关于多排CT

        在上个世纪，医学影像3D等高级处理技术，由于受到软硬件价格、性能和本地化等多种原因，在发展的起初，未能在临床中得到广泛的应用，医院把3D处理系统都作为VIP来看待，虽然购买了，但是没有发挥很大的作用。同时，CT、MR等设备本身的性能，在很大程度上，也制约了一些非常有价值的医学高级处理技术在临床上的使用，如3D技术、虚拟内窥技术、多平面/曲面重建及血管分析等功能的应用。

        进入本世纪，多排CT、高场MR如迅猛之势发展，CR、DR等数字化影像设备逐步进入中小型医院，在众多组织和企业的大力推广下，PACS、RIS、HIS等医院数字化网络系统也在全球各地得到广泛认可并在一些医院得以应用。国内的医疗数字化的发展，与国外在技术和应用上，基本保持了同步。目前，国内从事PACS的企业约有200多家，按照业内人士分析预测，到2005年底，国内8排、16排、64排CT的保有量将超过400台，充分体现出国内在先进的高端影像设备更新速度的提高和医院数字化行业激烈的竞争局面。

        先进的医学影像设备是先进的医学图像处理与分析的基础。多排CT与高场MR带给临床的是：更快的扫描速度（0.5S）；更高的图像分辨率(0.3MM)；更多的单个病人数据量(<2000层)；更广泛的临床应用（CTA，MRA等）；更丰富的软件处理能力等（心血管功能、功能分析等）。对于过去长期使用单排CT的医生来说，先进影像设备不是简单的硬件上的提升，也是诊断技术、诊断方式上的革命性的改变。如果依然延续过去单排CT或普通MR的扫描、处理、诊断方式，在很大的程度上，没有发挥设备革命性的升级对诊断上的重大的影响，而是简单地把先进设备认为是图像更好，速度更快的，可以有一些特殊功能的设备，先进的影像设备，在临床的作用将受到我们传统应用观念和方法上的限制，而没有得到最大程度上的发挥。

        如何才能充分发挥先进影像设备临床应用价值呢？

        1.把先进CT或MR做为快速的病人体数据高分辨率采集器：

        用最短的内间内，例如多排CT，可以不做角度设置，快速地获取病人感兴趣区域的高分辨率容积数据。一方面简化CT操作过程，另一方面，由于数据采集量比较大，避免了二次扫描或由于层距比较大而漏掉一些细节。目前先进影像设备，在扫描采集病人数据的时候，根据各自设备的具体情况，可以获得各向同性的体数据，这样的数据，在未来做任何高级处理的时候，都可以得到三个正交方向的同等分辨率，而在时间上，并没有因为采集这样的数据而花费更多的时间。

       2.以基于DICOM3.0标准协议的网络系统把先进影像设备连接起来：

        简单来说,设备如果有DICOM3.0协议的网络,不用电子化的诊断手段,完全没有发挥设备的先进性。目前，在这些先进设备的后端，多数客户都在设备采购的时候，选择了具有高级处理功能的原厂后处理系统，可以完成容积重建、血管分析、多平面重建等处理，也有些先进设备在机器的操作台上，选择性地购买了一些高级处理功能的软件。由于一般医院的病人比较多，为了不影响病人的扫描，医生无法在操作台上去做高级后处理，而只能在这台高级处理系统上来做分析。如GE的AW4.0，AW4.1或AW4.2，SIEMENSE的SureView,PHILIPS的VXView等。这些处理系统价格昂贵，医院往往只能采购一套。这样的高级处理系统，操作比较复杂一些，况且是大家共享，最后导致的结果是只能有机会对个别病人的数据做高级处理，对多数病人的诊断，并不能及时地完成高级处理。因此，先进影像设备的优势并没有得到发挥。

        现在多家医院由于考虑到成本的问题，会采用使用大、中、小型的PACS系统与设备连接，与原厂的高级处理系统配合使用，医生可以在自己的2D处理系统上，电子化地分析和诊断大数据量的病人数据，在一定程度上，比胶片方式的诊断上了一个台阶，医生可以从大量的高品质图像数据中，找到真正有价值的图像，减少了诊断信息上的疏漏。

        3.从2D系统到具有3D系统的升级医生的处理系统

        现在的PACS系统中，只具有2D处理能力。在国外的大型医院，医院在购买先进影像设备的时候，同步地购买与医生数量相同的高级处理系统。在中国香港的一家医院一次性采购了5台GE的AW.2高级处理系统。国内也有医院购买了两套的高级处理系统，他们已经看到了革命性的诊断设备带来的诊断上的革命。

