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经典临床病例 抽丝剥茧解析
身临其境讲解
课程由7位电生理手术例数超过5000的国内外优秀术者轮流担任主讲,通过回顾经典临床病例,从心电图解析、鉴别诊断、导管消融手术步骤等入手,一步步剖析各类电生理手术的要点和难点,帮助学员快速汲取要点精华,提升电生理术者的专业素养。
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詹贤章 教授
广东省人民医院
哈特瑞姆心脏医生集团核心专家
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病例介绍
临床资料
患者男性,35岁,因反复心悸2年余住院。症状明显时心电图示频发室性早搏(室早),曾服用“美托洛尔”、“普罗帕酮”等药物,心悸不能缓解。本次入院前24h动态心电图示室早总数为17239个。无晕厥史。既往体健。心脏超声检查未见异常。入院拟行导管射频消融术。
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心电图诊断
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图1:术中消融前记录的12导联体表心电图
分步解析:
此12导联体表心电图示:基础节律为窦性心律,伴频发性室早。根据传统的9分位法进行室早起源定位:下壁导联呈R型,提示起源于流出道;V1导联室早呈左束支阻滞图形,提示源自右心室;Ⅰ导联呈“qs”型、aVL呈“QS”型,提示室早起源于右室流出道(RVOT)前间隔或中间隔。若考虑源自于肺动脉瓣上,则肺动脉左窦或前窦起源可能性大。由于肺动脉瓣上起源的室早经肌袖下传至瓣下突破形成典型的RVOT室早图形,故单纯从一份流出道室早的心电图来看,很难判断其起源于瓣上还是瓣下。
假设室早起源于瓣上肺动脉窦部,右窦、前窦及左窦则有其各自的特点,但可能有重叠现象。(1)右窦:QRS波时限较宽、下壁导联R波振幅低伴切迹,Ⅰ导联呈R型;(2)左窦位置相对靠间隔,下壁导联R波振幅相对较高,时限较右窦窄,无切迹,Ⅰ导联以负向为主,也可呈“M”型(靠后、靠近右窦);(3)前窦:因解剖位置靠前,故胸导联R波过渡较左窦晚,下壁导联R波振幅稍圆钝,Ⅰ导联形态变异较大,可负向(靠近左窦)、qR型或R型(靠近右窦)。由于解剖位置存在变异,因此心电图特点亦相应有所不同。
心内电生理标测及消融
在Carto3.0系统指导下于RVOT进行激动和起搏标测:肺动脉瓣下采用传统的导管顺行方法标测;瓣上应用“倒U”、“领带结”或“倒P”方法使导管到位进行标测。采用盐水灌注消融导管(TC)标测与消融。
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图2:肺动脉瓣下RVOT标测图
分步解析:
应用消融导管(TC)于肺动脉瓣下RVOT进行逐点激动和起搏标测。最早激动区域位于RVOT前间隔(左侧三维图);消融导管远端(ABLd)记录到较体表自发室早提前30ms的V波(中间图);此处以5mA@1ms输出起搏,起搏图形与自发室早形态几乎相同,V2、V3导联R波振幅稍低,起搏脉冲至QRS波起始部间期短(右侧多导图),提示此处靠近室早起源或激动的出口(本例患者标测过程中因多导记录仪出现干扰,故未记录单极电图)。
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图3:肺动脉瓣上标测图
分步解析:
于肺动脉瓣上应用“倒U”法进行标测。三维图显示最红区域位于肺动脉左窦底部(左侧三维图),此处消融导管(ABLd)记录到的最早激动点(蓝色点标识)较体表自发早搏提早30ms(中间多导图),以10mA@1ms输出起搏,图形与自发室早图形相似度高,V2、V3导联R波振幅稍低,V4、V5导联R波切迹稍明显,起搏脉冲至QRS波起始部间期长(右侧多导图),提示起搏部位在瓣上,起搏夺获RVOT延伸的心肌,激动由肌袖下传至瓣下突破,从而产生QRS波群。
