脑卒中后认知障碍的现代康复治疗进展

脑卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment,PSCI）是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征，以执行功能障碍、记忆障碍、注意障碍、定向力障碍、失语等为主要表现。流行病学调查显示，我国每年有超过200万的新发脑卒中病例。据报道，卒中后1个月内PSCI发生率较高，卒中患者发生认知障碍的风险是无卒中者的7.2倍。随着我国人口老龄化,卒中及卒中后认知障碍的发病率也在逐年增高。认知功能不仅影响脑卒中患者生活质量、功能预后，也与再发卒中密切相关。卒中后认知障碍给患者、家庭、社会均带来沉重的负担，已成为严重的公共健康问题，因此加强对其的干预和研究极具现实意义。PSCI的临床康复疗法主要包括中医传统康复治疗及现代康复治疗。中医传统康复疗法主要有中草药、针灸、传统运动功法等干预手段，现代康复治疗主要包括运动疗法、作业治疗、物理因子治疗、新型康复治疗技术等疗法。本文就PSCI的现代康复治疗技术研究进展进行论述。

01运动疗法

运动干预是由专业人员针对患者的具体情况实施有计划、有目的锻炼活动，以维持或增强患者身体功能，延缓认知障碍的发展。PSCI的运动疗法主要包括有氧运动、抗阻力运动。研究显示有氧运动可有效提升认知障碍患者的神经可塑性，改善病理损伤相关脑区的结构和功能，达到提升患者认知表现、延缓病理进展的目的。有学者对不同强度的有氧运动改善认知功能的效果进行了研究。Swatridge K观察了中等强度有氧运动对9名脑卒中后遗症期患者认知控制的急性影响。研究结果显示，相比较于静息状态，运动40分钟的脑电图显示P300在Fz点的振幅更大，运动20分钟的脑电图表现为P300潜伏期缩短。提示有氧运动可改善运动后20-40分钟的认知控制和注意力的皮质进程。Tang A的研究发现6个月的高或低强度运动对改善认知功能，特别是执行功能没有效果。Oberlin LE进行的一项荟萃分析显示相对于单一的有氧运动或者抗阻力运动，脑卒中患者进行两者的组合锻炼可以产生最大的认知收益，即使在脑卒中后遗症期也有轻到中度的治疗效果。

02作业治疗

2.1计算机辅助认知功能训练

随着计算机技术的发展，计算机辅助技术与认知康复领域的结合越来越密切，近年来新兴的计算机辅助训练技术被广泛应用于卒中后认知康复领域。雷幸幸的研究发现与常规计算机辅助认知训练相比较,基于PASS理论设计的计算机辅助认知训练可更有效改善PSCI患者的认知功能,对视知觉、空间知觉、思维操作和视运动组织的改善更明显。意大利墨西拿市神经科学研究所的研究数据表明使用Erica软件进行计算机认知训练是促进卒中后认知恢复的一种有效方法。

2.2感觉统合训练

感觉统合是机体通过不同的感觉通路（视觉、听觉、味觉、嗅觉、触觉、前庭觉和本体觉等）从环境中获得信息并将其输入大脑，大脑进行加工处理，并做出适应性反应的能力。赵莹运用感觉统合训练治疗50例卒中后轻度认知障碍患者，观察该疗法对其认知功能及生活自理能力的影响。该训练共包括院内训练2周，居家训练6个月。干预后患者MoCA总分、视空间、命名、语言、抽象、记忆得分、日常生活自理能力（ADL）总分、大便、小便、如厕、进食、穿衣、洗澡得分均明显提高，证实感统训练能够提高卒中后轻度认知障碍患者的认知功能和生活自理能力。鲍月红的研究提示配偶参与式注意力、言语听觉反馈训练方案可显著促进脑卒中病人认知功能康复,改善神经心理症状，具有较高的应用价值。

03物理因子治疗

3.1非侵入性脑刺激

经颅磁刺激和经颅直流电刺激是目前最流行的两种非侵入性脑刺激技术，它们利用在大脑中产生的非侵入性电场，持久的增强参与认知过程的关键大脑区域的兴奋性和活动性。目前报道的研究中刺激参数（如刺激部位、刺激时间、电流强度、刺激次数等）不尽一致，研究样本量都偏小，尚需开展大样本量的研究不断优化治疗方案。