        但是，原厂的高级处理系统毕竟价格很高，而且不是本地化，如果医院有PACS系统，也无法把3D高级处理系统，集成到PACS的工作流程里。国外有4~5家可以提供基于PC的具有3D处理能力的高级处理系统。采用具有3D的高级处理系统的来升级目前的2D处理系统，或者直接在安装新的高端先进影像设备的时候，直接选择具有3D处理能力的高级影像处理系统，充分挖掘先进设备获得的大量病人数据的利用率，大大提高了病人数据的信息量。
同时，对这样的处理系统提出了很高的要求：

        1）价格不能高；2）最好是中文化的；3）功能要丰富，2D，3D等功能要完整；4）便于操作使用，让医生把注意力集中在诊断上，而不是软件复杂的使用上；5）速度要快，既然是把高级处理应用到日常诊断中，不能让医生有等待的感觉；6）图像质量要好。国内外很多公司称呼自己有3D，但是，图像质量与原厂的或目前先进的影像系统有明显的差距，会很大程度上影响医生诊断工作的；7）个性化应用。按照医生的日常工作特点，保存最常用的最频繁使用的协议等，并能个性化地保存收集医生感兴趣的病人资料，便于科研和交流。8）接口标准，可以任意升级或扩大规模，任意组网。9）服务升级比较简单。10）供应商的专业性。

        考虑到上述因素后，医院在安装了先进的的多排CT或高场MR之后，医院的诊断设备已经进入到了一个新的高度。医生在自己的基于PC的高级诊断系统上，对病人的大量数据，快速地做2D诊断。同时，对病人图像以多平面/曲面重建方式完成，结构比较复杂，通过快速容积重建，可以完成CTA、MRA，密度投影也是医生最常用的工具之一，与病人或临床科室的沟通，可以使用虚拟内窥和容积重建功能，直观而且易懂。医生在这样的系统下，写报告，并简单地与同事对病例进行沟通、交流。对于外科手术，诊断医生与手术医生在3D系统下，制定手术方案，并使用虚拟现实的4D立体显示功能，在立体显示器或立体眼镜的帮助下，真实地、无创地重建出真实病人的4D立体图像。在繁忙的诊断工作中，医生通过第三方的3D系统，快速完成日常工作。第三方的高级处理系统在个别特定功能上，无法满足诊断要求的时候，才使用原厂的系统。


       CT又名计算机断层扫描。它是利用X线球管发出的X射线，对人体不同厚度、不同密度的组织进行逐层扫描，再由X线球管所对应的探测器进行探测、收集，然后交给计算机进行处理，得出相应的图像。

　　如果把CT比做一个人，探测器就是人的眼睛，计算机则是人的大脑。眼睛把所看到物体的信号传给大脑，大脑经过分析处理，就得出了相应的图像。CT对人体扫描后，产生人体断层图像，这就像我们将黄瓜切片，每一片都可以告诉我们黄瓜内部相应部位的情况，而CT图像反映的则是人体内部的情况。当然，切得越薄，我们了解得也就越清楚。

　　早期的CT只有一排探测器，当今的CT采用了多排探测器，有4排、8排、16排，甚至64排平行排列的探测器，这就犹如将人类的单眼换成了蜻蜓的复眼。这种“复眼”CT——多排探测器CT很快就被放射学家们接受了，且在世界范围内使用的这类CT的数量呈指数上升：1998年安装了10台；1999年中期就有了100台；而2000年几近1000台。目前，在我国这种多排探测器CT的引进正处在急速上升期。

　　为什么医学影像学家如此热衷于多排探测器CT呢？这是因为多排探测器CT代表着CT技术的突破。它不仅有最佳的三维显示，而且从过去的一个单纯的横断面技术转变成一个真正的可以任意选取切面的三维成像技术，克服了脏器之间重叠的弊病。

　　在性能上，多排探测器CT提供了大量的医学影像信息，显著增加了扫描范围，减少了扫描时间。这不仅给原来的CT检查带来了很大的变革，而且逐步改变了 X射线诊断方法的适用范围。由于它具有极其迅速的数据采集能力，多排探测器CT可以在几乎所有的临床情况下，不必考虑扫描条件的限制进行检查，且使胸部断层的扫描厚度高达0.5mm，腹部断层的扫描厚度达到1mm。

　　对于脏器扫描来说，从多排探测器CT中受益最多的恐怕应该是对心脏的扫描了。原来的CT用1mm或0.5mm的层厚进行扫描时，无法把整个心脏包括在扫描范围内，所以往往被迫采用2mm的层厚进行扫描，以致冠状动脉显示困难。而用多排探测器CT，即使用0.5mm层厚也可以覆盖全部心脏范围，且只需一次扫描就可得到整个冠状动脉的高分辨率图像。多排探测器CT还可以实现心脏功能成像。因此，多排探测器CT被定位为首台能够达到临床实用价值的心脏扫描 CT。

