综合护理计划的演进与优化

使用居民评估工具框架的综合护理计划制定：过去、 现在与未来实践

摘要

综合护理计划（CCP）的制定是参与联邦医疗保险和医疗补助计划的养老院 （即专业护理机构）必须遵守的要求。该计划必须在综合性多学科评估框架——居 民评估工具（RAI）的背景下制定。然而，持续合规地满足这一要求一直难以实现。为了在此框架内提高CCP开发的质量，有必要更深入地理解导致合规性不一致的各 种复杂因素。在本评论中，我们回顾了综合护理计划的历史；其在RAI框架内的 开发过程；RAI与注册护士 staffing 之间的关联；CCP有效性的实证证据；以及现行 实践标准在CCP开发中的局限性。由于注册护士具备教育准备、专业实践标准和执 照义务，因此特别强调了专业护士在CCP开发中的重要贡献。本文提出了基于证据 的微观和宏观层面的实践变革建议，以期提升CCP开发质量和合规性监管水平，并 给出了未来研究的方向。

关键词 ：居民评估工具；养老院；专业护理机构；护理；注册护士；最小数据集协 调员；综合护理计划；质量改进

1. 引言

医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）是负责发布参与联邦医疗保险和医疗补助养老院项 目（称为专业护理机构，SNFs）的养老院（NHs）监管要求的联邦机构 [1]。综合护理计划 （CCP）是用于衡量是否符合全面护理计划（483.20（k））这一联邦要求的文件 [2]。检查员 在标准检查过程中确定专业护理机构（SNF）对此项要求的合规程度。如果发现实践不达标， 则会发出引证缺陷。护理机构工作人员必须随后制定纠正计划，以证明其未来具备合规能力。由于消费者、研究人员和其他利益相关者将其作为质量指标，因此收到此项及其他联邦要求的 引证缺陷具有重要意义。

美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）已将综合护理计划（CCP）定义为多学科团队 用于提供协调服务的基本沟通工具。CMS推荐的整体护理计划方向如表1所示。从最广泛的意 义上讲，综合护理计划必须描述居民在接受专业护理机构（SNF）服务期间，实现或维持其最 高可行的物理、心理和社会心理健康水平的方法。护理计划必须包含可量化的目标和可衡量的 结果。必须明确提供各项服务的合格员工。护理活动必须基于符合居民护理偏好、需求和优势 的专业实践标准。

表1 居民评估工具（RAI）3.0 版总体护理计划导向 [1] .

1. 预防可避免的功能或功能水平下降。
2. 尽可能控制风险因素。
3. 采取措施 保护并增强居民的优势。
4. 在护理计划过程中应用当前的实践标准。
5. 对护理进行评估，设定可衡量的目标、时间表以及居民的护理结果。
6. 尊重居民拒绝治疗的权利。
7. 视情况提供替代治疗方案。
8. 采用多学科协作的方法。
9. 让居民、家属 及其他居民代表参与其中。
10. 评估并规划满足居民医疗、护理、心理及社会需求的 护理措施。
11. 让直接护理员工参与护理计划过程。
12. 解决其他与满足居民需求相关的问题。（第 4–11 页）。

尽管美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）声明了综合护理计划（CCP）的基本功能，但 持续性地进行CCP开发仍难以实现。例如，研究人员报告称，在1994年至2000年的七年期间，针对 次标准护理的引证缺陷中，有17%至29%涉及未合规使用CCP [3]。两项监察长办公室（OIG）的报 告发现，专业护理机构（SNF）在护理计划合规方面存在大量违规的证据 [4,5]。ProPublica的养老 院检查（2012年，2013年）报告指出，全国前十项引证缺陷中的第五项是未能制定CCP [6]。

诸多复杂因素影响了综合护理计划（CCP）开发的实践标准演变。在本评论中，我们探讨 了这些因素，包括：综合护理计划的历史；其在RAI框架内的发展；RAI与注册护士（RN） staffing 之间的关联；CCP有效性的实证证据；以及现行用于CCP开发的实践标准的局限性。由于注册护士的教育准备、专业实践标准和执照义务，专业护士在CCP开发中的重要贡献被强 调 [7]。本文提出了基于证据的微观和宏观层面的实践变革建议，以提高CCP开发质量，同时 符合联邦要求，并给出了未来研究的建议。

