论MPPS之必要性

引用自：

http://www.yxyxjs.com/forum.php?mod=viewthread&tid=12819

无片环境标准数字影像防漏机转—论MPPS之必要性 
杨宗龙1,2、陈为忠1、潘慧本1,2、杨建芳1,2
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1. 高雄荣民总医院放射线部 * i8 E5 Y! o0 S" e: B9 a
2. 国立阳明医科大学
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传统档案室的作业流程中, 片袋上日期, 片数与检查名称的详实纪录是医师在登打报告时很重要的依据. 由于是人工操作, 错误在所难免. 所以不同医院有着不同之标准作业流程(standard operation procedure)来防止少片或漏片的情况产生. 
在影像传管系统中, 防止影像漏传, 或确保影像由甲端传至乙端也是很重要的话题. 一个小型的影像传管系统仍可以利用人工方式每天检查仪器端的检查与影像总数, 与影像服务器上之数目做比对, 来做到防止影像漏传, 但是百密总有一疏, 无法完全保证. 对于一个大型之医学中心而言, 每日动辄上千份的检查, 人工比对方式实在不可行, 因此如何利用信息科技来达到防止影像漏传实是规划影像传管系统时很重要的事情. $ a* F/ j; M+ I! `1 P
近来有越来越多医院投入建设影像传管系统的行列, 这些医院不断的从其它已经无片化运作的医院中撷取经验, 以求能以更快的速度与更低的成本完成更优质无片化的目标, 但是在比较有片与无片环境中, 常会遇到下列问题: ) D; Q; J  H6 W) M+ E5 e! f
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1. 原始医嘱的检查状态无法实时得知, 亦即影像机器是否开始检查, 检查完成否, 或可能因为某些原因而停止检查? 0 G) Q! @( M6 Z8 u

2. 影像服务器收到影像后, 是否有相关的证据来证明该检查之完整性? 
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3. 如果影像服务器没有相关影像存在, 究竟是没有执行检查? 或是影像机器尚未将影像传出? 或是检查中途停止? 
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4. 无法得知影像机器完成检查后所产生的影像有那些序列(Series)? 共生成多少影像? $ D* F# S# \) R; v# b
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5. 完成检查后, 影像机器工作清单服务器没有移除该医嘱, 使得单一医嘱, 多重影像检查的情况可能发生 

6. 医师在影像报告系统打报告时, 待打报告的工作清单, 有时候有叫不到影像之情形发生, 是因为还没完成检查? 或是影像服务器还没收到影像? 

7. 医师在影像工作站下载影像时, 无法确定其收到影像的完整性? 
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以上的问题尽管不少, 但其实都环绕着一个中心主题, 也就是如何确保影像在传输中不漏传. 作者所服务之医院已经是完全无片的环境, 也有相关的措施来预防影像漏传, 但仅限于使用所谓”非标准”( non-DICOM) 方式来补强系统的不足, 为了加强临床医师与相关使用者对于使用影像传管系统的信心, 我们更开始规划并陆续建置完成所谓”标准”( DICOM )[1]的影像漏传机转, 让所有使用者在不同的影像传输过程中, 都能确认其影像的完整性, 进而避免影像误诊, 甚至医疗纠纷的发生. 
数字影像防漏机转大致可分为主动性与被动性两大类. 被动性影像防漏机转因不同系统常有不同之设计, 所以又可称为非标准( NON-DICOM ) 做法, 此类做法一般只能做到部分防漏, 也无法到处适用, 所以技师与维护工程师将增加工作量来达到影像防漏的目地; 主动性影像防漏机转因为遵循标准 DICOM MPPS (modality performed procedure step) 架构, 所以放诸四海皆准, 也是可常可久的方法, 技师与维护工程师将投入较少心力而可专注于其它工作. 6 V3 \. |# O: V, _
被动性影像防漏机转主要是影像传管系统本身无法侦测影像是否漏传, 所以设计一些工具程序定时或每日检查医嘱数(requested orders) 与检查数(performed procedures)之差异, 来发现是否有医嘱未被执行, 或已完成之检查未被上传影像服务器,更进一步尚可检查不同影像服务器间影像张数是否一致来避免因网络问题造成之影像漏传, 但此类被动性影像防漏机转无法得到第一线影像机器之影像序列或张数讯息, 所以尚需第一线之技师核对影像机器与影像服务器之差异性, 笔者所服务之部门, 目前便是以此方法来做到影像防漏. 但由于部份人工操作, 漏传事件亦偶有所闻, 多数在放射科医师打报告时发现而通知影像补送. 
PACS系统与 Modality 讯息沟通的两大桥梁是工作清单服务器( Modality worklist Server) 与影像机器已完成检查步骤(MPPS: modality performed procedure step) 管理员[2]. PACS系统透过Modality Worklist Server传送讯息给影像机器, 包括Patient Name/ID, scheduled procedure date/time, scheduled procedure codes, Accession Number, Requested Procedure ID 等等. 而MPPS 管理员则回馈其所得讯息, 专职将影像机器对于检查的状态回传于影像系统中. 
有一个迷思在深入探讨MPPS 之前, 应该先说明, 所谓的储存确认(storage commitment) 并非可以保证影像不漏传. 储存确认原有两种模式, 一种为 Push mode, 一种为 Pull mode, 目前后者已不被采用, 一般新型影像机器都是配备Push mode 的储存确认来确认影像服务器已经储存了该影像机器所传输的影像. 当影像机器与影像服务器确认了储存清单后, 便可以在影像机器端进行影像删除的动作(所谓 FIFO: first in first out). 特别要厘清的是影像机器向影像服务器索取影像清单时, 只能取回当初影像机器由技师送至影像服务器的部分, 并非影像机器根据作业流程(Protocol)所产生之所有影像, 若是技师因为疏忽少送了一些序列或影像, 影像服务器并不会发觉, 所以储存确认机转(storage commitment)也不会提醒技师或工程师有漏传影像的情况, 于是当医师浏览该检查之影像时将会有影像短少现象而不自知. 因此储存确认(storage commitment)只能做到部分的影像防漏, 要百分之百影像防漏必须要藉由 MPPS 的建置.

