5.31.1 数字乳房断层合成

基于筛查和诊断成像结果的改进，数字乳腺断层合成 (DBT) 正在成为乳腺成像的护理标准。从断层合成采集中获得的附加信息减少了重叠组织的混杂效应，从而改进了病变检测、表征和定位。 此外，从重建的 DBT 数据集中获得的准三维信息可以比单独使用二维全视野数字乳房 X 线摄影进行更有效的成像处理。 在此，作者回顾了 DBT 成像在筛查和诊断乳腺成像中的优势。

数字乳房断层合成（DBT）设计跨弧线采集的多个投影，这些投影被重建为一系列堆叠图像。在 DBT 图像采集期间，X 射线管在与胸壁对齐的平面上以 15°（窄范围）和 60°（宽范围）之间变化的弧线旋转。 一般来说，X 射线管运动的角度范围越大，会产生更多的断层摄影信息，并产生更好的截面分离或垂直（z 轴）分辨率。 管运动角度范围的增加需要增加投影数量以保证足够的采样。无论 X 射线管的范围如何，堆叠图像都可以提供定位信息并改进病变特征，从而可能减少或消除额外诊断检查的需要。

DBT 是通过结合使用断层合成成像和全视野数字乳腺 X 线摄影 (FFDM) 来进行的，但 DBT 成像会增加采集时间，并且由于图像集较大，需要更长的判读时间。 对辐射剂量增加的担忧促使合成乳房X线摄影（SM）的发展，其中从断层合成数据集重建二维图像以取代检查的FFDM部分。

1. 筛查结果

1.1 癌症检出率

与单纯的FFDM相比，DBT+FFDM的乳腺癌筛查可以增加癌症检出率（CDR），范围为每1000次检查1.2增加至4.6。

与单独使用FFDM相比，DBT提高了所有乳腺密度的病变明显性，并且“揭露”了癌症，特别是在致密乳腺中，因此致密乳腺和脂肪乳腺的癌症检出率均有所增加。

一些研究表明，通过 DBT 实现的筛查检出癌症的增加主要是由于浸润性癌症的检出率增加，而不是导管原位癌，导管原位癌在级别较低时，有时被认为是筛查或“过度诊断”的危害。通过 DBT 检测出其他侵袭性癌症不仅有可能影响与乳腺癌相关的发病率（当在较小尺寸和早期阶段检测到癌症时，可能可以采取不太积极的治疗），而且还可能影响乳腺癌的长期生存。 然而，如果不进行长期随访和/或随机对照试验，就很难证明乳腺癌的生存益处。

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Verona研究：该研究涉及315例癌症患者。与仅使用FFDM相比，使用DBT检测到的侵袭性癌症中，有更多比例的患者癌症具有与良好预后相关的组织学特征（如管状、乳头状和粘液性子型）。这表明，使用DBT可能更有助于早期发现那些具有较好预后可能的癌症类型。

Oslo试验：在这个试验中，尽管癌症的类型、等级和淋巴结状态在DBT与FFDM之间没有显著差异，但仅通过DBT检测到的癌症（52例）往往具有较低的Ki67评分。Ki67是一个与细胞增殖相关的标记物，低评分通常与更好的预后和整体生存率相关。

Kim等人的回顾性研究：该研究对261例侵袭性癌症进行了回顾性分析，发现仅通过DBT检测到的癌症与乳腺致密性（P=0.007）、较小的肿瘤大小（≤2厘米；P=0.027）和类腔隙A型（P=0.008）有显著关联。与仅使用FFDM相比，DBT在检测乳腺致密的女性的侵袭性癌症时可能具有优势，特别是那些不太具侵袭性的亚型。

 PROSPR联合体的多站点数据：研究显示，与数字乳腺X线摄影相比，使用DBT进行筛查检测到的癌症更小、更经常为淋巴结阴性，且人表皮生长因子2（HER2）阴性。这种向检测具有“更好预后”的癌症的转变在40-49岁的女性亚组中最为明显。

与FFDM相比，DBT在乳腺癌筛查中可能有助于更早地检测到具有较好预后特征的癌症，特别是在乳腺致密的女性和特定年龄段的女性中。 

尽管 DBT 检测出这种较小尺寸的“预后更好”的癌症可能会为女性提供更多的手术和治疗选择，但目前尚不清楚这些癌症是否可能无法在一年或两年后通过 FFDM 筛查发现——而不会对患者生存产生长期影响。需要对 DBT 筛查进行更长期的随访。

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1.2 召回率

与单独使用 FFDM 相比，DBT 加 FFDM 的召回率较低，因此特异性更高。在结合使用DBT和FFDM时，模型或技术能够更准确地识别出真正的阳性病例，同时减少了对阴性病例的误报。

召回率 = 真正例（True Positives, TP） / (真正例 + 假反例（False Negatives, FN))

召回率越高，说明模型找出的正例越多，但也可能伴随着更多的误报（即将负例错误地预测为正例）。

特异性 = 真反例（True Negatives, TN） / (真反例 + 假正例（False Positives, FP))

