肝癌基础知识

1、肝癌的分类

  肝癌是一种发生在肝脏的恶性肿瘤，分为原发性肝癌和继发性肝癌。
  继发性肝癌是指发生在身体其他脏器的癌症转移到肝脏引起的，较为少见。
  原发性肝癌是起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，也是人们常说的肝癌。

泛生子肝癌科普文章中有个图描述的非常好：

2、肝癌发病率

  肝细胞癌好发于肝脏已受损的人群，中国又是乙型肝炎病毒感染人群很多的国家，导致我国是全球肝癌年发病人数和死亡人数最多的国家。目前统计我国原发性肝癌发病率为14.58～46/10万，每年新发病例110500例。
  泛生子配图与资料中北大肿瘤医院、上海交大瑞金医院的科普文章中数据不太一样，应该是数据来源不同导致的。但我国肝癌的特征就是 “诊断晚，死亡率高”。
  所以肝癌防止的关键就是确定肝癌的高危人群，早筛查、早发现。大量临床实践证明，早期HCC患者（BCLC分期0-A期）接受根治性治疗5年总生存率可高达69.0%~86.2%。但我国HCC患者诊断时多为中晚期（BCLC分期为0期和A期构成比仅为3%和30%），失去根治性治疗机会。

3、肝癌危险因素

肝癌的危险因素有：
  慢性病毒性肝炎、嗜酒、遗传代谢性肝病、环境因素、身体状况，比如肥胖或糖尿病等。
 
1、肝炎
  病毒性肝炎是肝细胞肝癌(HCC)最常见的危险因素。最常见的病毒性肝炎有甲型、乙型和丙型肝炎，但只有慢性反复发作的乙型和丙型肝炎有发展成肝癌和肝硬化的危险。
  特别地，乙肝(HBV感染)是肝癌的首要病因，我国国家癌症中心的研究发现，肝癌患者中大约86.0%为HBV感染者；另外，乙肝患者年龄大于40岁，男性，肝癌家族史也是发生肝癌的高危因素，而且随着年龄的增加，其发生风险也逐渐增加。

2、饮酒
  饮酒或酗酒也能增加患肝癌的机率。肝硬化患者（正常肝细胞被瘢痕组织所取代的一种不可逆性肝疾病）患肝癌的风险颇高，应当定期进行肝癌筛查。上面提及的危险因素均可引起肝硬化，但是酒精中毒最常见。大约15%的嗜酒者将发展成肝硬化，但应当注意，某些肝硬化患者并不嗜酒。肝硬化使原发性肝癌的手术治疗更困难。
  有研究发现，大量饮酒者肝癌发生风险为非饮酒者的2.07倍，少量饮酒者HCC发生风险亦较非饮酒者增加；对于长期饮酒的人来说，连续饮酒超过5年，男性每日摄入乙醇总量超过40g（大约相当于二两52度白酒或两瓶啤酒），女性超过20g就可诊断为酒精性肝病。一旦发展为酒精性肝病（包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化），肝脏的炎症和纤维化程度就会明显增加，肝癌的发生风险就会呈数倍增加。

3.其他因素：非酒精性脂肪肝、肥胖、糖尿病
  非酒精性脂肪肝和肥胖是全球发病率最高的代谢性疾病，它和2型糖尿病、高脂血症、肥胖等有着密切联系；非酒精性脂肪肝合并2型糖尿病、高脂血症、高血压时的肝癌发生风险会成倍增加。糖尿病也是众多实体肿瘤的高危因素，如果同时合并HBV或HCV感染以及肥胖，肝癌发生风险将上升100倍以上。

  因为肝脏只有极细的末梢神经，它很难直接向神经中枢传达信号，当肝脏出现不适症状时，往往已经“病入膏肓”，出现以下症状要引起重视：

• 症状1：全身倦怠感日趋严重
• 症状2：食欲不振，有恶心感觉
• 症状3：持续性微热，或发恶寒
• 症状4：注意力不容易集中
• 症状5：酒量突然减少
• 症状6：脸色晦暗失去光泽
• 症状7：皮肤呈黄疸色、或觉瘙痒
• 症状8：尿液变为啤酒色
• 症状9：肝掌、蜘蛛痣
• 症状10：头昏
• 症状11：全身发黄，特别是巩膜发黄
   

4、肝癌危险人群

  1、各种原因所致的肝硬化，包括HBV/ HCV感染、酒精/非酒精性脂肪肝、代谢相关性脂肪肝、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、Wilson病等疾病导致的肝硬化患者都是肝癌的高危人群；

