患者的既往病史，尤其是高血压病史的控制情况。
   • 询问患者的生活习惯，如吸烟、饮酒等。
   • 了解家族中是否有类似疾病患者。

2. 身体状况

   • 评估患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征等。
   • 观察患者的肢体活动情况、有无颈项强直等。
   • 检查患者的皮肤完整性、有无压疮等。

3. 心理社会状况

   • 评估患者及家属对疾病的认知程度和心理状态。
   • 了解患者的家庭支持系统和经济状况。

四、护理诊断

1. 意识障碍 与小脑出血导致脑组织损伤有关。
2. 清理呼吸道无效 与意识障碍、咳嗽反射减弱有关。
3. 体温过高 与脑出血后中枢性发热或感染有关。
4. 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、意识障碍有关。
5. 营养失调：低于机体需要量 与意识障碍、不能正常进食有关。
6. 潜在并发症：脑疝、再出血、肺部感染、泌尿系统感染等。

五、护理目标

1. 患者意识逐渐恢复，GCS 评分提高。
2. 患者呼吸道保持通畅，无痰液潴留。
3. 患者体温恢复正常，感染得到控制。
4. 患者皮肤完整，无压疮发生。
5. 患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围。
6. 患者无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。

六、护理措施

1. 病情观察

   • 密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征等，每 15-30 分钟记录一次。
   • 观察患者的头痛、呕吐情况，如有加重，及时报告医生。
   • 注意观察引流管的引流情况，包括引流液的颜色、性质、量等。

2. 体位护理

   • 术后患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。
   • 病情稳定后，可抬高床头 15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

3. 呼吸道护理

   • 及时清除患者口腔、鼻腔内的分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅。
   • 给予吸氧，改善脑缺氧。
   • 对于意识障碍、咳嗽反射减弱的患者，定时翻身、拍背，促进痰液排出。必要时行气管切开或气管插管，并做好相应的护理。

4. 体温护理

   • 密切监测患者的体温变化，每 4 小时测量一次。
   • 对于中枢性发热的患者，可采用物理降温，如冰袋冷敷、温水擦浴等。
   • 对于感染引起的发热，遵医嘱给予抗感染治疗，并注意观察药物的不良反应。

5. 皮肤护理

   • 保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身，避免局部皮肤长期受压。
   • 使用气垫床，减轻局部压力。
   • 加强营养支持，提高皮肤的抵抗力。

6. 营养支持

   • 对于不能经口进食的患者，给予鼻饲饮食，注入营养丰富、易消化的流质食物，如牛奶、米汤、鱼汤等。
   • 鼻饲时要注意温度适宜、速度缓慢，防止呛咳和误吸。
   • 定期评估患者的营养状况，根据需要调整饮食方案。

7. 并发症的预防和护理

   • 脑疝：密切观察患者的病情变化，如出现剧烈头痛、频繁呕吐、瞳孔不等大等脑疝先兆症状，应立即报告医生，并做好抢救准备。
   • 再出血：严格控制血压，避免血压波动过大。保持患者情绪稳定，避免剧烈咳嗽、用力排便等。
   • 肺部感染：加强呼吸道护理，定期进行肺部听诊，如有肺部感染的迹象，及时给予抗感染治疗。
   • 泌尿系统感染：保持尿道口清洁，定期更换尿袋和尿管。鼓励患者多饮水，以达到冲洗尿路的目的。

8. 心理护理

   • 关心、安慰患者及家属，向他们讲解疾病的相关知识和治疗进展，增强他们战胜疾病的信心。
   • 对于意识清醒的患者，鼓励其积极配合治疗和护理，保持良好的心态。

七、护理评价

1. 患者意识状态逐渐好转，GCS 评分提高。
2. 患者呼吸道通畅，无痰液潴留，肺部听诊无啰音。
3. 患者体温恢复正常，感染指标下降。
4. 患者皮肤完整，无压疮发生。
5. 患者营养状况得到改善，体重稳定或增加。
6. 患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

八、健康教育

1. 疾病知识指导

   • 向患者及家属讲解小脑出血的病因、症状、治疗方法和预后，提高他们对疾病的认识。
   • 告知患者及家属出院后要注意休息，避免劳累和情绪激动。

2. 饮食指导

   • 指导患者出院后保持低盐、低脂、高蛋白、高维生素的饮食，多吃新鲜蔬菜和水果。
   • 戒烟限酒，避免暴饮暴食。

3. 康复训练指导

   • 告知患者及家属康复训练的重要性，鼓励患者积极进行康复训练。
   • 指导患者进行肢体功能锻炼、语言训练等，循序渐进，持之以恒。

4. 用药指导

   • 向患者及家属讲解出院后所服用药物的名称、剂量、用法、作用和不良反应。
   • 嘱咐患者按时服药，不可擅自增减药量或停药。

5. 定期复查

   • 告知患者及家属出院后要定期复查，包括头颅 CT、血常规、肝肾功能等检查，以便及时了解病情变化。

九、总结

小脑出血是一种危急重症，对患者的生命健康造成严重威胁。通过本次护理查房，我们对小脑出血病人的护理有了更深入的了解和认识。在护理过程中，我们要密切观察病情变化，做好呼吸道护理、皮肤护理、营养支持等基础护理工作，同时要预防和处理各种并发症，加强心理护理和健康教育，提高患者的治疗依从性和生活质量。我们将不断总结经验，提高护理水平，为患者提供更加优质的护理服务