病历书写格式及要求

各位临床一线奋斗的大咖，8月14日的晨会上，我说通过一年的大家努力，我们的门诊液体处方和治疗单已经非常规范了，这是大家对工作支持，我们一起同舟共济，相向而行的必然结果，我也期待到明年的某一天，也能说出我们病历质量有一个质的飞跃的大话。

病历书写关乎医院发展，关乎医疗安全和质量建设，为此，各医院都投入大量人力、物力并不遗余力的努力，但是真正要提高它又不可避免的涉及到人员素质问题，因为它出自人之手，我们医院在人员非常紧张的情况，对病历质量的管理是非常认真和大方，专门配备了人员把关，医务科也在努力介入。

也就在一个月前，我开始关注这一问题，并为此在底层构架上进行大幅度的调整，目的是将这一枯燥的事情在流程与进度上进行量化，减少复工与耗时，同时为医护减负并有效保护大家。

现在我基本上在批改五个科室的副主任医师查房，对大家的了解、理解深于其他管理者，而且每个月，将发现的问题进行汇总，供大家参考，同时，也希望大家好在有争议的地方我们求同存异，沟通进步，这一项工作也让我对每个科室的基本情况，人员素质了然于心，说实话问题非常突出，可以说大家不知道病历如何书写，也不知道相关文案应书写的重点和要点，为能让此项工作真正有进展，工作有成效，结果有期望，我现将病历书写的要求及规范发出来，大家一定要了解。

病历现在有一个新的要求，那就是DIP，在DIP的催生下，病历不得不向着DIP的要求，而这往往又是我们所忽视的，我在DIP制度建设分析会上专门和各位科室主任、护士长交流

最后，将一位非常信任我的患者家人求医的病历附出来，这家医院是西安一家二级民营医院，看看人家的病历质量，我们是不是有点汗颜，病历不是写的越长越好，而是精练。

拜托大家了

                                                                                      麻斌

2024年8月14日

附：一家二级民营医院的病历