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图4:肺动脉瓣下、瓣上消融三维、X线影像图及心电图变化
分步解析:
以功率控制模式放电:预设功率为30W、温度43℃、盐水灌注速度为17ml/m。分别在肺动脉瓣下、瓣上(肺动脉左窦)反复多次消融(左侧、中间图)(X线影像图为RAO30°,分别于瓣下、瓣上导管远端选择性造影),室早均不消失,消融不成功,但QRS波形态发生轻微的变化,表现在Ⅰ、V2-V5导联(右侧图),V2-V5导联R波振幅稍降低,提示消融部位可能位于室早的出口,消融后出口前移,亦提示消融前未精准地标测到室早的真正起源部位。
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图5:消融成功的靶点图
分步解析:
于肺动脉根部重新标测,肺动脉前窦偏左窦标测到较左窦底部及瓣下更提早的V波,较体表自发室早提前38ms,以20mA@2ms输出起搏,间歇性夺获心肌产生QRS波,起搏图形与自发室早图形相比较,各导联形态完全一致,提示此处为室早真正的起源部位;夺获的第一个QRS波的起搏脉冲至QRS波起始间期较第二个稍短,提示肌袖存在传出延迟(考虑多次消融所致)(上图)。此处消融,室早即刻消失(中间图),共放电90s,消融成功。三维图、消融导管远端选择性造影及RVOT长鞘SL1造影(RAO30°、LAO45°),显示靶点位于肺动脉前窦靠左窦(三维图椭圆圈、造影图红线所示)(下图)。
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术后随访
术后常规由心律失常随访人员进行随访,定期作24h动态心电图检查。随访29个月室早未复发,生活质量明显提高。
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本病例总结
此例患者首先分别于肺动脉瓣下RVOT与瓣上肺动脉窦部进行标测,激动较自发室早提早程度相同(30ms),两者起搏图形与自发室早形态相似,但经瓣下、瓣上反复消融均不成功,室早图形出现轻微的变化,提示未标测到更提前的激动,后再次瓣上标测找到了成功的靶点。靶点位于肺动脉前窦偏左窦。
通过此病例标测与消融可得出如下的提示:
(1)肺动脉瓣下、瓣上标测到相同程度的激动点,此两处均非最佳靶点,需进一步标测;
(2)肺动脉瓣上标测部位需包括肺动脉主干、肺动脉根部窦底部、侧壁的各个部位;
(3)对消融困难的病例,要特别仔细标测两窦之间的交界区域;
(4)激动与起搏标测相结合指导消融,尽可能标测到最提早的激动,起搏图形与室早形态又几乎相同的部位为消融靶点。另外,最好能记录到稳定的单极电图作参考;
(5)瓣下或瓣上“最早区域”经反复消融均不成功,体表心电图形态发生改变,说明尚未标测到真正的最早起源部位,需到瓣上肺动脉主干、窦的侧壁各个部位进行详细标测;
(6)单纯凭体表心电图并不能判断室早起源于瓣上或瓣下RVOT。
肺动脉瓣上导管操作方法
肺动脉瓣上窦部导管操作,目前常用的方法是“倒U”法:
(1)导管经SL1长鞘送至希氏束区域,标测到his束电位后顺钟向旋转导管并稍微打弯导管远端,同时往流出道方向送导管,此时若遇阻力或出现短阵的游离壁室早、室速,则需重新回撤导管,调整导管方向再进入流出道;
(2)将导管远端送入肺动脉右侧分支,顺钟向旋转并沿导管送SL1长鞘至瓣下,有助于支撑导管瓣上操作,预防并发症的发生;
(3)打弯导管远端并逆钟向旋转,使导管远端旋出肺动脉分支,这时导管一般进入肺动脉左窦(附图1);
(4)肺动脉前窦与右窦位置相对较高,当导管进入左窦后,接着往上推送导管并继续逆钟向旋转即可进入前窦,再继续逆钟向旋转进入右窦。肺动脉窦部导管标测操作,还可以结合应用“领带结”、“倒P”等方法,便于标测窦部的侧壁或其他部位(附图2)。
附图1:“倒U”导管操作方法
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附图2:“领带结”、“倒P”导管操作图
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