DRG专业分组器-预分组在医院DRG付费政策执行过程中的作用(分组器+前置控制)支持中国所有使用DRG付费城市，准确率接近100%

本文中对本地分组简写为DRG-LOCAL。

        DRGs（Diagnosis Related Groups）的中文全称是“按疾病诊断相关分组”，是将住院病人按照临床相似性以及资源消耗相似性，即按照病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度分成一定数目的疾病组，并以组为单位制定医药费用标准进行支付。也就是说，同为以病例组为基础的付费方式，与单病种付费相比，DRGs考虑到了疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度和资源消耗程度三个方面，更加科学、符合临床实际。

        国家医疗保障局在2021年5月份发布《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案（1.1版）》，该版本分组方案基于医保疾病诊断和手术操作分类与代码2.0版，方案中提供分组规则，及诊断手术对应的ADRG CODE（（Adjacent Diagnosis Related Group, ADRG）），但国家医疗保障局不提供DRG分组器。CHS-DRG分组方案共包括628个疾病诊断相关分组，其中235个外科手术操作组，34个非手术室操作组及359个内科诊断组。

       按照国家要求，各地区可进行DRGs组的扩展，各个地区医保部门都有相应的依据CHS-DRG开发的DRG分组器，而该分组器的数据来源是医院上传至国家医保平台的结算清单数据，患者结算后，结算清单上传至医保部门，医保部门才会对患者进行分组，分组后才会计算医保部门给医院的支付金额。

        清单的质量严重影响分组结果，并且此时患者结算后清单上传至医保部门后，清单内容是无法调整的。分组结果包含患者所入DRGs组，同一疾病不同治疗方式入组的权重值差异巨大，医保部门给医院支付的费用随之就会有巨大的差异。尤其有些病历未入组（即入0000组），或者入歧义组（QY组）都会影响医保部门和医院的结算。

        预分组已经做为病案质控的一部分，指控明确提出病案首页提供预分组功能，对不能入组，或者入歧义组，0000组的病历给出相应的提示。

       

      为了适应CHS-DRG政策，协助医院在该政策执行过程中进行前置控费，避免资源浪费，避免出现更多的超支病历，提高病案首页质量，提高入组率，我公司(沈阳征先科技有限公司)自主研发了院内DRG分组器，该分组器准确率接近100%，产品依据CHS-DRG分组规则,采用RESTFUL技术研发。

      RESTFUL是跨语言的一种国际通用协议，JAVA,C#等国际流行语言都可以调用，从而做到各系统的无缝链接。因为我国各地区发展不同，各地区都会由当地医保部门根据本地区实际情况依据CHS-DRG分组规则，对CHS-DRG分组进行删减或者合并，形成本地分组DRG-LOCAL,分组器对病历先入CHS-DRG，然后入本地DRG-LOCAL组。以下介绍系统主要功能。

     

     辅助病案首页编码。病案系统可以调用该接口，编码员在编码的同时可以看到病历DRGs入组情况，可以看到主诊断，主手术，其他诊断其它手术的所属ADRG CODE入组情况，可以调整首页内容，实现实时查看分组，不同组对应的权重值，费率都是实时显示，避免出现0000组，歧义组。

     

      在院患者预分组。目前各医院已经接入国家医保平台，患者费用实时上传至医保部门，医保部门会回传患者费用预结算结果（部分医院不支持实时预结算，这个可以HIS开发商沟通，国家医保平台支持实时预结算），也就是医院在每次给患者收费的同时，医保部门都会返回患者当前的总费用，统筹费用，自费费用等信息。医保部门用于DRGs支付的最主要的数据是总费用和统筹费用。病案首页中患者基本信息相对稳定，随着治疗的深入，医生会对患者的诊断和手术有进一步的明确，通过分组器即可随时查病历所属DRGs组及相应的权重、费率信息、超支等信息。这种预分组的形式可以协助医生在填写病案首页时，更加真实的反映医疗行为，减少因首页填写偏差，造成医疗行为价值与医保实际付费之间的落差，减少医院的损失。

       以下为大数据分析功能。

大数据分析功能。实时查看医院某时间段结余情况。

系统提供57个指标图表分析功能，指标包含：卫材超支,医技超支,药品超支,总费用,总例数,总纯收入,总超支,实际例均费用,标杆例均费用,费用消耗指数,实际平均住院日,标杆平均住院日,时间消耗指数,权重,CMI(例均权重),医保支用比,日均费用,例均超支,日均超支,药品总费用,医技总费用,卫材总费用,医疗总费用,管理总费用,护理总费用,人均药品总费用,人均医技,人均卫材,人均医疗,人均管理,人均护理,例均纯收入,床均纯收入,轻度患者人数,中度患者人数,重度患者人数,手术患者,内科患者,操作患者,轻度手术,中度手术,重度手术,不伴合并症,伴有一般性,伴有严重的合并症,2周内入院,1月内入院,日均权重,药品消耗指数,医技消耗指数,卫材消耗指数,DRGs入组率,DRGs入组例数,DRGs覆盖,DRGs覆盖率,医保支付。为医院管理部门提供数据支持和管理方向，通过费用控制，提高医保基金的使用效率，控制成本，减少医疗资源的浪费，提高医疗服务水平，减轻患者就医负担，实现医保患三方共赢。

                                                                       沈阳征先科技有限公司

                                                                              DRG技术小组 

                                                                                  2022-3-6