3.1.1重复经颅磁刺激（repetitive transcranial mag‐netic stimulation,rTMS）rTMS是指将磁信号以重复的形式作用于皮质上，通过产生兴奋性突触后电位总和，使神经元的兴奋性发生长期改变的新的神经电生理技术，目前rTMS在卒中后执行功能、记忆功能、语言能力及视空间能力的康复应用中均取得了较为积极的疗效。根据频率不同，rTMS分为高频（>1Hz）和低频磁刺激（≤1Hz），高频磁刺激可以提高大脑皮层的兴奋性，低频磁刺激的作用与之相反。全雪梅的研究发现低频、高频rTMS均可明显改善脑卒中患者认知障碍，二者疗效相当。ChoungJS的研究提示高频刺激（20Hz）比低频刺激（1Hz）更有效，并认为相应的机制为rTMS可激活多巴胺能，促进多巴胺受体4基因和神经源性蛋白表达。TsaiPY的研究结果显示5HzrTMS对脑卒中后整体认知、注意力和记忆功能方面的认知障碍均有效，对注意力的影响更为明显，有助于减缓认知能力的下降过程。HongJ的研究结果表明高频rTMS可以显著改善短暂性大脑中动脉闭塞(tM‐CAO)模型大鼠的神经和认知功能，其机制可能与调控海马突触可塑性和功能基因Calb2、Zic1、Kcnk9、Grin3a等相关。

3.1.2经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation,tDCS）tDCS由一个恒定电流刺激器、两个电极片和输出装置组成，通过放置在头皮的电极片，以恒定、低强度直流电（1~2mA）作用于大脑皮质，产生去极化或超极化现象，从而改变大脑皮质的兴奋性。阳极电刺激对大脑皮层具有兴奋作用，阴极电刺激对大脑皮层具有抑制作用。研究表明tDCS通过极性的特殊方式调节脑血流量，阳极电刺激可以扩张血管，增加血流速度，改善微循环，减轻免疫反应和炎性反应，从而减少脑梗死区神经元的再灌注损伤，促进脑卒中病人功能的恢复，还可通过调节大脑神经元模式、神经递质产生、代谢物浓度从而促进大脑活动，产生相应的作用，具有非常大的神经康复潜力。Shaker HA的临床研究显示,tDCS可从注意力集中、图形记忆、逻辑推理、反应行为等方面改善认知功能，是一种安全有效的神经康复方式。曾雅琴的研究证实tDCS阳性刺激卒中后血管性痴呆患者左侧背外侧前额叶，有助于提升其定向、动作运用、思维操作、注意力及专注力，一定程度上改善认知功能。艾一楠观察不同治疗时机的tDCS对PSCI患者认知功能和日常生活自理能力的影响。结果发现tDCS联合认知康复训练能够更好地改善PSCI患者的工作记忆等认知功能以及日常生活自理能力，其效果可以维持到治疗结束后1个月，tDCS治疗与认知康复训练同时进行可能比tDCS与认知康复训练分开进行更有优势。

3.2周围神经电刺激

在周围神经电刺激治疗技术中正中神经电刺激是一项常用的技术，由于正中神经在中枢支配区域占有较大面积，是中枢神经系统的外周门户，因此作用在正中神经的电刺激信号可在大脑皮层得到大范围的投射，从而产生明显的治疗作用，在昏迷促醒上有明显优势。荆静在常规康复治疗的基础上采用右正中神经电刺激治疗了15例PSCI患者。治疗6周后,患者MMSE评分在时间定向、地点定向、言语即刻记忆、注意力和计算能力、短程记忆方面较治疗前有明显改善,蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分在视空间/执行能力、注意力、语言、定向力及记忆方面亦有明显改善。证实了正中神经电刺激治疗可辅助改善PSCI患者的认知水平，治疗过程中脑前额氧合血红蛋白浓度升高,该部位神经活动可能发生变化。

3.3神经电生理刺激

神经电生理刺激是根据大脑皮层的功能性定位，在头皮上划出相应的刺激区进行针灸与电刺激，可透过其大脑皮层刺激反射治疗其所支配的器官与部位。李晓杰运用神经电生理刺激头部顶区和顶前区治疗了80例脑卒中患者，并观察了该疗法对脊髓运动神经元的影响。治疗14天后患者的认知障碍、焦虑抑郁情绪、双下肢无力，步态不稳均得到了改善，脊髓运动神经评分、脑电诱发电位波幅都显著高于治疗前。证实电生理刺激在脑卒中患者的应用能促进恢复脊髓运动神经元功能，改善脑电活动功能，提高认知功能。

3.4脑电生物反馈

脑电生物反馈可通过记录个体脑电活动并如实反馈脑电活动信息了解自身的心理生理状态，并以自我意识来调控大脑相关皮层的神经活动、新陈代谢，已被广泛用于治疗多种神经疾病相关的认知功能缺损。一些脑卒中患者在接受脑电生物反馈治疗后，在注意力、记忆力、专注力、阅读和语言流畅性等认知方面有了些许改善。KoberSE的研究发现基于Alpha的神经反馈训练不仅对记忆功能的改善有积极作用，并且可使脑电异常活动的卒中患者的大脑皮层正常化。NanW对卒中3年以上通过传统疗法无法得到改善的认知功能障碍患者进行脑电反馈治疗也取得了较好的效果。

