心电图心电轴怎么计算_心电基础第 2 讲：心电图各波及如何阅读和诊断

第 2 讲：心电图各波及如何阅读和诊断

 许　原 

北京大学人民医院

心电图是重要的心脏检查方法之一,对于心律失常、冠心病、洋地黄中毒及电解质紊乱等疾病的诊断有很大价值。本刊特邀著名心电生理学专家、北京大学人民医院郭继鸿、许原教授组织撰写了“心电图解读”讲座,对心电原理、读图方法及典型心电图进行诠释,图文并茂,易于辨认和理解,希望对广大读者的临床诊断工作有所帮助。

1 　心电图的节律与图形

1. 1 　心电图节律　

节律是指控制心脏电活动的起源

部位。正常的心脏节律(心律) 的电活动起源于窦房结, 称为窦性心律。正常时窦房结的频率60～100 次/ 分钟(bpm) 。超过该频率称为窦性心动过速,低于该频率则为窦性心动过缓。除窦房结以外的心房、房室结、心室都有频率不同的自搏节律和部位,这些自搏节律点称为异位节律点。

1. 2 　心电图图形与各波的命名　

解剖学的心脏分为4 个腔,左、右心房和左、右心室。由于两个心房同时收缩,两个心室也同时收缩。因此,从电活动的角度可把心脏看成两个腔:心房腔和心室腔。

心房肌质地小、壁薄,除极时产生的电位变化小,心电图记录的电位较低矮称为P 波。心室肌质地大、壁厚,心室除极时产生的电位变化大,心电图记录的电位振幅较高称为QRS 波。心室肌除极后恢复到静息状态的过程称为复极,形成心电图的T波。

心电图研究早期,Einthoven 将心电图的各波用英文字母表示:P 代表心房除极波,Q、R、S 都代表心室除极波,统称为QRS 波群。其中Q 波为QRS 波群中的第一个负向波,R 波为一个正向(直立) 波,R 波之后的负向波称为S 波。QRS 波最前部分可以有Q 波,也可以无Q 波。S 波和T 波之间的部分称为ST 段。U 波位于T波后0. 20～0. 40s 的低而宽的波形,形成机制不清(图1) 。

2 　心电图各波的时限与测量

2. 1 　心电图各波时限和间期　

心电图除了P、QRS、T波及ST段外,还有电活动经过心脏不同部分传导、扩布所需时间的间期。例如:PR 间期、PJ 间期以及QT间期等,测量心电图各波时限及间期是了解心脏电活动最直接的方法(图2) 。

2. 1. 1 　P 波时限　

心房肌除极时间,正常值0. 11s。

2. 1. 2 　QRS 波群时限　

电活动通过心室肌传导与扩布的时间。正常值0. 06～0. 10s (即2～3 个小方格) 。心室出现传导异常时QRS 波时限增宽。

2. 1. 3 　PR间期　

P 波起点到QRS 波起点。正常PR 间期值0. 12～0. 20s ,相当于3～5 小格。该间期是心房开始除极和激动在房室结延迟传导的时间。

2. 1. 4 　PJ 间期　

从P 波的起点到QRS 波的终点(J点) ,是心房除极、房室结传导和心室除极时间,正常值≤0. 26s。

2. 1. 5 　QT间期　

QRS 波起点到T 波结束,代表心室除极和复极总时间。由于QT间期长度随心率变化而改变,因此,临床应用校正的QT 间期(QTc ) 消除心率的影响,正常值< 0. 44s。

2. 1. 6 　PP间期　

第1 个P 波起点到第2 个P 波的起点,该间期代表2 次心房除极间隔时间,通过该间期可计算出心房频率。

2. 1. 7 　RR间期　

第1 个QRS 波起点到第2 个QRS 波的起点的长度,该间期代表2 次心室除极间隔时间,通过对该间期的计算可得出心室率。

2. 2 　心电图记录与测量　

为了便于了解心脏电活动,对心电图各波及各间期的测量成为心电图的关键,为此,心电图记录使用统一标准的心电图纸,其横向(长度) 代表时间,用秒(s) 表示,纵向(宽) 代表振幅高度,用毫伏(mV) 表示。心电图纸印有两种正方格,每个大正方格内有5 个小方格,每个小方格的边长1mm ,时间代表0. 04s ,振幅代表0. 1mV。以此类推,大方格为5mm ,代表0. 2s 的时间和0. 5mV 的振幅。横向的5 个大格则代表1s (图3) 。

测量心电图时,根据各波所占有的小格的数量推算出时限和振幅,图4 中的PR 间期长度占4 个小格(0. 04s ×4 = 0. 16s) ,该图的PR 间期0. 16s。还可根据描记的P 波或QRS 波与大方格的比例,计算出心率。

例如:计算心室率时,每5 个大方格出现1 次QRS 波, 即RR 间期1. 0s(1000ms) ,心室率60bpm(次/ 分) 。每4 个大格出现1次QRS 波,即RR 间期0. 8s (800ms) ,心室率75 bpm,依次类推。也可以应用公式计算:心率= 60000(ms) ÷RR间期(ms) 。例如:60000 ÷800 = 75bpm。

心电图记录时应该注意: 

①为防止肌肉震颤引起心电图伪差,病人必须平卧并全身放松; 

②连接肢体导联电极及导线,确定连接正确;

③做心电图机1mV的标记; 

④记录6 个标准肢体导联心电图; 

⑤记录6个胸前导联心电图; 

⑦每个导联记录3 个或4 个周期,心律失常时记录时间应适当延长。

3 　如何阅读和诊断心电图

3. 1 　阅读心电图的方法

3. 1. 1 　通读心电图,注意记录的心电图是否为12 导联心电图,如果记录导联不完整可影响心电图的最后诊断。

3. 1. 2 　判断各导联连接是否正确,最常见的错误是将两上肢导联线连接颠倒,使6 个肢体导联的心电图图形酷似右位心改变,Ⅰ导联心电图各波(包括P 波) 倒置,但胸前导联却无右位心的特征性改变。

3. 1. 3 　观察各导联P 波形态、极向、时限和频率是否正常,重点为Ⅱ、Ⅲ、avR、avF、V1 导联,正常时为窦性心律,否则为异位心律。

3. 1. 4 　测量QRS 波时限、极向和振幅高度,这些测量值均在正常范围(0. 06～0. 10s) ,即心电图正常,否则为异常。注意测量QRS 波时限应选择12 导联中最宽的QRS 波测量。

3. 1. 5 　测量PR 间期长度,其短于0. 12s 或长于0. 20s均为异常。

3. 1. 6 　观察并测量ST 段T 波,ST 段压低、抬高超过正常值均为异常。T波低平、倒置也视为不正常。

3. 2 　心电图诊断步骤与报告内容　目前对心电图诊断与报告的基本内容按一定顺序进行,在阅读和解释心电图时,应就心电图中可看到的所有表现进行分析与描述,主要包括:

3. 2. 1 　基本心律:确定心电图的基本心律为窦性心律,还是异位节律,并确定心率。

3. 2. 2 　传导间期:测量PR 间期、ST 段、QT 间期,标出具体数值。

3. 2. 3 　心电轴:测量QRS 波电轴。

3. 2. 4 　描述QRS 波时限、形态。

3. 2. 5 　描述ST段和T波。

总之,在阅读、分析心电图时,应仔细测量各波及各间期的时限,认真分析节律与波形改变的原因,才能做出最后正确诊断。

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