5:31分案例
老张每次诱发时喜欢吃止痛药没有引起特别的重视．
有的患者觉得吃上药以后更痛了，会误以为这个药是假药．
这个病早期不看的话，后续就要去看骨科了(痛风石)
痛风石发展到最后会导致骨头的破坏．
注释:
| 概念 | 解释 |
| 内源性 | 嘌呤代谢紊乱 使尿酸产生过多 |
| 外源性 | 尿酸排泄减少 |
高尿酸是引起通风的根本原因
<柳叶刀>杂志最近的一篇文章提到50%的高尿酸血症会发展为痛风，所以比例越来越高了．
以前称为帝王病，
动物内脏、海鲜、豆制品、啤酒,运动减少、没有喝足够水，体型肥胖
痛风的疼痛程度堪比生育，是刺骨钻心的痛
我们能控制的只有20%
还有80%不一定是能通过饮食控制的．
通过肾脏和肠道这两条途径排泄出去．
空腹的情况下，而且是正常的饮食情况下，去测尿酸，而且是两个不同的日子，
空腹去测尿酸
dl是分升．
注意点:
①不能我今天大鱼大肉，明天立马就去测一个血尿酸．
一定是一个正常嘌呤饮食，不能刻意地只吃蔬菜．然后就去验，没高就是正常的．
②注意一定要两次去测，一次测出来高不作数，因为尿酸在我们体内本来就很容易波动，高高低低．
一次高并不代表我们机体就出现了问题．需要定期地，过段时间再去复查一次，两次才能诊断．
③不能是吃了东西去测，一定要在空腹的状态下去测．
晚上10点以后不要喝水
晚上8点以后不要吃东西
第二天六七点去测一个尿酸
为什么要定这个数值呢？这个数值是根据尿酸在血液里的溶解特点，超过这个浓度就会沉积在关节、脏器(例如心脏、脑、肾)造成损伤．
以前对女性的标准是360umol/L,因为有雌激素的影响，所以她会偏低一些
但是绝经以后的女性和男性就没有区别了．
尿酸高了我们就要去看肾内科
接下来讲一讲为什么肾脏很忙．
肾脏是集体排泄尿酸的主要脏器．
每天产生750mg尿酸(言外之意是如果尿量排放不够，会导致尿酸排放不够)
有些人肠功能不好，也会引起高尿酸的问题(我理解就是不要憋大便)
大部分人尿酸高的原因是和肾脏的排泄能力有关．
尿酸刺激老鼠肾小管上皮细胞，会发现转运蛋白明显表达增高
也就是说，一旦刺激它，肾小管细胞就会把更多的尿酸给重吸收进来．
这里的核心是纳钾ATP酶，细胞活动最红要的能量中心
在尿酸刺激下，这些纳钾ATP酶高度代偿活化，会导致肾脏早期努力工作，但是几周后肾脏处理能力下降(罢工、过劳死)．
肾脏有很多转移尿酸的蛋白，尿酸多肾脏会干不动，
现在认为可能是因为摄入太多导致不停地刺激肾脏，导致肾脏疲劳工作干不动了．
两者（这里肖医生指的是：饮食摄入过度＋肾脏疲劳工作时间过长、排泄减少）共同导致尿酸越来越厉害
尿酸生成过多只占到了10%
我们再怎么控制饮食，我们能控制的实际上只有60μmol/L左右
但是如果超过了480μmol/L,是没办法通过饮食控制尿酸的，最根本的原因还是我们的肾脏排泄减少．
正常饮食，如果一天排泄超过800mg以上，摄入太多，生成太多．
如果排泄少于400mg,肾脏拍尿酸能力不够
临床上的检查(24小时尿留起来)
总尿量和样本，看看样本里面尿酸的浓度，计算一天排出来的尿酸．
根据这个值就可以计算是哪种类型．
知道了自己是那种类型可以帮助自己更好地饮食或者药物上来控制