3.5高压氧治疗

高压氧疗法是通过高压氧舱将病人置于高于一个大气压的环境中，吸收纯氧或者高浓度氧对某些疾病进行治疗的方法。来自动物研究和小型临床试验的证据表明，高压氧治疗可改善缺氧/缺血性脑损伤，诱导脑血管生成，从而改善认知能力。陆珍辉研究了脑梗死急性期高压氧治疗对卒中后认知功能的影响，结果发现脑梗死急性期高压氧治疗对病后6个月的转归影响不大，但能显著降低卒中后认知功能障碍的发病率，提高视空间/执行功能与记忆力。国外一项回顾性研究显示，卒中患者进行高压氧治疗应基于功能评估和基线认知评分，而与卒中类型、病变部位无关，对卒中时间大于3个月的慢性期患者高压氧治疗仍然可诱导其认知功能的显著改善。

04新型康复治疗技术

4.1虚拟现实技术（Virtual reality, VR）

虚拟现实技术是一种新兴的实用技术，它利用计算机生成一种模拟环境，使用户沉浸到该环境中，已被证明可以提高患者对中风康复的满意度。Maggio MG的研究结果表明，许多神经系统患者在应用虚拟现实技术后执行能力、视觉空间能力、演讲、注意力和记忆技能等多项认知功能明显改善。通过新型VR工具的康复可以有效地改善神经系统患者的预后，增强患者的积极性和参与性，从而获得更好的治疗反应。特别是虚拟现实可以增强传统疗法的效果，减少总住院时间。来自西班牙的Maier M使用基于虚拟现实技术的自适应性认知训练对病程大于6个月的慢性脑卒中患者进行治疗，结果证实该认知训练系统对患者的注意力、空间意识及抑郁情绪均有积极影响。

4.2远程康复

远程康复是在综合运用通信技术、远程感知技术、远程控制技术、计算机技术的基础上实现跨越地区的康复医疗服务，为偏远地区或者不方便在医院接受康复治疗的患者提供了便利。Rintala A对13项随机对照研究进行系统回顾和荟萃分析，结果表明对于卒中后身体功能障碍的治疗，基于物理干预的远程康复与传统的治疗方法具有相似的治疗效果。2018年国外的一项系统综述为远程康复的有效性提供了依据，该研究表明与传统面对面治疗相比，远程康复干预对运动障碍、高级皮层功能障碍和情绪障碍有更好或同等的有益效果。目前国内远程康复开展较少，陈静以门诊治疗作为对照，观察远程康复远程家庭康复对脑卒中偏瘫患者运动和认知以及平衡能力的影响，22例脑卒中患者在家中通过远程诊疗系统在康复医师的指导下进行运动疗法和神经肌肉电刺激治疗，研究结果证实远程家庭康复可显著改善脑卒中患者的运动和认知以及平衡能力,且其疗效与门诊康复的疗效相近。

4.3康复机器人

随着人工智能的发展和应用，机器人辅助康复技术逐渐兴起，明显降低了医务工作者的劳动强度，极大的提高了工作效率。机器人治疗在运动恢复方面显示了其有效性，但其在认知恢复方面的有效性尚未得到充分的研究，Aprile I对此展开探索性研究。该研究纳入51例卒中认知障碍患者进行运动及认知训练，使用的康复设备由上肢康复机器人（Motore、Amadeo、Diego）以及传感设备（Pablo）组成。治疗后对选定的认知量表进行评估，发现患者所有纳入研究的认知领域都得到改善，这项研究表明，机器人技术可以在治疗过程中结合运动和认知训练，从而取得更好的康复效果。

05存在问题及展望

通过对相关文献的总结归纳，发现目前的研究尚存在以下问题：（1）目前国内外临床研究多为小样本的临床试验，研究方案质量参差不齐，缺乏高质量、多中心、大样本的随机对照研究，多项荟萃分析对上述疗法的有效性提出质疑，考虑与样本量偏小有关。（2）目前PSCI的治疗越来越趋向于多种疗法的综合治疗，而联合治疗不一定带来最好的治疗效果，也要考虑到患者的治疗成本也随之增加，而不同组合的治疗方案之间的疗效比较研究较少，因此需加强相关研究，不断优化治疗方案，减少治疗成本，建立合理有效的临床路径。（3）新兴的康复技术如虚拟现实技术、康复机器人具有良好的发展前景，但就目前来看成本较高，不适合基层卫生机构大规模推广使用，因此需要不断探索成本低廉、行之有效的适宜技术。（4）相关治疗机制的基础研究也亟待开展，为PSCI的临床治疗提供新的治疗方向。(5)中医药治疗（如中药汤剂、针灸、传统功法）具有“简、便、廉、验”的独特优势，在PSCI治疗中发挥了重要作用，因此应加强中医传统康复与现代康复的结合，以争取更好的治疗效果。

目前越来越多的人关注到脑卒中后认知障碍，相信随着科学技术的不断发展，相关研究的不断深入，干预手段会越来越多样化，而PSCI的治疗方案也会不断优化，为PSCI患者带来新的希望。