  2、对于非肝硬化人群，年龄≥30岁，慢性HBV感染者，有肝癌家族史，或长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖等也属于肝癌高危人群。

  3、对于年龄大于＞30岁，存在慢性肝病但没有发展到肝硬化的患者（无肝癌家族史，无长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、无合并糖尿病或肥胖者）属于中危人群。

  4、对于年龄＜30岁，没有发展到肝硬化的其他慢性肝病早期及稳定期患者，如慢性非活动性HBsAg携带者、单纯脂肪肝、乙型肝炎免疫控制期、自身免疫性肝病的患者则属于低危人群。
 

5、肝癌的预防

  通过规范筛查与监测才能做到早期发现、早期诊断甚至根治肝癌。HCC（肝细胞肝癌）预防的目的是识别和消除促进慢性肝病发生发展的危险因素，并根据风险层次采用不同的肝癌检查手段加以监测随访。为此，国内专家根据不同肝癌风险人群制定了详细的肝癌预防、筛查方案。

  一级预防是面向普通人群，通过开展乙肝疫苗接种、切断传播途径、防止致癌因素暴露以及积极改变生活方式等防止可导致HCC发生的危险因素对普通人群的初始危害；

  二级预防是针对患有慢性肝病人群，控制相关病因和危险因素并根据危险分层筛查及监测，以减少或延缓HCC发生的措施；包括针对病毒性肝炎的抗病毒治疗、抗纤维化治疗、控制相关危险因素、定期筛查及检测HCC的发生；

  三级预防是对已发生HCC的患者行根治性治疗后，进一步采取减少HCC复发、降低病死率和提高总体生存率的措施，包括抗病毒治疗、抗肝癌的系统治疗以及肝癌的复发、转移监测。
 

6、肝癌的筛查

  肝癌之所以的死亡率高的原因就是漏诊，肝癌对于其它的癌症不同，很多癌症在早期的时候多少都会有一点症状，肝癌没有症状的原因就是，肝脏器官是人体修复功能较强的器官之一，即使肝脏切除了一部分，也能较快的恢复。所以肝癌早期在发生或者病变的时候，我们就很难发现。

1、主要的筛查手段
　　1.肝癌在早期检查并且有效的方法就是通过CT来筛查，这种方法目前在全国用的比较多。
　　2.核磁共振，是近几年发展较新较快的医疗手段，对于肝脏的一些疾病也能判断的比较准确。
　　3.甲胎蛋白检查对于检查有一定敏感性，升高时应该引起重视，但是在临床中不是所有的肝癌患者都是甲胎蛋白升高，所以甲胎蛋白检查只能作为辅助使用。
　　4.超声检查也是肝癌的早期检查方法，操作起来比较简单，费用也比较低，检查出的准确率也是比较高的。
　　实际使用中，超声和甲胎蛋白仍然是早期筛查肝癌以及监测肝癌复发的有效手段，CT和MRI常用于超声初筛异常或不确定、高度怀疑时的确诊检查方法（加强筛查）。

2、不同风险人群的筛查期
  不同风险人群的监测方案如下图：
  非高危人群1年1次，高危人群6个月1次，极高危人群3个月1次。

  目前的NGS公司希望用液体活检手段替代甲胎蛋白(AFP)的筛查地位，各种临床试验在开展，希望未来其性能早日提升到被国家监管机构（NMPA）认可的程度。

 

7、肝癌的治疗

  手术、放疗、化疗被称为癌症治疗的“三板斧”，而针对不同病情和分期的患者，肝癌的治疗有“六板斧”。

非常详细的治疗方案可以参考如下两个途径：
1、卫健委发布的原发性肝癌诊疗指南（每年一更新）
  国家卫生健康委办公厅关于印发原发性肝癌诊疗指南（2022年版）的通知


系统抗肿瘤治疗包括：
  一线治疗：阿替利珠单抗+贝伐单抗、信迪利单抗+贝伐单抗类似物；多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼；FOLFOX4
  二线治疗：瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗

2、CSCO 原发性肝癌诊疗指南（每年一更新）
  2020CSCO原发性肝癌诊疗指南


  CSCO主要是特定领域的肿瘤专家们，基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南。

参考资料

1、默沙东诊疗手册大众版
2、北京大学肿瘤医院科普介绍
3、爱肝指南丨肝癌≠绝症，可预防可治疗
4、关于肝癌的10个真相
5、慢性乙型肝炎病毒感染者肝细胞癌筛查和监测