特异性越高，说明模型对负例的识别能力越强，即越少将负例错误地预测为正例。

1.2.1 病变层面评估筛查召回率

DBT与不对称和局部不对称的召回率较低有关。DBT的多层面特性有助于区分正常的组织叠加和真正的病变，从而减少了因这些正常组织变化而导致的误召回。

使用DBT技术进行筛查时，与肿块和扭曲（通常是乳腺结构异常的表现）相关的召回率较高。这主要是由于DBT的“去掩蔽”效应，无论是良性还是恶性的病变，在DBT中都能得到更清晰的显示。因此，一些在FFDM中可能不太明显的肿块或扭曲结构，在DBT中可能更容易被识别出来，从而增加了召回率。

2. 假阴性和间隔癌症率

假阴性筛查研究是指在下一次常规筛查研究之前，筛查结果为阴性并随后被诊断为乳腺癌的研究。假阴性结果可能出现在间隔期癌症中，即癌症有症状表现（即乳房肿块或乳头溢液）或无症状表现，即通过其他成像方式（例如超声或 MRI）检测到癌症。乳房筛查乳房 X 线摄影结果为阴性后诊断出的癌症通常与不太有利的肿瘤特征有关，因此与筛查发现的癌症相比，患者的发病率和死亡率更高。

Screening with Tomosynthesis or Standard Mammography 试验：

• 该试验包含7292名患者，其中发现了9例间隔癌（即在筛查间隔期间诊断出的癌症）。
• 估计的间隔癌率为：每1000名使用DBT筛查的患者中有1.23例，而每1000名使用全野数字乳腺X线摄影（FFDM）筛查的患者中有1.6例。这表明使用DBT可能稍微降低了间隔癌的发生率。

Bahl等人的回顾性研究：

• 该研究包括167例间隔癌和155281名患者。
• 结果显示，使用DBT和FFDM筛查的间隔癌率相似，均为每1000次检查中1.1例。这意味着在这个研究中，DBT并没有显示出在减少间隔癌方面的优势。

Oslo Tomosynthesis Screening Trial 的前瞻性研究：

• 该研究发现，使用DBT加FFDM的筛查方式的间隔癌率与仅使用FFDM的筛查方式相似。
• 检测到的仅通过DBT发现的癌症（52例）大多是小型、低级别、无淋巴结转移的侵袭性癌症，且Ki67表达低，这通常意味着预后良好。

研究的局限性和未来的需求：

• 尽管上述研究提供了一些关于DBT在减少假阴性发现方面的初步信息，但这些结果并不一致。
• 需要更大规模的研究和长期的随访来进一步了解DBT在减少假阴性发现方面的长期作用，而不仅仅是更早地发现癌症或发现预后较好的癌症。

即使DBT能够更早地发现癌症或发现预后较好的癌症，这也不等同于它能够有效减少假阴性发现，这是两个不同但相关的问题。

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大多数关于DBT的已发表研究都是在第一轮或普遍筛查（即初次或随后的筛查轮次）中进行的。这导致了人们可能会认为，仅仅因为DBT提高了病变的清晰度，所以提高了癌症的检测率。然而，为了了解DBT筛查的效果是否可持续（从而可能对长期结果产生影响），需要关于后续筛查轮次的数据。

在使用DBT的前三年中，筛查召回率一直低于使用FFDM时的召回率。同时，癌症检测率（CDR）与使用FFDM单独筛查相比继续增加。尽管使用DBT时的召回率降低在统计学上是显著的，但癌症检测率的增加并不显著。此外，每年使用DBT进行筛查时，阳性筛查结果的阳性预测值也有所增加，并且在与仅使用FFDM进行比较时，使用DBT的第二年和第三年的增加在统计学上是显著的。

在进行了两轮和三轮DBT筛查的女性中，召回率随着每一轮DBT筛查的进行而继续下降。

在癌症检测率方面，第二轮DBT筛查的癌症检测率（每1000人中有6.2例）相比第一轮（每1000人中有13例）有所下降，但在进行了三轮DBT筛查的女性中又增加到每1000人中有7.3例。

3. DBT 在病变评估中的优势

3.1 病变定位

DBT通过重建图像堆栈或“切片”获得的准三维信息，有助于改进乳腺病变的定位。这种技术特别适用于浅表病变的定位，如皮肤钙化或皮脂囊肿，因为这些病变可以很容易地定位，而无需使用FFDM（全野数字乳腺X线摄影）中常用的切线位视图来显示皮肤层内的病变。

对于乳腺内的病变，可以通过在重建的堆栈中找到病变，并使用病变相对于乳头聚焦的DBT平面的位置来进行定位。这些病变在某一视图上可能更容易看到或仅能看到。在许多情况下，传统的内外斜位视图对于三角定位是不必要的，患者可以直接进行超声评估。

尽管DBT允许基于单个DBT视图对病变进行定位，但确定病变相对于乳头的位置是病变三角定位的重要步骤。在FFDM和DBT成像中，乳头轴线往往是偏心的，并不精确位于乳房的中心。因此，必须认识到乳头在重建的DBT图像堆栈的滚动条上并不总是位于中心。