2. 综合护理计划的护理与监管历史

护理计划文件在护理学作为应用科学的发展、护理课程的开发以及联邦SNF项目的实施中 发挥了开创性作用[8]。读者可查阅每部分的详细历史[8,9]。综合护理计划开发中的关键事件简 史见表2和表3。

表2. 美国综合护理计划护理史 [8–16]。

Year	事件
1900年代	护理计划由护理教育者作为教学工具开发，供实习护生使用。
二战后	建议注册护士（RN）在大学环境中接受学士（BSN）教育。护理计划 发展和护理计划被定义为具备BSN资格的注册护士的核心能力。
1950年代	护理计划文件的结构由艾达·奥兰多博士定义。
二战后 II–1960年代	由于持续的护士短缺，医院鼓励发展非学士学位护理教育培养的 护士：护理助理、持证职业/实用护士、副学士学位以及 文凭护士。
1965	护理计划文件被列为联邦医疗保险参与条件（COP）的参与要求之一，在 联邦医疗保险和医疗补助SNF项目。
1966	医院组织认证联合委员会（JCAHO）长期护理 认证项目启动。
1969	护理计划文件成为JCAHO认证标准。
1987	1987年综合预算 reconciliation 法案（OBRA）要求以跨学科护理计划（ICPs）取代护理 护理计划与跨学科护理计划（ICPs）。
1991	综合护理计划（CCP）取代了全面护理计划（ICP）的名称。
2013	联合委员会将长期护理认证项目替换为护理中心 （NCC）认证项目。此举是为了应对联邦医疗保险和 医疗补助报销系统的变化以及专业护理机构在急性后期护理连续体中的作用。

2.1. 护理历史

护理计划于1900年代初由护理教师发明，并作为一种教学技术使用。其目的是教授实习护 士为住院患者提供整体化和个性化护理所需的认知和行为技能[10]。该护理计划也是一种实用 的工作工具。实习护士利用它来确定每周7天、全天候需要提供的护理活动，而作为医院员工工作在1900年代是一种普遍做法。值得注意的是，护理计划被开发为实习护士的 一种临床工具；它从未打算由有经验的护士使用[11]。

第二次世界大战后，全国出现了护士短缺现象。个人可以通过各种教育项目获得护士执照 或认证。这导致护理人员拥有多种多样的执照和教育背景。由此形成的各类护理人员的组合被 称为机构的护理技能组合 [12]。由于它描述了护理劳动力的构成，这种技能组合显著影响了护 理服务提供系统[12]的发展。例如，执业护士和护理助理被用于提供技术性或直接病人护理， 而注册护士则担任问题解决者和团队管理者。可以说，这种历史性的护理劳动二分法可能助长 了护理行业在平等整合和重视认知与技术护理技能方面持续面临的挑战。

在20世纪50年代后期，被称为护理程序的临床问题解决被确立为注册护士（RN）的独特 领域。著名护理研究人员艾达·奥兰多博士将护理程序定义为：评估、问题定义、计划、实施和 护理评价[13]。她的定义为护理计划文件提供了标准化格式。由于护理计划基于护理程序，护 理计划从历史上作为实习护士工具的目的演变为注册护士的实践标准。护理程序和护理计划文 件被纳入本科及研究生护理教育的课程中[14]。注册护士在护理计划过程中的能力被整合进州 护士执业法案、美国护士协会（ANA）的实践标准以及护理课程[13–16]。护理学科在多大程度 上将护理程序（如临床决策）的能力以及护理计划文件的制定融入注册护士的职业身份，是需 要理解的关键[7,8]。

