小婴儿的百日咳现状及预防策略

百日咳是一种由感染百日咳鲍特菌引起的急性呼吸道传染病，具有传染性强、易感、易流行的特点。其典型的临床表现为阵发性、痉挛性咳嗽，咳嗽结束时伴有鸡鸣般的吸气吼声。新生儿和婴儿大多没有上述典型咳嗽的临床表现，但大多以阵发性屏气发作、窒息、发绀甚至抽搐为临床表现，容易引起误诊、漏诊、延误病情，导致传染性流行和死亡。

在接种百日咳疫苗之前，这种疾病是婴儿死亡的一个重要原因。1974年，随着疫苗的广泛接种，百日咳的发病率和死亡率显著下降。近年来「百日咳再现」世界各地都报道了这一现象[1,2]，百日咳的发病率显著反弹。自2011年以来，天津、西安和其他地方也报道了类似的现象[3,4]。这种传染病再次以一种新的传播方式对婴儿的健康构成了巨大的威胁，特别是那些没有接种疫苗的婴儿。
现代百日咳有什么特点？
与过去百日咳的流行特点相比，现代百日咳具有以下特点：
患者可出现在任何年龄段，以小婴儿(6月婴儿)和青少年/成年人为多；
典型的临床表现很少见。天津市15岁以上青少年和成人病例只有22.64%的典型百日咳症状。巴西的一项研究表明，成人病例只有38%的典型百日咳症状；
青少年/成年人已成为婴幼儿的主要传染源，具有明显的家庭聚集和流行特征。2007年法国、美国等地的一项研究表明，家庭成员，尤其是父母，是未接种疫苗的婴幼儿的主要传染源（76%~83%）。首都医科大学附属北京儿童医院罗杰等人[9]2013~2014年确诊为百日咳的7例新生儿中，有6例新生儿家庭成员有咳嗽史（10天以上）。
数据显示，在美国[10]感染百日咳的人中，6个月以下的婴儿占90%。在加拿大[11]感染百日咳死亡的19例中，15例是3个月大的婴儿。在对10岁儿童的研究中，发现6个月大的婴儿临床表现严重，死亡率高。
预防策略
世卫组织指出，自然免疫或被动免疫不能产生终身屏障保护作用，随着时间的推移，疫苗的屏障保护作用显著下降[12]。鉴于目前的情况，为了降低婴儿的发病率和死亡率：
1.首先要注意青少年和成人百日咳的早期诊断、治疗和隔离，对无免疫保护的青少年和成人进行被动免疫。
特别是对于需要频繁接触的婴幼儿，美国免疫顾问委员会接种了疫苗。（ACIP）建议青少年和成人（家庭成员、儿童保健提供商、保健人员）接种1剂破伤性风毒素，降低抗原含量，无细胞百日咳联合疫苗（Tdap），也就是说，目前的蚕茧策略。
2.其次，优化婴儿目前的免疫接种策略。
幼儿缺乏产生细胞免疫的能力，主要依靠胎传抗体进行免疫保护，而高水平的抗体滴度有助于预防百日咳的发生。刘艳萍[13]等人监测天津132名新生儿胎传抗体。只有41例新生儿（31.06%）出生后胎传抗体呈阳性，3个月大疫苗接种前抗体转阴率达到89.49%。

胡荣[14]等人对成都142名新生儿胎传抗体的监测显示，66名胎传抗体呈阳性，为46.48%，只有1.41%达到保护水平。3个月大的婴儿有更高的感染风险。
因此，一些学者建议百日咳的初始接种时间是否可以提前[13]，但考虑到新生儿体质、身体反应能力和疾病等相关问题，其安全性和可行性仍有待研究。
2012年ACIP发布指南建议孕妇在妊娠中晚期接种一剂Tdap，并指出27~36孕周是最佳接种期。这一时期产生的抗体滴度最高，可以在短时间内将更多的抗体传递给胎儿，从而有效预防百日咳感染，但其安全性还有待进一步研究。
婴儿是百日咳的高危人群，发病率高，死亡率高。优化现行免疫策略势在必行。婴儿，特别是新生儿，由于临床表现不典型，往往会导致漏诊和误诊，容易感染其他未接种疫苗的婴儿，容易延误病情，导致感染流行。希望能引起临床医生的注意，及时发现，尽快隔离，及时诊治，对缓解患儿病情、减轻严重程度、改善预后具有重要意义。
在这篇文章中，为了给予同道。
病例分享
孩子，女，40天，因为「咳嗽半个多月，加重一周」为代主诉，县妇幼保健院转到我院住院。
病史：半月前无明显诱因轻度咳嗽、单次咳嗽，未注意，3天后当地诊所头孢菌素（具体未知）和咳嗽痰颗粒口服4天，无明显效果，期间无发热、发绀。5天前咳嗽次数增加，喉咙有痰，随县妇幼保健医院就诊，计划「支气管肺炎」在住院治疗中，哌拉西林舒巴坦、氨溴索等应用2天，查血常规：WBC26.1×109/L，临床表现无明显改善，家属要求转入我院治疗。
入院检查儿童一般可，无发热、气短、呼吸困难、咳嗽、声重、喉痰不能鸣，肺听诊可闻到湿罗音，心腹检查阴性。

血常规：WBC22.94×109/L，N22.94%，L69.44%。胸片:两肺纹理增厚模糊，右下肺伴斑片模糊高密度影，心脏左侧突出，横膈膜正常。后来发现孩子屏气发作，皮肤发绀，尤其是清洁气道时，安静吸氧后可以缓解。心脏彩色多普勒超声:没有异常。家庭成员的病史问孩子父亲半个月前咳嗽了一个多星期。
结合儿童病史和临床表现，考虑到百日咳的可能性，将儿童气道分泌物送检培养，百日咳杆菌培养阳性，然后转入指定医院治疗。随访：大环内酯抗生素应用2周后恢复出院。