病历书写基本规范

国家卫生部网站2010年2月4日发出通知,要求从2010年3月1日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》,于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。《病历书写基本规范》,对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准,保护患者权益,以提高病历质量,保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执,提出了明确要求。

第一章 基本要求

第二章 病历书写

第三章 住院病历书写

第四章 病历打印

第五章 其他

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病例书写规范是医务人员在记录病例信息时应遵循的一系列准则和规范,旨在提高病历的准确性、完整性和可读性,确保医疗质量和安全。 首先,病例书写应统一采用规定的病例模板,包括基本信息、主诉、既往史、体格检查、实验室检查、诊断与治疗等必要内容。 其次,病历应准确记录患者基本信息,如姓名、性别、年龄、职业等,并标明病案号或门诊号。主诉部分要求患者详细描述病情,以帮助医生更好地了解病情。 再次,既往史应包括个人病史、家族病史、药物过敏史等,医务人员应仔细询问和记录患者的病史,并注意标示病史来源和可靠性。 体格检查要求医务人员进行系统全面的体格检查,并详细记录各项指标,包括生命体征、皮肤状况、心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等。 实验室检查部分要求准确记录实验室检查的项目和结果,并注明具体检测方法、参考范围等,以帮助医生进行诊断和治疗决策。 诊断与治疗要求医生结合病情分析给出准确的诊断,并详细描述治疗方案、用药剂量和疗程等。 最后,病例书写应注意语言简练,句子通顺,不应出现模糊、干扰或不准确的表述,同时要求书写工整、字迹清晰,以便医务人员之间的交流和患者查阅。 总之,病例书写规范对于医务人员具有重要意义,能够提高医疗质量和安全,减少医疗纠纷,并促进临床研究和质量评估的开展。
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