该学科已超越了单一关注护理程序来描述注册护士工作的范畴。注册护士实践被视为动态的； 它要求注册护士批判性地思考，并基于实证证据和患者偏好做出临床决策[15]。然而，在专业护理 机构中执业的注册护士在以这些方式界定自身能力方面进展缓慢。可以说，这是由于其在专业护理 机构中的注册护士实践在很大程度上是规定性的和受规则约束的，这一点在RAI框架中有所体现。

RAI历史

自从医疗保险和医疗补助养老院项目中确立专业护理机构参与条件以来，人们就对专业护 理机构所提供的护理质量表示担忧。作为回应，医学研究所（IOM）在其报告《提高养老院护 理质量》Improving the Quality of Care in Nursing Homes[17]中发布了关于联邦政府监督专业护 理机构的结构和流程变更的建议。该医学研究所报告的一项关键建议是建立联邦强制的标准化 综合临床评估流程。RAI于1990年开发并引入，包括三个组成部分：最低数据集（MDS）1.0 版，一种包含450项工具并与标准化定义和编码说明相连接的工具；居民评估协议(RAPS)；以 及RAI的CMS使用指南[18]。护理计划文件被跨学科护理计划（ICP）所取代。

有关与研究MDS衍生数据的可靠性及有效性相关的最小数据集开发与演变的描述可参见 [18,19]。此前，研究人员已报告过相关证据关于MDS衍生数据的可靠性和有效性，人们已对MDS衍生数据的可靠性提出质疑[20]。对此，美国 医疗保险和医疗补助服务中心在专业护理机构中试点开展专项调查，重点核实用于质量指标的 MDS 3.0数据的准确性[21]。

表3. RAI历史 [17–26]。

Year	事件
1986	医学研究所报告已发表。
1986	RUG-II 纽约州医疗补助计划病例组合支付系统被开发出来。
1990–1991	资源评估工具最小数据集（RAI MDS）被开发并实施
1990	语言从护理转变为多学科护理计划
1994	RUG-III 的开发和测试已完成。
1995	RUG-III 被用于 10 个州的医疗补助计划中。
1995	MDS 2.0 被实施。质量指标(QI)被开发并实施。
1997	SNF预期支付系统已实施。
2000	MDS 2.0修订已完成。数据电子传输于1998年开始，并于2000年成为强制要求 2000年。
2002	质量度量(QM)已实施。
2010	RUG-IV已实施。
2012	MDS 3.0已实施。
2012	居民评估协议(RAPS)已被护理区域评估所取代 (临床提醒)
2014	可问责医疗法案的一项组成部分（IMPACT）规定了联邦医疗保险的变更 医疗补助报销系统

自2002年强制要求电子传输MDS数据以来，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS） 利用其技术能力开发了质量指标（QI）和质量度量（QM），用于执法和质量改进工作[24,25]。综合护理计划（ICP）被重新命名为综合护理计划（CCP）。在MDS 3.0的其他修订中， RAPS被护理区域评估（CAAs）所取代。确定CCP制定的既定决策过程包含在CAAs之中[26]。

研究人员已将MDS数据用于美国及国际上的研究。最小数据集已被翻译成11种语言（丹麦 语、荷兰语、法语、冰岛语、意大利语、西班牙语、瑞典语、德语、捷克语、芬兰语和挪威语）， 并在意大利、英国（UK）、日本、冰岛、瑞士和捷克共和国以各种方式使用[27–31]。尽管各 国在整体实施RAI框架方面存在差异，但均使用MDS数据库对养老院质量、成本以及居民特征 的跨国比较进行分析。

正如这段简要历史所示，RAI框架复杂且动态。随着《改善医疗保险急性后期护理》的实 施，RAI未来将进行相应调整。

2014年转型（IMPACT）法案。将为参与联邦医疗保险的专业护理机构、家庭健康机构及其他 急性后期服务提供者制定新的简化质量评估措施。这一新数据库被称为标准化居民患者评估数 据，将使美国医疗保险和医疗补助服务中心能够比较不同急性后期护理环境之间的质量，改善 医院和急性后期出院计划，并改革急性后期护理支付 [32]。