　　大家都知道，冠状动脉疾病是严重损害人类身心健康、危及生命的疾病之一，发病率呈逐渐上升趋势。迄今为止，冠心病诊断的金标准仍为选择性冠状动脉造影。冠状动脉造影是一种有创性检查，有发生严重并发症的危险，如心律不齐、心肌梗死、冠状动脉离断，甚至死亡。还有，冠状动脉造影检查费用昂贵，患者精神上难以接受。虽然许多研究者应用磁共振及电子束CT进行冠状动脉成像研究，取得了一些成果，但二者均有一定的局限性。

　　多排探测器CT可用于冠状动脉疾病的无创性筛查，为冠状动脉搭桥进行术前定位，如明确病变部位、程度，观察病变与周围结构的关系，为搭桥选择最佳位置及路径，减少手术创伤。它还可在冠状动脉搭桥术后进行复查，明确病变进展、血管通畅程度等情况。多排探测器CT检查是一种无创伤、安全、费用低、易被患者接受的检查方法。

　　多排探测器CT具备强大的扫描能力，可用1mm层厚实现从肺尖部到骨盆的一次屏气扫描，从而实现所谓的全身扫描。这就打破了传统的图像诊断——按脏器检查这一概念，特别适用于提前判明多脏器存在疾患的病例；老年、危重患者，原发灶和转移灶都必须检查的恶性肿瘤病例；交通事故造成全身性外伤的病例等。

　　在上述这些例子中，首诊时由于对多脏器同时进行扫描，省去了其他X射线检查，因此可以降低检查成本，提高诊疗速度，减少漏诊，减少患者接受的辐射剂量。同时，这种多排探测器CT全身扫描的“一站式服务”，避免了患者因来回穿梭于不同的检查科室，而耽误宝贵的时间。

　　更为可贵的是，这种多排探测器CT还可以进行低剂量和超低剂量检查，成像效果依然很好。

对PACS系统的挑战

       第一个挑战，是对骨干网的带宽压力。我见到过64排CT对一个病人一次扫描做出600+幅，而许多大医院的主任往往都有不顾及院长的权威：扫查时不顾及成本，更关注病人细节！这时影像数据量总是倾向于不断增长。当50个放射医生站中同时有10台在调用64排或16排CT产生的病人影像时，假设每个病人的数据量为300幅，300x10x0.5MB＝1.5TB＝12Tb；其实也不用10个放射医生同时调图(虽然这也经常会发生)，只要某人调用这个600+幅影像的病人数据，影像数据流量就达到600x0.5MB＝300MB＝2400Mb，骨干网中的HIS频发交易性数据很可能会被延滞！若再考虑临床医生来的浏览申请产生的影像数据流量，乖乖不得了！
        第二个挑战，是临床医生是否需要那么看多影像。这个问题既与带宽瓶颈有关，与临床医生工作效率有关，也与PACS对DICOM的支持强弱有关。

        首先关于带宽瓶颈，临床医生调图的同时并发量会远远大于放射医生，一方面是人多，二方面是停留在某病人的影像上的时间不会像放射医生那样长、但病人数会多，三方面是可能会有2个临床医生同时调阅同一病人影像数据的情形。

        其次关于临床医生工作效率，这些人是不必看所有影像的，其重点关心的是揭示其决策所需关键病灶的关键影像KI(key image)，如果把所有影像全部发给临床，临床医生为了浏览这600+幅影像将会花去极其多的无用时间，会抱怨“还要这些放射医生干啥用”！

        再次关于对DICOM支持的强弱，是因为DICOM有关于KI标志、关键病灶标注、统一显示状态等的实施支持－－
如果放射医生对关键影像做了KI标志、对关键病灶做了标注、并通过窗宽窗位和翻转旋转等操作特别显示了病灶，同时PACS能支持DICOM的这些功能，则临床医生在调用病人影像时，系统能：
首先只发做了KI标志和病灶标注的影像，并且以放射医生调节好了的显示状态发图，只有当临床医生还需要完整影像时再发送所有影像，如此，则临床医生工作效率大大提高，对骨干网的压力也大大降低！

    实际上，上面对DICOM支持的讨论，对第二个挑战即临床医生工作效率，提供了解决方案。但对第一个挑战即带宽瓶颈，只能算是杯水车薪。

    目前，在大家还没有进入到万兆网纪元的条件下，也许唯一的解决方案，是实施DICOM无损压缩，即放射医生和临床医生调用的影像数据在主干网上跑的时候必须是压缩状态的，如此能将目前带宽增大约2~4倍。