呼吸科内镜中心观摩记

呼吸科内镜中心观摩记

 

作  者：吴  飞

 

2010年4月16日（星期五）上午，我如约至XX医院呼吸科内镜中心。内镜中心位于门诊大楼4楼。进入4楼大厅，随处可见大批的患者坐在走廊和大厅的座椅上候诊，部分重病患者躺在移动病床上，患者大都是中老年人，脸上满是憔悴和苦痛，陪同的家属个个焦急和疲惫。挤过熙攘的人群，至前台询问，内镜中心共分为2个科室和3项检查：呼吸科支气管镜、消化科胃镜和消化科肠镜。

 

设备人员

来到呼吸科支气管镜室，门口立有一名老练的护士，安排患者有序的排号进出检查。步入气管镜室，环眼整个检查科室分为4个房间，正厅即是中心控制室；右侧是X光室和医生的办公室；里间是手术室。

病人躺在病床上先被推入X光检查室拍摄X光照片，底片立等可取。底片出来后，主治医生将底片帖在白光板上，初步观察分析病灶所在位置，为下一步内镜观察和活检手术做必要的准备和定位。

  

       图 1  X 光照片初步确定病灶位置

 

控制室的正前方是面半墙的透明玻璃，通过透明的玻璃可以看到里间的手术室和手术台。在手术进展中这面玻璃半墙也成为了手术室和控制室的沟通窗口。玻璃半墙的正上方挂有两个屏幕，显示内镜的实时观察图像。玻璃半墙下是透视的工作台，工作台上方摆有一屏幕，显示黑白透视图像，下方为控制手柄和操控平台。有一名助手医生坐于此，观察和操控机器配合手术进行。

控制室左侧还有两屏电脑，由一另名助手医生操控，屏幕上也实时显示内镜的观察图像。这名助手医生负责编写全部的检查报告，并不时的点击鼠标，通过内镜对患者官腔内重要位置进行快照，以供编写检查报告和留档。

手术室内的布置的器械主要是，纤支镜及视屏、超声波机及视屏、手术工作台，病人一般躺在病床上直接推入手术室。通常，内镜和活检手术在三名医生的配合下完成，第一位主治医生，做主要判断和活检，两名助手协助和配合主治医生进行手术。

 

手术准备

手术由助手摆放内镜开始，呼吸科内镜管道通常选择从鼻腔插入。如果从口腔插入需要病人佩戴内镜口垫，鼻腔则省了此事。当内镜穿越喉部时，病人会有些不适，于是医生会说些鼓励的话，趁病人喉部打开，将内镜插入主支气管。

在开始内镜检查前，会对病人肺部灌入液体，一般为150 cc，目的有二：一是为了输液清洗肺部，便于下一步的清晰观察；此外灌入液体将会从口部负压吸出，作为病理化验的依据。

 

 

可视检查

接下来纤维支气管镜（简称纤支镜）检查开始，纤支镜在呼吸及其他领域应用越来越广泛，对呼吸系统疾病的诊断、鉴别诊断、某些疾病的治疗起重要作用。主治医生控制内镜，进出不同的官腔，对病人肺部官腔进行常规光的检查。人体的肺部结构左二右三，是一棵十分复杂的支气管树，每处支气管都有两三处的分叉，而内镜检查要遍及每一处的二、三级分支支气管，无一遗漏。我询问医生，医生是控制内镜如何才能不至于在肺部“迷路”的？医生略有些得意，认为受过人体解剖学和专业实习后，在支气管内迷路是不肯能的事。想必他们认识管腔特征加上一定的空间想象力，这才是医师的路标。又想到,CS的高手一般也不会在他们熟悉的地图上迷路，大概是同样的道路。

     

           图2 三维肺结构                           图 3 内镜下气管分支

在常规光检查后，医生会根据患者病情的不同判断，有些患者将会在再次进行窄带光（Narrow Band Image）检查。我目睹的一例是在内镜窄带光下发现的一处病灶，表面隆起，像个小菜花，窄带光下病灶呈粉红色。根据医生介绍，大部分窄带光观察下呈红紫色的病灶，都被后来确诊为癌症。

 

活检手术

在确定了病灶所在位置后，主治医生通过活检通道插入活检针，通常控制的手段是将内镜拖后一段位置，保持一个较好的内镜视野，随后以活检针插入肺组织。这事说是容易，但是实在十分难做。即使在内镜+透视成像的帮助下，也很难做，原因有二：

第一，透视显示图像为二维，而针进入支气管穿刺是在三维中进行的，即使穿刺在超声波显示图像中对准了同一角度，也很难保证是同一平面。解决方案：主治医生操作的经验是，在穿刺后，将病人侧翻90度，再翻回平躺姿态，同时透视图像跟随追踪穿刺针，由于病灶在图像中呈小云团，如果穿刺针和病灶在整个过程中运动方式一致，那么表示穿刺成功。否则，如果针和病灶的运动方向分离或相异，表示穿刺失败，需拔出针头，再次穿刺。仅以我所见的一例检查中，主治医生经过三次穿刺，才最终将针成功的插入病灶。

  

            图4 透视下穿刺成像 

第二，操作过程中是有内窥镜的协助，但是基本上一次穿刺后，病人肺部都有不同程度的出血，鲜血印染支气管内壁，内镜的能见度极低，几乎为零。所以活检过程主要依赖透视图像观察。

此后，再对病灶进行活检钳抓取组织。主治医生下活检钳，通过透视图像下瞄准病灶，由助手医生在主治医生的指挥下推出活检钳。这时支气管管内受力向外膨胀。活检钳贴住组织，助手医生收回手柄，活检钳钳口收拢，撕下组织。主治医生取出活检钳。

手术的最后阶段，医生会用细胞刷在病灶伤口上刷一下，操作方法同活检钳类似。主治医生下细胞刷，通过透视图像下瞄准病灶，由助手医生在主治医生的指挥下，推出细胞刷。这时支气管管内受力向外膨胀。细胞刷贴住组织，助手医生往复几次收回手柄，细胞刷收回到护套管中。主治医生取出细胞刷。至此活检检查结束。助手会用针挑出活检钳和细胞刷上的标本装入玻璃瓶和载玻片上，送下一步的化验。

 

 

标本化验

    至此，门口的护士会唤起病人宣布检查结束，并将样本和病历卡对应，安排下一个病人入内准备检查。

    

        图5 肺部细胞化验成像