手术室麻醉记录单的设计和应用

麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉医生必须对病人在麻醉手术过程中的情况与体征变化，采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料，此外，一旦发生医疗纠纷案件，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。

 

 

根据国家麻醉单书写记录规范，首先是患者信息，包括患者姓名，性别，年龄，体重，身高，体位，住院号，病区，床号，ASA等级(根据病人体质状况和对手术危险性进行分类)，术前诊断，术后诊断，血型，拟施手术，麻前用药，麻醉方法，失血，尿量。这部分信息可以通过与HIS系统做接门实时回传该患者数据，无需麻醉医师重复填写。

第二部分是占据单据页面最大篇幅的麻醉用药、输液输办，体征数据显示区域，二块内容都是根据坐标横钟的时间来画折线图，也是本电子单据最大亮点所在。

以往是通过麻醉医师手工采集，需要记录心率、脉搏、自主呼吸、SPO2(血氧饱和度)、机械通气、CVP (中心静脉压)、收缩压、舒张压、有创收缩压、ETCO2(呼气末二氧化碳浓度)、体温、插管、拔管等大量患者术中体征数据，不具有实时性，且容易收到人为的误差影响。且麻醉医生本身还要对患者术中监测，调整用药剂量，十分影响书写效率。

所以依托手麻管理系统，通过对心电监护设备的接口分析研究，不断调试接口模式，前台客户端通过麻醉监护仪的网络端口采集病人体征等数据，由麻醉采集系统将采集的数据实时写入后台数据库中，保证采集数据的准确性和及时性。

设置自动采集床边监护设备的数据，最小采集样本频率为5秒，可根据病人的监护级别，灵活设定监测频率。采集数据的同时服务器同步数据存储，自动记录麻醉手术期间所有体征趋势，对异常情况可以进行数据修正和告警提示，并保留原始数据痕迹防止算改。从监护仪上采集到的数据和病人情况等。后台数据库利用医院HIS 主服务器的数据库，即在原有数据库的基础上，完成麻醉监护数据的初始化工作，新建麻醉数据库所需的表结构等，使麻醉监护数据信息能完全嵌入HIS 中。

麻醉数据库建立和HIS 教据库上医嘱、检验、病历等对等的结构。实现了麻醉监护系统数据的自动采集麻醉中病人的监测数据，包括心率、血压、血氧饱和度、氧分压、中心静脉压等通过信息接口按预设的时间间隔由监护仪自动采集到麻醉系统中，并自动形成数据表格和趋势图形，有曲线图表和数值列表两种显示形式，曲线图形可自定义。

在麻醉用药，术中输血、输液，术中辅助及混合用药等关键操作，也会通过时间戳的方式记录并上传到服务器。同时通过对常用药品进行整理分类，以便医生检索时快速定位及添加药品的剂量、用法等，并可显示药品的持续性直到手术结束。

第三部分就是患者出室情况的填写，包括肌肉恢复，意识状态，麻醉状态，定向力，疼痛感，恶心呕吐，静脉畅通，镇痛方式，病人去向，巡回护士，器械护士等内容的填写。以勾选的方式，设计了多种小控件方便医生操作勾选，提高效率。最后就是单据的保存归档，并实现自缩放式打印，可根据页面内容的多少自动调整打印分辨率，极大的提高了添加数教据的灵活性，不再有填写项的字数限制，并保证显示与打印的完整性一致性，打印效果清晰准确，方便纸质档案长时间保存。