3. 实证证据

3.1. 检索策略

在研究综合护理计划（CCP）的历史后，我们进行了一项“范围性文献综述”，以确定在 RAI框架内制定的综合护理计划相关的已发表研究和灰色文献的数量与类型。我们的纳入标准 为1997年至2014年间以英文发表的、在美国或其他采用RAI框架的国家开展的灰色文献和研究。

关键词包括：专业护理机构、护理计划、注册护士实践、护理计划、RAI、最小数据集（ MDS）、护理程序、养老院、团队合作、多学科护理和综合护理计划。由于高级护理计划涉及 医疗中的临终决策，具有特定关注点，因此本次检索排除了相关内容。

研究设计包括系统评价、随机临床试验、准实验、描述性研究、横断面研究、定性研究、 混合方法、案例研究和项目评估。本研究未对各项研究的质量进行评估，而这是系统评价中通 常需要进行的步骤。我们的唯一目的是建立一个关于在RAI框架内探讨综合护理计划（CCP） 开发和/或使用情况的研究基线总结。研究结果用于支持本评论中提出的建议，并为一项系统评 价提供背景信息。研究结果汇总于表4–6[4,5,14,21,33–53], ，不包括系统评价 [54–57]。

3.2. 系统评价

发现了四篇关于养老院护理计划和多学科干预的系统评价。这些系统评价未对所纳入研究 的结果进行定量分析，而当前的系统评价通常包含此类分析。莫洛尼（1999）对关注护理计划 与记录保存在护理和患者结局之间关系的研究进行了系统评价[54]。莫洛尼确定，尚未开展足 够严谨的研究。穆勒-施陶布（2006）对与护理计划文件记录及患者结局相关的各种护理程序 进行了系统评价，报告了混合的结果[55]。该作者得出结论，由于所研究关系的复杂性以及测 量方法上的挑战，系统评价显示出研究设计缺乏严谨性。

在患者安全与质量：护士循证手册（2008）中，基南、雅克尔、特桑嫩和曼德维尔（ 2008）报告了一项关于1997年至2006[56]年间发表的有关急性和长期护理环境中使用的护理记 录、护理计划和ICP（个体化护理计划）研究的系统性综述结果。作者得出结论，关于护理计 划的研究在设计和实施方面缺乏科学严谨性。例如，这些研究通常主要关注护理计划文件本身。没有证据表明护理计划文件能够提高跨时间和空间的护理连续性。同样，多学科护理计划的研 究也缺乏科学严谨性，因为它们主要集中在病例管理或临床路径上。作者总结指出，未发现护 理计划与居民结局之间存在显著关联的实证证据。

鉴于多学科团队合作在专业护理机构中的重要性，以及早期系统评价中报告的方法学严谨 性不足，纳齐尔（2013）关于多学科干预措施的随机对照试验的系统评价具有重要意义[57]。在专业护理机构中使用正式团队开展的多学科团队干预措施对居民结局产生了积极影响。该评 价纳入了多种以照护计划团队会议、与IDT成员进行的药物审查、防跌倒以及失禁管理为重点 的多学科干预措施。团队沟通与协调是成功干预措施中一致存在的特征[57]。

正如系统评价的结果所示，多学科护理计划和/或综合护理计划的制定涉及复杂的相互关 联的过程，每个过程都有其独特的特征。表7展示了RAI框架的5个步骤。

表7. RAI框架的五个步骤 [1]。

评估（MDS） → 决策（CAA） → 照护计划制定 → 护理计划实施 → 评估

3.2.1. 范围综述的发现

回顾了24项与RAI框架内护理计划和多学科团队相关的研究。所使用的方法包括：定量 [11]和定性方法，包括混合方法[13]。无论采用何种方法，这些研究均根据测量的与RAI相关 的变量（i.e.，结构、过程或结果）在表4–6中进行了汇总。采用混合方法的研究以阴影行表示。