MPPS 管理员是标准主动性数字影像防漏机转(图1)中最重要之部分. MPPS 管理员负责收集来自所有影像机器之MPPS 对象与状态, 存入数据库后, 再将MPPS 对象与状态前送( Forward)至报告系统管理员, 与影像系统管理员. 若是某检查之MPPS状态是完成(complete), MPPS 管理员可以通知工作清单服务器将该医嘱移除, 避免其它检查误用. 此时报告系统管理员也可以根据MPPS 之完成(complete)状态与影像系统中该检查之IA ( instance availability) 状态是否Online(在线) 来决定该报告对象可否被启动登打. 配备 MPPS 模块之影像浏览器也可以在下载影像后与 MPPS 管理员或影像系统管理员要求下载该检查相关之MPPS 对象与已下载之影像做比对, 若影像UID 完全相符, 表示临床医师所下载之影像与影像机器产生者完全一致, 如此使用者将具有信心来判读影像. 若 unmatched 则可以经由 instance UID 为 key 取回遗漏之影像, 来避免因网络壅塞造成之漏传. ; I+ w7 x3 b0 G

再深入一些用DICOM语法来说明 MPPS 架构, 

MPPS 有3个SOP ( service object pair ) Class 与4个Services, 包括 1 |! Q8 D8 N- b7 f# L# ]+ |. s
' [, U" X9 m* z' Z" P, s9 |
1. MODALITY PERFORMED PROCEDURE STEP SOP CLASS (1.2.840.10008.3.1.2.3.3) 2 O: |/ j* Y9 p& q" q
& t2 D% L# l" R/ s' p1 U
             a. N-CREATE (IN PROGRESS) * r4 Z0 M5 ?3 ]$ P

             b. N-SET (COMPLETED or DISCONTINUED) * g, K7 Q6 K. I  s# z
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2. MODALITY PERFORMED PROCEDURE STEP RETRIEVE SOP (1.2.840.10008.3.1.2.3.4) 
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             a. N-GET ; c% d. d! R- R! Y' `: f% `
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3. MODALITY PERFORMED PROCEDURE STEP NOTIFICATION SOP CLASS (1.2.840.10008.3.1.2.3.5) 

