根据X线投射显示分类,选择不同入路,显露和内固定。
10.1 1.切口与入路
(1)
后侧切口:适用于髋臼后唇骨折,后柱(脚)骨折、横骨折、T形骨折及延及髂骨前缘的臼顶粉碎骨折。一般均取俯卧位,屈膝45°使坐骨神经松弛不易被损伤,
股骨髁上穿针骨牵引。采用Langenbeck-Kocher切口,以股骨大粗隆上部为中心,向上至髂后上嵴与大粗隆连线外2/3处,下达大腿外侧下延
10cm(图3.5.1.1.1-5,3.5.1.1.1-6)。
为获得更广泛显露,可翻转臀下动静脉根部,在梨状肌止点处切断,并向上翻转,显露坐骨神经及坐骨大切迹,臀下神经和动静脉。切断诸小外旋肌并向内翻转,切开下位滑囊,即显露坐骨小切迹和坐骨结节上缘。股二头肌无需常规切断(图3.5.1.1.1-7)。
(2)髂腹股沟入路(Judet-Letournel)可显露耻骨支及耻骨联合、髂耻线中部及其深部骨面,并可延伸至坐骨大切迹四边形表面。髂腰肌侧面、髂凹及骶髂关节面至骶骨前面均可进入。故适用于髋臼前柱(脚)部骨折,包括全髂耻骨前柱(脚)与全部耻骨上支的整复内固定(图3.5.1.1.1-8)。
一般取仰卧位,切口自髂嵴中后1/3交点起,向前经髂前上棘向中线止于耻骨联合上二横指处。沿髂嵴切开髂骨翼前壁肌附着,连同髂腰肌一同自髂骨翼内面剥离,直达真骨盆边缘。纱布填塞止血。平行于腹股沟韧带上方2cm处切开腹外斜肌腱及皮下环,打开腹股沟管,分离精索,并予以保护。沿腹股沟韧带上缘锐性切开以显露髂腰肌鞘,找出股神经妥加保护。沿髂前上棘切开腹内斜肌及腹横肌下缘附着时,保护股外侧皮神经。再沿真骨盆边缘剥离髂肌膜,直至充分显露。于髂腹部血管内侧分离联合腱及腹横肌腱膜,即进入耻骨后间隙。如有必要,腹直肌也可从耻骨上缘1cm处切断(图3.5.1.1.1-9,3.5.1.1.1-10)。
(3)侧方入路:适用于横行穿过髋臼顶的骨折,合并髋臼前柱(脚)的横行骨折或某些前后柱(脚)同时骨折。
一般取侧卧位,两大腿间放置骨盆托架,便于上下调节,结合下肢纵向牵引以维持股骨头在正确位置。
皮肤切口呈“?”号形,起自髂后上棘,沿髂嵴经髂前上棘弯向下,沿股外侧肌前缘下行,止于股中部。
臀肌和阔筋膜张肌自髂嵴下缘剥下,在髂前上棘处沿阔筋膜张肌前缘肌鞘内进入。避免损伤股外侧皮神经,沿切口方向切开髂胫束。继续沿髂骨剥离臀肌,向下翻转,即显露关节囊,并剥离直达大粗隆前缘。于大粗隆附近切断臀小肌。将此形成的包括3个臀肌和阔筋膜张肌及其神经血管的组织瓣向后外掀起,即达关节后部覆盖的一层外旋肌群。切断梨状肌和闭孔内肌,即伸入到整个髋骨后柱(脚)直到坐骨结节上方,但不超过耻骨体。也可剥露髂凹内面,上达髂耻线平面(图3.5.1.1.1-11)。
(4)前后联合切口适应于双髋臼脚(柱)和T形骨折。取侧卧位,分别做前后切口,可广泛显露臼前及后部。
10.2 2.整复内固定
从生物力学观点,髋臼骨折最重要的是重建臼顶和髋臼后柱,故治疗必先由这二部分开始。
(1)臼唇骨折,特别是后唇骨折,将影响关节稳定性和负重力的自然分布,故适应早期整复。单纯关节囊撕脱、骨折片且较大时,可切开显露后,以手法直接整复,尽少破坏附着骨面的软组织,用一或多枚拉力螺钉固定。注意钉尖不能穿入臼内。
(2)髋臼后柱(脚)骨折常有关节囊撕脱,每侵及髋臼,骨折碎片可进入关节内。要求完善复位,并清除关节游离小骨片。可直接手法复位或用持骨钳维持对位,再用拉力螺钉或动力加压钢板固定。钢板一般为6~7孔,塑型力求与骨面附贴,起自坐骨结节上极,至髂骨翼后或臼顶平面。
如髂骨翼方向臼顶尚完整,则整复股骨头后,先穿骨圆针固定维持位置,再处理骨折。
(3)髋臼前柱及横骨折均用钢板固定,动力加压钢板较一般钢板为佳。
联合骨折应仔细分析,每个部分都要求整复和牢固内固定(图3.5.1.1.1-12)。