3.2.2. 按与RAI相关的变量分类的研究

结构变量

CCP文件本身已被用作合规性的结构指标。霍斯及其同事（1997）发现，在RAI框架内制 定的ICP更为全面（例如，完整性）的证据[33]。他们报告称，使用MDS原始版本的员工对 RAI的初步积极评价[33]。与RAI相关的其他结构指标包括MDS培训项目的差异[34],员工对 质量的态度以及RAI的实用性[35,36], MDS数据的准确性[37],和未能制定CCP[21,38], 。

在接受非典型抗精神病药物的居民的护理机构评估与护理计划（2012）中，分析人员发现， 99%的随机抽样医疗记录不符合联邦居民评估和/或护理计划要求 [4]。在熟练护理机构经常未能满足护理计划和出院计划要求（2013） 中，研究人员基于2009年专业护理机构医疗记录的分层简单随机样本发现，37%的养老院住院 期间缺乏护理计划的文档记录 [5]。

过程变量

测量的过程特征包括：身体约束和留置导尿管的使用；针对大便失禁居民的如厕计划的使 用；功能衰退率以及良好护理实践[33], RAI实施后的护理协调[39],护理计划成本[40],实施方 法及员工之间的沟通[41], MDS协调员与护理计划过程相关的关联模式[42],用于护理计划的时 间[43],员工联系[44],与常规实践相关的CCP内容特征[45],影响注册护士MDS协调员绩效的因素 [46],护理计划过程的完整性[47],用于完成综合护理计划的员工类型[48,49],直接护理人员与跨 学科团队成员之间的信息交换[50],护理课程中照护计划制定的应用[14],以及员工对监管框架内 实践的理解[51]。

研究结果支持管理实践与文化以及综合护理计划开发与实施之间的关联。有趣的是，促进 创新且有价值的综合护理计划开发的实践，也正是促进高效团队合作、安全工作文化[58–60], 以及专业护理机构工作人员之间有效信息交换[61]的实践。例如，以安全为重点的项目（如 TeamSTEPPS®长期照护版[60] ）和文化变革项目均着眼于这些组织特征[62]的建设。

结果变量

测量了多个结果以评估RAI框架对临床结果的有效性。霍斯及其同事（1997）发现，在控 制了1990年和1993[33]之间居民特征差异后，居民参与活动和使用生前预嘱的情况有所增加。在实施RAI的荷兰养老院中，居民感知需求与护理质量之间的差距小于对照组[52]。在一项随 机对照试验中，池未发现实施RAI的实验组与对照组在结果上存在显著差异[53]在结果上存在 显著差异的实验组与对照组[53]。

4. 当前实践

每个专业护理机构（SNF）都必须在RAI框架内制定综合护理计划（CCP）。CCP文件可以手写，也可以使用与MDS相关的软件以电子方式生成[63]。如前所述，参与CCP开发和会议的具体员工成员并未规定。CCP必须包括可量化的目标和可测量的结果；明确执行活动的员工；并且必须基于现行专业实践标准，并根据居民的护理偏好、需求和优势进行调整。

CMS为该框架的不同组成部分提供了标准化的指导说明。术语定义、编码规则以及 MDS 3.0数据采集和电子传输的标准化时间表均在《使用指南》中提供。例如，决定综合护理计划（CCP）制定的既定决策过程包含在临床提醒（CAAs）中。当为某位居民选择了先前指定的MDS 3.0代码时，就会触发这些提醒。随后，跨学科团队成员必须记录与每个被触发的 CAA相关的根本原因、促成因素和风险因素，并说明为何对该居民问题制定了护理计划或未制定护理计划。此过程的文档记录是必需的；文档的具体格式由专业护理机构（SNF）自行确定 [64]。

CCP开发中被视为实践标准的许多内容都让人联想到早期用作教学工具的护理计划 [8]。典型的综合护理计划篇幅较长，包含教科书中常见的标准化干预措施。它通常在物理位置上远离直接护理提供的场所 [45]。检查员已习惯于期望每种药物、治疗、所开具的干预措施或修订内容都必须包含在综合护理计划中，以满足监管要求。这导致了记录的重复，因为此类文档通常已包含在临床、药物和治疗记录中。这种做法可能加剧了员工对综合护理计划缺乏实用性与价值的看法。