             a. N-EVENT-REPORT 
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影像机器若具有MPPS 接口, 也就是支持MODALITY PERFORMED PROCEDURE STEP SOP CLASS, 便可以利用 N-create, N-set 两种功能来通知MPPS 管理员新检查的产生, 与状态的更新. N是 Normalized 的意思, 适用于单纯DICOM 信息对象(Normalized IOD)之功能性动作, 乃相对于所谓C 即 Composite 复合式信息对象(Composite IOD)而言. 此时的影像机器作为服务类别使用者SCU (service class user) , 而MPPS 管理员则作为服务类别提供者SCP (service class provider). 检查过程中MPPS状态有下列几种: In progress, Completed, Discontinued等. MPPS 对象之最终状态则只有两种, 也就是 Completed 或 Discontinued. 若是检查状态呈现停止状态( Discontinued), 系统必须根据其呈现之理由(表1)做出适当之反应. 若是检查状态呈现完全状态(Completed), 表示影像机器已经结束该检查, 但此时影像服务器中影像可能尚未完全送达. MPPS 状态是 Completed 时, MPPS 管理员上有一个重要工作来影响工作清单服务器, 也就是移除该检查之预定检查项目(scheduled procedure step), 来避免其它影像仪器误用该检查信息进行不正确之检查. 如果在影像传管系统中尚有其它DICOM装置具有 MPPS 模块, MPPS 管理员尚可以将MPPS 新检查的产生及相关状态N-create, N-set至该DICOM装置, 供做其它DICOM装置内部数据比对或储存用. 最常见例子是MPPS 管理员将MPPS 对象转存于影像服务器中, 于是影像服务器可以利用MPPS 对象中之 Performed Series Sequence (0040,0340)模块, 比对存于其中之所有影像之UID 清单 (Referenced Image Sequence (0008,1140))来确认该检查是否已完成, 以及影像是否已完全送达. 影像服务器除了确认 study status (0032,000A)外, 如果具有上述所谓 N-Get(1.2.840.10008.3.1.2.3.4) 服务, 更可以在影像被下载时, 将该检查相关之 MPPS 对象传送给具备MPPS 模块之影像浏览器, 此时影像浏览器会有类似上述影像服务器之动作来帮助使用者确认所有影像下载之状况, 避免因影像数量短少造成影像错误判读, 甚至医疗纠纷之产生. 有些影像传管系统有所谓自动影像转向(auto-routing)或影像预调(pre-fetching)的功能, 此时的MPPS管理员或影像服务器便可以利用MPPS另一个功能, N-Notification 主动传送相关之MPPS 对象通知接受自动影像转向(auto-routing)或影像预调(pre-fetching)的DICOM节点, 来达到影像防漏的功能. % f+ j3 ?, F! z5 a
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另一个例子是报告系统, 报告系统管理员也应该具备 MPPS 接口来接受 MPPS 管理员更新相关检查之状态, 如果检查之Performed Procedure Step Status(0040,0252)是COMPLETED, 报告系统管理员应向影像服务器询问该检查于该服务器之状态 ( IA: instance availability (0008,0056)), 如果回复是ONLINE 状态, 该报告对象在报告流程下便可被启动为可输入报告状态. 否则该报告对象应该停留在不可输入报告状态,避免被误植报告, 造成困扰. 
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从以上之讨论中, 我们可以明白MPPS 管理员与不同DICOM节点(nodes)间之从属关系(relationship). 要做到完整之影像防漏, 事实上需要多方面与多层次之配合, 包括所有影像机器必须具备 MPPS接口与储存确认(storage commitment)功能, 影像服务器管理员, 报告系统管理员也必须具备MPPS接口来启动相关之功能来确认影像之完整性与可利用性, 而铺点最广的影像浏览器本身也需具备MPPS 接口以接受MPPS 对象来确认下载之影像是否与由影像机器传出之第一手数据相符. 以作者所服务之医院而言, 要所有之影像机器都具备 MPPS 接口并不是一件容易的事, 所以在连续几年的机器更新与采购中, 规格中均有明列 MPPS接口之相关规定, 如此才能未雨绸缪陆续具备完整影像漏传之充分必要条件. 影像系统伙伴厂商之研发与配合也是极重要的一环, 必须就影像传管系统中所有相关之节点进行全面之升级或更新, 工程也极浩大. 

所以短期无法做到全面性之影像防漏, 应该考虑逐步完成, 而影像传管系统中则应优先考虑建置 MPPS 管理员与影像服务器之 MPPS 与 storage commitment 接口, 以做到影像机器与影像服务器间之影像防漏. 5 n* {4 e0 b" e( Z9 A
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结论: 

全面性之数字影像防漏机转是优质无片环境中不可或缺的因素. MPPS 的建置将提供了一个标准且可行的架构来协助落实标准数字影像的防漏, 让所有使用者在使用影像传管系统时具有更高的信心, 避免因影像漏传所造成之影像误诊或医疗纠纷.