重磅综述：神经退行性疾病的特征

数十年的研究已经确定了与神经退行性疾病(NDDs)相关的遗传因素和生化过程。我们提出以下八个NDD特征的证据：病理性蛋白聚集，突触和神经元网络功能障碍，蛋白稳态异常，细胞骨架异常，能量稳态改变，DNA和RNA缺陷，炎症和神经元细胞死亡。我们描述了NDDs的特征、它们的生物标志物和它们之间的相互作用，并将其作为使用整体方法研究NDDs的框架。该框架可以作为定义致病机制、根据主要特征对不同NDDs进行分类、对特定NDD患者进行分层以及设计多靶点、个性化治疗的基础，从而有效阻止NDDs的发生。

1. 引言

神经退行性疾病(NDDs)是中枢神经系统(CNS)或周围神经系统(PNS)神经元进行性丢失的一组神经系统疾病，影响着全球数百万人的生活。神经网络结构和功能的崩溃和神经元的丢失，由于其终末分化的本质而不能有效地自我更新，导致核心沟通回路的崩溃，最终导致记忆、认知、行为、感觉和/或运动功能受损。

在这篇综述中，我们认为定义NDDs的是一组特征，即:病理性蛋白聚集、突触和神经元网络功能障碍、蛋白稳态异常、细胞骨架异常、能量代谢改变、DNA和RNA缺陷、炎症，我们在常见NDDs的背景下描述了这些特征及其证据，包括阿尔茨海默病(AD)、帕金森病(PD)、原发性tau蛋白病、额颞叶痴呆(FTD)、肌萎缩侧索硬化(ALS)、突触核蛋白病(即路易体痴呆[LBD]和多系统萎缩[MSA])。亨廷顿病(Huntington disease, HD)和相关聚谷氨酰胺(polyglutamine, polyQ)疾病 (包括脊髓小脑共济失调[spinocerebellataxas, SCA])、朊病毒病(prion disease, PrD)、创伤性脑损伤(traumatic brain injury, TBI)、慢性创伤性脑病(chronic traumatic encephalopathy, CTE)、卒中、脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)和多发性硬化(multiple sclerosis, MS)。之前已经对这些特定NDDs的流行病学、症状、遗传学和病理学标签进行了详细和广泛的综述(图2)。在本研究中，我们将NDD标志定义为符合以下标准的细胞或分子过程:(1)与(罕见的)遗传型NDDs有关，(2)导致散发型NDDs，(3)在临床前模型和NDD患者中导致神经变性和神经元丢失，(4)反映该特征的分子标志物发生改变。除了描述特征以及这些特征的遗传和生物学证据，我们强调了潜在的细胞和分子过程的相互关系，以及如何使用生物标志物在体内检测和监测特征。我们认为NDDs的神经变性过程是由多个NDD特征的联合缺陷驱动的，这表明需要多靶点治疗。驱动个体发生特定NDD的主要或主要的NDD特征取决于NDD的损伤以及神经元的脆弱性和韧性，即个体和受影响脑区的处理和保护免受损伤的能力。我们在这里提出了一个研究NDDs的框架，使用一个整体的方法，涉及神经退行性过程中的相互联系和多个标志的联合参与。这一总体框架可用于理解神经退行性疾病的分子机制，根据主要特征对不同NDDs进行分类，根据主要特征对亚型和特定NDDs患者进行分层，以及设计有效阻止NDDs的组合或个性化治疗策略。

2. 病理性蛋白聚集

2.1 病理性蛋白聚集是NDDs的标志

特征性蛋白聚集是多种NDDs的关键病理学标志，通常用于诊断和疾病分类(图1和3)。这些NDDs可分为蛋白质病，包括:AD、PD、原发性tau蛋白病(包括进行性核上性麻痹[PSP]、皮质基底核变性[CBD]、tau蛋白相关额颞叶痴呆[FTDtau])、FTD、ALS、突触核蛋白病(包括LBD和MSA)、HD和相关polyQ疾病(包括SCA)以及PrD。这些不同NDDs的特征性聚集蛋白、连锁基因、症状和受影响的脑区见图2，本文将进一步使用这些蛋白。值得注意的是，对于许多NDDs，在与临床结局相关的脑区中发现了蛋白质聚集物，支持它们在NDDs中的致病作用，而需要考虑神经元的选择性易感性(图2)。