表8. RAI的文档和员工职责。

评估	决策‐制定	综合护理计划 制定	护理计划 实施	评估
最低 数据集/其他 护理区域；评估 （非 OBRA 所需 全面评估； 联邦医疗保险按服务绩效支付系统所要求的 以及 OBRA 全面 评估）	CCP 合格员工 在综合护理计划或 其他合格员工 文档记录 由合格 员工识别	在综合护理计划或其他 合格员工 由…协调 注册护士 参与的 临床员工 成员；或 由 指定的 临床员工 成员	注册护士协调员确认 认证评估分析完成 可能的成员：注册护士 协调员 ,其他注册护士, 持证职业护士， 护理助理，康复 护理助理， 职业的、物理的、言语的 治疗师，营养师，居民 家庭成员/居民 代表，医生 医疗主管（对于 当前的协作 evidence-based standards of 实践）	合格员工 在综合护理计划或 其他合格员工 由…协调 合格员工 在综合护理计划中确定 的 合格员工 确定的 CCP

注：根据 42 CFR 483.30（护理服务），州可给予专业护理机构豁免，允许其雇用注册护士签署 MDS 3.0 以证明其已完成。

参与文化变革活动的专业护理机构更有可能让直接护理人员（如护理助理）参与护理计划会议 [62]。假设这些人员正在参与综合护理计划的开发，但尚未说明他们作为跨学科团队成员所接受的培训情况。一些专业护理机构正在创建“个性化护理计划”，即使用居民的语言和视角来制定综合护理计划，以记录目标、干预措施和时间表。

如果不讨论注册护士MDS协调员的作用，就无法准确描述当前实践的状况。联邦法规 483.20(h)规定：“必须由注册护士负责或协调每次评估，并有相关医疗专业人员适当参与。” 表8列出了可参与该过程的其他工作人员。尽管 RAI框架较为复杂，但对于注册护士MDS协调员以及提供服务的医疗专业人员而言，并无专门的培训要求。对注册护士参与的唯一联邦要求是：被指定为MDS协调员的注册护士需协调其他专业护理机构员工完成MDS的填写。当其仅作为协调员时，不对录入的评估数据准确性负责。如表8所述，某州可向专业护理机构发放豁免，允许其专门聘用一名注册护士用于签署和认证MDS 3.0的完成。完成RAI流程所需时间的估计差异较大，主要取决于计时对象是研究型护士还是实际工作的注册护士MDS协调员[48]。这对注册护士而言是一个值得关注的问题，因为注册护士在专业护理机构中的数量有限。研究人员报告称，他们大部分时间都花费在记录护理工作和其他间接护理活动上[65]。

5. 实践与研究建议

5.1. 实践建议

我们采用了Prasad和Ioannidis（2014）提出的关于实践标准去实施的概念框架，以指导我们制定微观和宏观层面的实践建议[66]。他们指出，那些普遍应用但证据有限、且给医疗系统带来负担的实践，应优先进行去实施，并建立替代性的基于证据的实践标准。我们认为，与综合护理计划的目的和内容相关的现行CCP开发实践标准，应根据范围性文献综述中总结的证据进行修订，从而获益。

5.1.1. 综合护理计划开发的微观层面建议

综合护理计划（CCP）具有多种用途。它被用作合规性监管的衡量标准、跨学科沟通和护理协调的方法，以及居民特定的护理偏好、需求和优势的存储库。我们认识到，确实需要某种形式的CCP文件。然而，要求CCP同时满足多种用途，并必然反映提供给居民的所有干预措施，是不现实且不可行的。例如，在紧急情况下，专业护理机构（SNF）工作人员的临床行为由现有政策和程序支持下的专业能力来指导。临床记录才是恰当用于反映居民所需和使用服务动态性的文件。根据范围文献综述的研究结果，我们建议对CCP的目的进行切实评估，并重点考虑其操作实施。作为一项实践标准，CCP的内容需要做出调整。

