六级病历对门诊电子病历系统功能要求的初步梳理

六级病历对门诊电子病历系统功能要求的初步梳理

 

本文旨在初步梳理医疗机构达到电子病历六级水平时对门诊电子病历系统有哪些功能要求。相应的，也可对门诊电子病历系统功能进行评估，是否满足6级电子病历评级的相关要求。

在正式梳理前，有些重要事项需提前说明。

 

一. 狭义电子病历与广义电子病历

狭义电子病历是指我们平常说的电子病历系统，国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》定义：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

广义的电子病历是指以电子病历分级管理为核心的医院临床信息化建设，不单单指现有意义上的电子病历系统，而是涉及到整个医院信息化众多子系统，是一个涉及多单位、多系统的复杂工程。我们常听到某某医院通过了电子病历6级，这个就是广义上的电子病历，电子病历分级是一套针对医院信息化综合利用水平的评价标准。

 

二. 电子病历评级对电子病历系统本身有要求

虽然电子病历评级已经不单单是对电子病历系统说的，但是评级对于电子病历系统本身也是有要求的，也需要电子病历系统本身满足一定的规范和要求。

 

三、基本项目与选择项目

病历评级中有基本项与选择项。

电子病历系统应用水平分级评分标准中列出的各个级别的基本项是医疗机构整体达到该级别所必须实现的功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上，数据质量指数在0.5以上。

选择项的目的是保证医疗机构中局部达标的项目数（基本项+选择项）整体上不低于全部项目的2/3。选择项目的有效应用范围不应低于50%，数据质量指数在0.5以上。

本文只对基本项目进行梳理。

 

四、门诊病历涉及到的角色和评价项目

电子病历评级会涉及到10个角色，分别是病房医师，病房护士，门诊医师，检查科室，检验处理，治疗信息处理，医疗保障，病历管理，病历基础，信息利用。这10个角色一共有39个评价项目。经初步对比筛查，有3个角色5个评价项目对于门诊病历有基本项目要求，分别是：门诊医师（处方书写，门诊病历记录），病历管理（病历质量控制），电子病历基础（病历数据存储，电子认证与签名）。

 

当我们对以上四点内容达成共识后，我们开始梳理6级电子病历评级对门诊电子病历系统的功能要求。

 

1. 门诊医师 

1.1 处方书写（注：按理说这部分内容属于HIS医生工作站功能，考虑到现有HIS与EMR的一体化设计以及处方书写功能的重要性，也对此部分内容进行梳理）

（1）能获取挂号或分诊的病人信息

（2）下达的处方供药剂科、收费使用

（3）处方数据能够全院共享

（4）下达处方时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等

（5）处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示

（6）具有针对病人诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能并给出提示

（7）对高危药品使用给予警示

（8）支持医师处方开写权限控制

（9）可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门

（10）书写处方时可跟踪既往处方执行情况

（11）处方数据能够自动作为门诊病历内容

（12）能够接收到开方医师自己处方的点评结果

（13）发生药物不良反应时能够有记录与上报处理功能

1.2 门诊病历记录

（1）门诊病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和选项

（2）门诊病历记录能够全院共享

（3）能提供插入检查检验结果功能

（4）可对门诊病历内容检索

（5）病历数据与处方、检查报告等数据全院一体化管理

（6）历史病历（包括住院或门诊纸质病历）完成数字化、可查阅，并能够与其他病历整合

（7）对于已提交的病历能自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹

2. 病历管理

2.1 病历质量控制

（1）具有查看各阶段病历完成时间的功能

（2）质控结果通过信息系统与医师、管理部门交换

（3）可实现过程质量控制

（4）系统能够根据不同专科病历、诊断等，选择差别化的质量控制项目，进行病历质控

（5）能够记录病历内容缺陷，并对时限、规定必须书写的病案内容进行自动判断处理，生成相应的质控记录

（6）质控结果能反馈给相应的病历书写医师和管理者

（7）实现病案质控闭环管理，支持病案修改过程状态的监控

（8）具有对按照质控修改的病历内容，进行追踪检查功能

（9）病案首页各项内容生成过程中有符合质量管理规范自动检查与提示功能

3. 电子病历基础

3.1 病历数据存储

（1）医疗记录和图像能够长期存储，并形成统一管理体系

（2）具有针对离线病历数据的智能化调用与传输机制

（3）对于预约或已住院病人的全部离线医疗记录能够提前提供调取和快速访问功能

3.2 电子认证与签名

（1）重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录）有统一的身份认证功能

（2）重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实现可靠电子签名功能

（3）所有医疗记录处理系统产生的最终医疗档案具有可靠电子签名

（4）最终医疗档案的电子签名记录中有符合电子病历应用管理规范要求的时间戳