图2 NDDs的特征性聚集蛋白、与脑区相关和影响的基因

2.2 来自遗传学的机制见解:毒性功能的获得与功能的丧失

NDDs(罕见)遗传类型的致病突变鉴定有助于NDDs致病机制的研究。这些致病突变和编码蛋白聚集增加之间的因果联系是不同NDDs的共同特征，支持毒性功能获得机制。遗传突变和聚集增加之间的关联已在几个基因中得到证明，包括编码淀粉样前体蛋白(APP) (AD)、tau (AD和tau病)、α -突触核蛋白(PD和突触核蛋白病)、PrPC (PrD)、SOD1 (ALS/FTD)、TAR DNA结合蛋白(TDP-43) (ALS/FTD)、FUS (ALS/FTD)和亨廷顿蛋白(Htt) (HD)的基因。不同NDDs的突变增强了特征性NDD蛋白的聚集，这一事实表明NDDs中的蛋白质聚集具有核心致病作用。此外，早老素1和2 (PSEN1, PSEN2)等基因的NDD突变不会导致编码蛋白的聚集，反而会增加关键NDD蛋白的聚集。另一种功能获得机制是六核苷酸重复序列通过重复相关的非ATG (RAN)翻译产生聚集的二肽重复序列(DPRs)。大多数NDDs的聚集过程和症状进展之间的密切相关性，以及聚集蛋白影响关键的神经元功能和NDD特征(下文概述)这一事实，进一步支持毒性的功能获得。然而，重要的是要注意，与NDDs相关的基因的生理作用和正常功能也与NDDs的不同特征相关(例如对于tau、APP -synuclein、SOD1、FUS和TDP- [下文概述])。此外，蛋白质在细胞的一个部分的聚集和隔离会导致其在另一个部分的消失，从而失去其生理功能。毒性获得和功能丧失的联合作用可能导致伴随的NDD特征缺陷或驱动神经变性的多次打击过程(图1和3)。

图1 神经退行性疾病的特征

图3 NDD标志及其位置的示意图

2.3 朊病毒样传播

在PrD中，朊蛋白的错误折叠及其聚集的快速传播已被确定为在细胞和脑区之间传播神经变性的主要机制。PrD中神经元和网络功能的快速、显著损失为蛋白质聚集及其传播是神经变性过程的重要驱动因素，因此是NDD的标志提供了令人信服的论据(图1和3)。这一机制为PrD和其他NDD提供了一个新概念。在NDDs的背景下，术语“朊病毒样”可以将这些蛋白病种子与真正的朊病毒区分开来，因为没有证据表明这些蛋白病种子可以在个体之间转移。朊病毒样概念还导致在NDDs鉴定出与毒性、聚集和繁殖倾向相关的不同菌株的朊病毒样种子。因此，朊病毒样过程被认为是蛋白质病性NDDs中神经变性和病理的特征性时空进展的促发因素，但仍需考虑选择性神经元易损性 (图1和3)。

3. 突触和神经元网络功能障碍

在NDDs中，症状通常反映特定神经元网络的紊乱，而突触衰竭和毒性似乎是许多NDDs中神经元丧失之前的早期事件(图1和图3)。神经元网络的功能需要精确的突触功能，以及对突触稳定和消除的受控调节。突触功能又受到神经递质和钙变化、细胞骨架适应、突触前囊泡动力学和突触后信号的调节(图3)。突触功能需要严格调节线粒体功能和能量供应，以维持钙稳态和离子平衡，包括通过在神经元信号传导过程中复位离子梯度的膜泵。能量也需要用于消除和补充突触功能所需的成分，而这需要严格控制和协调的轴突运输、细胞骨架动力学、蛋白酶稳态、脂质和RNA代谢、自噬和线粒体稳态。此外，星形胶质细胞和小胶质细胞在能量和神经递质稳态、突触消除和稳定中发挥重要的非细胞自主作用 (图3)。

几篇综述强调了遗传学、临床前和来自患者的证据，这些证据支持突触功能衰竭和功能障碍在NDDs中发挥关键作用。例如，突触功能障碍(即过度兴奋或兴奋性毒性)结合钙稳态失调和能量消耗在卒中中发挥关键作用。过量谷氨酸引起的兴奋性毒性通过过量Ca2+内流导致神经元死亡。Ca2+增加可引起线粒体功能障碍和伴随的能量消耗，以及钙蛋白酶(calpain)等酶的激活，导致蛋白质和脂质降解、生理功能失调，最终导致细胞死亡。神经元过度兴奋性和谷氨酸介导的兴奋性毒性也被认为是ALS的重要机制，并可能导致HD，AD，MS，SCI和TBI的神经退行性过程。此外，NDDs中聚集的一些蛋白在突触和/或相关病理形式中发挥生理作用，导致突触衰竭或功能障碍，强调了NDD特征之间的相互联系(例如PD中的a-synuclein, HD中的Htt, AD中的APP/Ab和tau蛋白，以及tau蛋白病)。此外，已知与正常突触功能相关的几个基因在某些NDDs中发生突变(例如PD中的SNCA、SYNJ1、DNAJC6和DNAJC13, ALS/FTD中的C9orf72)。因此，在NDDs中可能观察到突触同时处于低激活和高激活状态，从而导致大脑中神经传递失调的复杂模式。