综合护理计划（CCP）的唯一目的应是作为集中化文件，用于协调多学科护理，重点关注每位团队成员都需要了解的居民偏好、需求和优势。这些信息应用于个性化定制提供给居民的服务，以契合其独特的需求、优势和偏好。因此，记录那些已在临床记录其他部分中包含的方法和治疗措施几乎没有益处。同样，对干预措施的标准化方法进行描述也无实际用途。此类信息最好通过政策与程序的形式进行传达。排除这些内容将有助于减少综合护理计划的长度和复杂性，并提高其实用性与价值。这一做法有望支持注册护士（RN）和多学科团队成员更高效、有效地利用时间。

居民将从更具针对性的综合护理计划开发方法中受益。例如，他无需随着时间推移向每位员工反复陈述自己的偏好和特定需求。MDS 3.0 手册第F节（常规习惯偏好）中的一些居民特定信息可被纳入综合护理计划，前提是这些偏好具有可操作性[1]。可指导直接护理护士如何将其对居民偏好、需求和优势的观察与跨学科员工分享。即使采用固定分配的做法，在一份集中文档中记录有关居民的个性化信息供所有人查阅仍具益处[67]。然而，居民与员工之间的互动方式可能因其双方关系的独特性而有所不同。这些方法无需为整个团队所知，因为它们仅适用于该特定配对。

尽管综合护理计划（CCP）的开发可能非常重要，但所生成的综合护理计划应被视为居民信息交换和护理协调的众多方式之一。其他正式和非正式的信息交换方式包括早晨团队会议、交接班（例如换班报告）、快速碰头会，以及护理机构工作人员之间自然发生的信息交换，这些信息是否需要全部纳入综合护理计划供所有人知晓，需视情况而定[60]。有必要开发并测试向个别员工传递班次特定信息的有效方法，例如传统上包含在卡德克斯（Kardex）中的信息。分享班次特定信息的卡片化方式或其他方法应由护理机构工作人员来制定，因为他们最清楚每个班次为有效开展工作需要便捷获取哪些信息[50,67]。

如果综合护理计划是根据有关其目的和内容的这些建议制定的，但未融入常规实践，则仍不会为居民的体验增加价值。在组织文化开放沟通、尊重和重视员工、教授并支持团队合作技能且不存在惩罚性管理实践的专业护理机构中，创新、以居民为中心且实用的综合护理计划更有可能得到实施[60,68]。创建这样的实践环境需要大量努力，且难以持续。正如其他人所指出的，实现这一目标的可能性将受到专业护理机构报销水平、企业人力资源实践以及对提升护理机构管理人员和护理主任领导能力投资的影响[69]。

实施CCP目的和内容方面的建议修订需要勇气。由于专业护理机构（SNF）可能因不符合现行护理标准而被提出合规性问题，这一举措可能会引发担忧。在高度监管的实践环境中，实现创新十分困难。一种可用于减轻担忧的方法是，将CCP开发与实施中的相关努力定义为不属于广泛接受的实践标准，而是将其定位为一项质量改进项目。这种方法可轻松纳入强制性的质量保证绩效改进（QAPI）要求[70]之中。此类方法将是循证，包括员工的参与，并提供一种实用机制，以利用知识转化为行动框架，推动对现行实践标准进行实质性修订。

5.1.2. 宏观层面建议

宏观层面建议涉及CCP开发要求的衡量方式、员工培训方式以及注册护士人员配置对 CCP开发、实施和实现预期结果的影响。应减少将CCP作为合规性监管衡量标准的重视程度，而应将综合评估与行动计划文件用作合规性的衡量依据。认证评估分析应反映多学科团队在制定综合护理计划时所采用决策过程的质量。它已经是RAI框架[64]的一个组成部分。CAA流程的要求可扩展至包括每季度进行的最低数据集3.0评估。

