儿童生长发育迟缓的鉴别和干预

（英国）国家临床医学研究所（NICE）2017年发布关于婴儿/儿童生长发育迟缓的鉴别、评估和监测的指南，该指南确定了生长发育的界值，指出了诱因及危险因素，并提出了干预的方案。

▼Part1：生长发育迟缓的鉴别

1、新生儿体重降低

出生后一段时间内的体重降低可能是由体液调整导致的生理性减重。生理性减重一般在出生后3至4天内停止，婴儿可在3周时恢复出生时的体重。但导致婴幼儿体重增加不足或减轻的因素很多，因此要特别警惕以下情况：

1）出生后体重减轻超过10%

此时推荐进行临床检查和评估，注意是否有脱水现象或其他疾病；必要时应向专业人士咨询喂养方案。也可视情况自监测体重。

2）出生后体重减轻超过10%或在3周龄时体重仍低于出生时体重

应及时就诊儿科，确定体重减轻程度，除外疾病因素，并评估婴儿对喂养的应答。

2、幼儿生长发育迟缓

上述原则是针对出生后不久的婴儿而言，对于其他的婴幼儿，指南推荐以下标准作为生长发育迟缓的临界值（该指南使用英国-WHO儿童生长发育标准）：

• 出生体重位于第9百分位数以下，且体重下降超过1个百分位间距；

• 出生体重介于第9/91百分位数之间，且体重下降超过2个百分位间距；

• 出生体重位于第91百分位数以上，且体重下降超过3个百分位间距；

• 当前体重位于同年龄体重分布的第2百分位数以下。

Figure 1 0-7岁儿童体重生长曲线（中国，2009年）

当怀疑存在生长发育迟缓时，还应参考其他指标（与标准生长曲线对比）：

1）对于2岁以下儿童，应考虑体重和身长，与标准体重/身长生长曲线对比。

2）对于2岁以上儿童，考虑体重、身高和BMI（体质指数）。若BMI位于同年龄分布的0.4百分位数以下，则很可能是营养不良，需要及时进行临床评估和干预治疗。

此外，可结合父母身高推断后代身高预测值，若儿童身长/身高与预测值之间相差超过2个百分位间距，应考虑营养不良或者原发疾病。

▼Part 2：生长发育迟缓的评估

若怀疑您的孩子存在生长发育迟缓，应考虑以下内容：

1、行临床发育和社会行为的评估；

2、详细记录日常饮食情况，如进餐时间、种类、孩子的行为反应等；

3、进行临床原发病检查，寻求专业的饮食评估和指导；其他可能的影响因素包括：早产、神经发育异常等、母亲产后抑郁症或焦虑症。

对于哺乳期婴儿，可考虑是否存在以下问题：无效母乳/瓶喂、喂养方式及环境问题、是否存在厌食反应、父母或看护者与婴儿的互动障碍、潜在病因；

对于年龄稍大的儿童，应考虑：进食时间、食物种类、是否厌食或挑食、与儿童的互动及父母/看护者对上述问题是否做出适当的回应、潜在疾病。

父母应警惕临床检查可能不能发现全部诱因。在初次临床评估后，一旦出现新的症状，应及时进行新的评估和干预。

▼Part 3：生长发育迟缓的干预

针对每名儿童制定个体化的管理计划，应包括以下内容：评估、干预、监测和对发育进展的预估并确定随访时间。

1）对出生1周以内的婴儿，应根据指南[3]提供喂养支持，同时考虑添加辅食带来的断乳问题；

2）对稍大的婴儿，若已经开始添加辅食，可适当地鼓励持续母乳喂养；

3）对于父母或看护者，建议：调整心态；与孩子一起进餐或者让孩子与更多同龄人一起进餐；鼓励孩子自主进餐；合理规划进餐时间，制定规律的进餐时间表；对孩子的进餐行为进行干预的同时避免使用惩罚手段；不要强迫孩子进餐。同时应调整饮食结构，平衡能量和营养的摄入。

4）对于需要长期增加饮食营养密度的儿童，应在营养师的指导下制定饮食计划，可适当地进行短期高能量食物摄入。同时注意：高能量的饮品，如牛奶等，可能影响孩子对于其他食物的食欲。

5）对于持续生长发育迟缓的儿童，可考虑口服液体营养补充。此时，应注意体重变化、是否线性发育、其他食物的摄取情况、对口服液体的耐受程度和依从性及监护人的意愿，考虑是否需要停止。

6）以下情况可能要考虑肠内管饲：严重的体重减轻、其他方式均无效并结合临床专家的评估和建议。置管前应充分考虑治疗目标，并规划撤管方式及时间，例如配合经口进食逐渐撤管。

▼Part 4：生长发育迟缓的监测

若怀疑您的孩子存在生长发育迟缓，可对体重及其他因素（上述）进行持续监测，但应注意的是，过分频繁的监测可增加父母的焦虑；同时，除了出生早期，体重减轻通常是不正常的，监测频率还应依实际情况而定。指南推荐：

1）体重监测：1个月以下婴儿不超过每天一次；1至6个月的婴儿不超过每周一次；

2）身高监测：不超过每3个月一次。