生成过多就要从生成过多和饮食过多的因素来控制．
排泄过少就要促进肾脏排泄．
上面就是关于肾脏的第二个要点所在．
分类型之后，也是为了方便我们治疗．
治疗也是依赖于我们尿酸的排泄．
市面上降尿酸的药物，主要分成两大类药物，
如果是生成多，我们就减少尿酸的生成．
无论是生成多还是排泄少，我给你生成多控制了，你肾脏自然就影响小了．
| 药物名称 | 副作用 |
| 别嘌醇 | 主要是影响到肝脏
现在用的少了，和亚洲人基因有关，是因为用了之后会引起剥脱性皮炎
当下面两种药店都不能用的时候，只能用这种的时候会建议病人去做一个基因检测，看看有没有别嘌醇容易过敏的基因突变． 如果没有，相对来说比较安全，就可以用它．
别嘌醇要根据肾脏功能减量使用．
|
| 非布司他(用得最多) | 心血管疾病、高脂血症
或者是肥胖、高血压、糖尿病这些有高心血管风险的病人，我们(用药上)还是要谨慎 因为他一旦吃上，有些人可能会有心血管的不良事件． 我们在吃的时候要密切关注自己的心脏有没有不舒服． 是不是有胸口痛啊心慌啊这样的表现．
但是这个研究是国外做出来的，用的剂量比较大．
我们中国人用的剂量都相对比较小． 只有半量还是四分之一量，相对来说还是比较安全的．
但是我们引起重视，还是必要的．
这一类的作用的机制只有10%的生成减少． |
| 苯溴马隆(立加利仙) | 大部分是在这一路，肾脏排泄不够． 临床上顾虑使用该药会加重肾脏负担 使用这个药会有肝损(在国外已经不能用了) 国内由于和国外基因不同，目前没有发现明显的肝损
需要密切检测尿里面的酸碱度以及多去喝水，避免在多排尿酸的时候，在肾脏形成局部沉积、排不出去导致一个结石． (注释:碱性越高越容易排出尿酸，但是超过pH=7容易结实) 尿酸是一个酸性的物质在碱性的情况下才容易溶解． |
随着肾功能减退，肾脏排尿酸的能力也是越来越差的．
我们再去促进尿酸排泄，实际上也没有办法很好地发挥作用．
有肾脏结石的病人，不能再用立加利仙去促进尿酸的排泄
肾小球过滤(图中对应的是内生肌酐清除率)低于20ml/min
(备注:"因为肾小球滤过率，这个检查是很难评估，所以临床一般应用肌酐清除率来代替肾小球滤过率，这两个指标误差不是很大，临床上基本上可以把它们等同"[1]，所以语音中，肖医生指的是内生肌酐清除率，说的是肾小球通过率)
此时他已经没有足够的能力和空间再去促进它排泄了．
此外，结实，多囊肾和海绵肾，他们也没办法很好地排尿酸，也要避免使用这一类的药物
我有个病人60岁左右，痛风，高尿酸600左右，我给他是吃了立加利仙，吃了以后回去，两天以后小便解不出来
后来发现可能是肾脏局部排泄过多堵住肾小管导致的．
当然这个病人可能还会吃一些止痛药，共同加重肾脏损伤．
所以，降尿酸的药物的选择并不简单．
前几天门诊来一个一个三十多岁的病人，用了丈人的立加利仙吃上了，吃了以后感觉越吃越痛，效果不好，就来我门诊就诊了．
结果我再给他一查，他已经有肾结石了．
所以这种肾结石的情况并不适合再吃立加利仙
对于药物的选择，一定要好好地评估：
第一，有没有肾结石这些排泄尿酸有问题的．
第二，要评估肾脏的功能，因为这些药都是通过肾脏的功能调节来使用的，减量使用剂量．
第三，根据肾脏的排泄能力，选择合适的药物．