我们建议对州级检查员进行培训，使其能够从基于证据的角度评估照护计划制定及护理计划文件的合规性。目的是减少对临床记录其他部分已记录的标准化干预措施是否包含在其中的关注。相反，重点应从CCP内容转向评估员工根据居民记录的偏好、需求和优势所提供的照护实施情况。我们认识到，与当前评估CCP开发合规性的方法相比，这种做法更具挑战性。综合护理计划之所以重要，是因为它是一种实现目标的手段，而非目的本身。

如前所述，目前对于注册护士MDS协调员的培训或认证没有强制性要求，例如由美国护士评估协调协会（AANAC）提供的认证 [71]。其他多学科团队成员也同样如此 [72]。美国护士评估协调协会（AANAC）为注册护士最低数据集协调员提供的认证，其中部分内容也适用于其他团队成员。此外，如果多学科团队合作被认为是提供有效且高效护理的主要机制，则要求团队成员具备此项技能的基本能力是合理的 [58]。纳齐尔的系统性综述对多学科干预的随机对照试验进行了分析，发现关注综合护理计划团队会议、团队沟通和协调的干预措施，是一些成功干预中的一致特征 [57]。

必须解决注册护士人员配置的强制性水平，因为注册护士是专业护理机构中唯一接受过专门教育并获得执照、能够运用批判性思维和解决问题技能来协调护理的医疗专业人员。较高的注册护士人员配置水平以及注册护士与其他护理技能组合成员之间的较高比例，已被证实与实现更高水平的特定质量指标相关 [73]。

美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）最近提出的联邦养老院监管变更建议未包含员工配备或培训要求，包括注册护士（RN）和RN MDS护士的要求，仅护理助理和志愿者除外。鉴于此，我们建议倡导者继续努力推动这些变革，通过向公众和专业护理机构（SNF）提供者宣传影响 SNF照护质量的复杂因素（包括综合护理计划（CCP）开发），促进采纳我们的建议变更。

5.1.3. 研究建议

建议进一步研究，以证明实施当前CCP开发实践标准的修订、合规性监管的测量以及检查员方面的附加值。以及跨学科团队教育。目前尚不清楚如何将RAI框架最佳地融入护理机构工作人员的临床常规中。需要进一步研究照护计划制定以及RAI流程的操作实施，以增进我们对这些实践如何提升住客和员工体验的理解。有必要开展研究，探讨针对居民偏好、优势和需求定制的综合护理计划开发培训与住客体验之间的关系。

建议采用定性与混合方法研究途径来研究综合护理计划（CCP）的开发，因为这些方法已被有效用于考察在RAI框架内CCP开发与实施这一复杂过程。特别是，复杂性科学、适应性领导框架（可补充文化变革原则）以及信息交换系统模型，非常适合作为未来CCP研究中的概念框架。社会网络理论因其强调社会关系在工作场所中的影响，未来在研究CCP开发与实施时也可能具有重要价值。如果我们不能增强描述专业护理机构照护服务核心组成部分中最佳实践的证据基础，那么推动相关基于证据的个性化照护计划法规的实施成功的可能性将降低。为此，有必要对在RAI框架内与CCP开发相关的国际实践开展一次严格的系统评价。

6. 结论

多种因素影响了专业护理机构（SNF）在综合护理计划（CCP）开发方面的监管要求合规性水平。RAI框架最初被提出作为改进CCP开发与实施的一种手段。但可以说，其主要目的似乎是为报销、质量度量、公开报告和研究提供一种标准化的数据收集方法。有必要重新聚焦于 RAI框架在CCP开发与实施中的应用。实证证据支持对CCP开发标准的目的和内容进行修订，以通过CCP的开发与实施进一步提升住客体验的价值。鉴于专业护理机构在急性后期护理连续体中角色的变化、住客复杂性的增加以及联邦注册护士人员配备标准缺乏改进，迫切需要及时考虑现有实践标准中的这些推荐变更。目前尚未对跨学科团队成员及注册护士MDS协调员制定关于RAI教育的联邦要求。尽管存在这些限制，仍有可能重新定义CCP开发标准，从而制定出更能提升住客体验以及住客与护理机构工作人员之间关系质量的照护计划。