此外，乳头在压缩时可能在头尾位视图上向下滚动，或者在内外斜位视图上向内侧或外侧滚动。在滚动浏览DBT重建图像时，应首先注意乳头在DBT图像堆栈中的位置，这是病变三角定位的第一步。对于靶向超声或体格检查所需的病变时钟面定位和深度，将取决于病变相对于乳头轴线的位置。因此，在滚动条上找到乳头的水平是至关重要的。

3.2 肿瘤可见度

不同的DBT系统，其X射线管旋转的弧度有所不同，通常介于15°到60°之间。这个弧度的变化会直接影响图像的采集和重建过程。

因为弧度更宽，使得在焦点平面上的重建层厚可以更薄。这就意味着，不同平面上的物体在图像上的模糊程度会减少，特别是在以较小角度采集的图像上。这种减少的模糊度有助于更好地分离和区分各个重建的层或切片。

3.3 钙化

使用数字乳腺断层合成（DBT）结合全视野数字乳腺X线摄影（FFDM）或合成乳腺X线摄影（SM）检测到可疑钙化时，进一步使用FFDM进行放大成像的重要性。

在DBT中，每个单独钙化的分辨率可能会受到钙化光学密度、DBT成像采集和长时间DBT图像采集过程中运动的影响。然而，使用SM（合成乳腺X线摄影）时，由于用于重建二维类合成图像的处理算法，高对比度特征的可见度可能会增加，包括钙化。研究表明，SM与单独使用FFDM或与DBT结合使用时，在钙化可见度方面没有显著差异，这表明SM与DBT结合使用可能足以诊断钙化，而无需FFDM。

如果在筛查中使用DBT加SM成像而不使用FFDM，重要的是要评估DBT采集过程中的运动情况，因为SM重建依赖于DBT成像中特征的清晰度。在某些情况下，钙化可能只在一个SM视图上可见，这可能是由于在获取DBT图像时发生了运动。此外，由于算法衰减图像上的斑点或量子噪声以及SM重建中增强的重叠结构（如Cooper韧带）的结构噪声，可能会在SM图像上检测到“伪钙化”。

3.4 结构扭曲

DBT已被证明可以改善乳腺结构扭曲的检测，而结构扭曲是间隔期癌症中最常遗漏的异常。Patel等人发现，对于在FFDM和超声（US）上无法检测到的结构扭曲，DBT引导的真空辅助活检具有26%的阳性预测值。DBT在检测一些隐蔽的结构扭曲方面具有优势。

另一项回顾性研究也提到，虽然有些结构扭曲只能通过DBT检测到（而不是FFDM），但这些病变与较低的超声相关性和较低的恶性结果相关。这意味着，并非所有通过DBT检测到的结构扭曲都是恶性的，因此进一步诊断是必要的。

对于仅通过DBT检测到的结构扭曲区域，建议进行额外的成像以进行特征描述。如果对某个发现存在不确定性，重复原始断层合成视图可能比局部压缩视图更可取，因为局部压缩视图有时会模糊扭曲结构。如果怀疑存在结构扭曲，即使仅在DBT成像的一个视图上看到，也应考虑进行超声检查作为下一步。对于在一个或两个DBT视图上持续存在且无法解释（无先前的创伤、活检或手术史）的结构扭曲，并且没有超声相关性，仍应进行活检取样，并使用断层合成引导，因为这一发现与相对较高的恶性概率相关，阳性预测值可高达50%。

3.5 不对称

DBT在解决由于正常乳腺组织叠加在FFDM或SM上造成的不对称性方面的优势。由于DBT能够从多个角度重建图像数据，形成断层图像，因此常常有助于解决FFDM或SM中因正常乳腺组织叠加而导致的不对称性。

使用DBT的筛查召回率相比FFDM对于不对称性和局部不对称性都更低，这表明DBT在减少假阳性召回率方面有显著贡献，从而提高了整体诊断特异性。

3.6 肿块 

由于DBT能够评估乳腺的平面切片，因此能够更好地描述恶性和良性病变的边界。最近的研究表明，DBT可以替代传统的诊断乳腺X线摄影视图（如局部视图），并达到相似的敏感性和特异性。对于含有脂肪的良性病变，DBT由于其平面成像和增加脂肪区域的明显性，可能更好地进行特征描述，这有助于降低召回率、假阳性率和额外的超声检查需求。然而，需要注意的是，恶性病变在DBT图像上也可能显示为含有脂肪，因此评估病变的形状、边界和随时间的变化是非常重要的。

3.7 根据视角判断癌症的显著性

由于视野的限制或不同视图对癌症的显示程度不同，癌症可能只在一个视图上被看到，或者在某个视图上更加显著。多项涉及DBT的研究表明，癌症在头尾位（craniocaudal view）上更为显著。这是因为在头尾位上，压缩对乳腺实质的直接作用力更大（与内外斜位相比，后者中胸肌甚至腹部可能承受最大作用力）。此外，头尾位的定位在时间上更可重复，这使得能够检测到细微的变化。癌症在头尾位上的显著度明显高于内外斜位，无论是使用FFDM还是DBT。