很多药物，肾内科医生会帮大家仔细地评估．
此外，在尿液的排泄中，尿液的酸碱度也是非常重要的．
要注意自己尿常规里面的酸碱度．
高尿酸病人的尿酸是酸性的．所以从肾脏排泄后会更加加重尿里的酸碱度，很多高尿酸的的pH只有5.0所以
溶解尿酸的能力非常的差
但是尿酸也不能pH太高，在碱性环境下，容易形成碱性的结石，包括磷酸盐的一些结石．包括一些磷酸盐包囊在尿酸外的结石．
最佳pH是6.5左右
海绵肾的意思是肾脏像海绵一样有很多的小囊肿，小结石沉积在里面，就像一个个星星点点的这种海绵一样的结构
正常人的肾脏应该有10*5cm左右
尿酸高，肾脏忙，除了关节受伤，肾脏也很受伤．
尿酸引起的肾脏损伤并不会有明显的表现
肾脏有时候就是觉得，我有点酸，我有点乏力，
或者是排尿有点尿频
或者是小便里面看到有点泡泡
或者有沉淀物出来
有时候可能不一定会引起我们的重视．
不到最后一刻，可能并不会觉得肾脏出问题了．
但是这个时候是沉默的杀手．
那么尿酸高为什么会导致肾脏损伤呢？
尿酸高会合并一些其他的疾病，包括高脂血症 、高血压、糖尿病
这些也会导致肾脏损伤．
不要在痛风痛的时候只吃止痛药，但是不痛了就不吃任何的降尿酸药,导致止痛药也会导致肾脏的损伤．
下面是上海做过的一个研究(CKD：慢性肾病)
不同的结石有不同的处理办法．(然后提到我排尿不够，恩)
下面这个图第二次被提到
肖医生提到：高尿酸会引起胰岛素抵抗
尿酸越高，高血压的风险也是越来越大．
尿酸异常，钠和糖的排泄也会受到影响．
四高:
高血压，高血糖，高血脂，高尿酸
此外还有止痛药，止痛药可能造成镇痛剂肾病
NAG:氨基葡萄糖苷酶
RBP:视黄醇结合蛋白(RBP)
肖医生提到:
泌尿剂是引起高尿酸的一个很重要的原因
泌尿剂会引起尿酸排泄障碍．
此外还要检查脂肪肝，肾脏结实和关节的尿酸沉积．
关节没有疼痛可能是亚临床痛风，一定要早做检查
每天饮水要使尿量达到2500ml
现在市面上很多苏打水含有很多甜度、糖分．尽量买不含糖分的苏打水，或者柠檬水也可以．
推荐小程序：高尿酸饮食大全
胰岛素抵抗(见于体重BMI过高的、合并高血压、合并糖尿病)会导致肾脏排泄能力受限．
要多做运动．
肖医生提到，果汁也不健康，不推荐．
为了避免高脂血症，我们建议服用脱脂牛奶．
咖啡也可以促进尿酸排泄，但是茶是没有作用的．
水果中，樱桃可以帮助尿酸排泄．
大量的喝水是根本也是本身就可以促进尿酸排泄的．
生成的尿酸占据的高尿酸血症只占了10%,
更多的还是要通过改善肾脏的排泄能力
越低越容易促进结石的溶解．
尿酸不要降低到180μmol以下，现在聪明人士才会得高尿酸，尿酸能促进脑代谢，尿酸太低会导致老年痴呆．
下面ppt中的书籍是:
| 书名 | 作者 |
| 健康生活完全指南 痛风与高尿酸血症 | 叶志斌 |
| 肾病问题 | 盛蔚文，肖婧，叶志斌 |
| 营养与膳食 | 孙建琴 |
自家先生也是高尿酸，没有痛风也没给他吃药．
十几岁的小朋友果糖饮料当水喝，也是高尿酸．
1:06:33为止，后面是听众提问
Reference:
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