4. 异常的蛋白质内稳态

许多NDDs(例如tau、TDP-43、α -突触核蛋白、Htt)中泛素化聚集蛋白的积累，以及NDD聚集物中p62的存在，表明NDDs中的蛋白稳态发生改变;越来越多的证据进一步表明NDDs中存在异常的蛋白稳态(图1和图3)。泛素-蛋白酶体系统(UPS)和自噬-溶酶体途径(ALP)构成了维持蛋白稳态的两种主要细胞机制。UPS主要降解有标记的蛋白，而ALP清除蛋白聚集体和缺陷细胞器，包括通过线粒体自噬降解受损的线粒体，通过双膜结构(自噬体)吞噬细胞物质。UPS和ALP涉及目标蛋白和货物的泛素化，并通过p62 (SQSTM1)连接，SQSTM1将泛素和目标货物与ALP结合，与自噬囊泡融合和随后的溶酶体降解是最后一步。它们是由涉及低能量或低可用成分(即特定氨基酸)的饥饿或应激条件诱导的，并且在细胞质中受损的蛋白质和细胞器被清除后，为大分子合成和能量底物提供了新的成分，这突出了它们与其他NDD特征的关联。ALP也作用于轴突和突触，在这里，ALP有助于维持有效突触功能所需的局部蛋白质稳态和线粒体自噬。失调的自噬和溶酶体功能与细胞死亡途径紧密相关，导致神经元死亡。

5. 细胞骨架的异常

神经元细胞骨架由三个主要的相互作用的聚合结构组成，根据它们的蛋白质组成和直径区分:(1)基于微管的微管，(2)中间丝(神经丝)，和(3)基于肌动蛋白的微丝。这些结构允许神经元构建、维持和改变其结构，并促进细胞内货物和线粒体的组织和运输，从而支持能量稳态和突触功能。突触前和突触后结构具有专门的和动态的细胞骨架，以支持其动态功能、结构和高能量需求，是线粒体(微管)的锚定位点和可塑性变化的驱动因素(肌动蛋白)。轴突运输调节蛋白质、脂质、mRNA和包括线粒体在内的细胞器向突触的运输，从而在神经传递、营养信号传导和应激反应中发挥关键作用。NDDs与神经元细胞骨架改变相关，这些改变导致信息和货物(包括满足能量需求的线粒体，以及胞体和突触末梢之间的基本核心成分)的能力丧失，通常导致濒死(或濒死)过程(图1和3)。

6. 能量稳态改变

由于神经元是人体高度活跃和能量需求旺盛的细胞，能量代谢缺陷已被证明参与许多不同的NDDs(图1和3)。ATP是大脑能量代谢的关键分子，可由葡萄糖或乳酸代谢提供能量，并通过电子传递链在线粒体内通过氧化磷酸化产生。能量底物(葡萄糖/乳酸)可以直接从血流输送到神经元，也可以通过星形胶质细胞间接输送到神经元。线粒体功能的直接或间接受损参与了几种NDDs的致病过程，原因可能是ATP利用率低，以及随后神经元内高能量需求过程(尤其是突触)的功能受损，例如离子平衡(ATP消耗的膜泵)、钙稳态、细胞骨架动力学和蛋白酶稳态。此外，线粒体功能障碍可导致与氧或氮反应的自由电子释放增加，从而导致氧化应激，通过活性氧(reactive oxygen species, ROS)攻击蛋白质、脂质和/或核酸，引起大分子损伤。这种细胞内改变可刺激神经元功能障碍和最终细胞死亡(图3)。

7. DNA和RNA缺陷

DNA损伤的累积和RNA代谢中的缺陷在多种NDDs中起关键作用(图1和3)。细胞的基因组和转录组易受多种细胞内或环境因素的自发衰变和损伤。据推测，在CNS中，主要的基因毒素是作为线粒体氧化磷酸化的副产物产生的ROS。DNA的持续改变可驱动不良分子事件，如诱变、染色体重排、RNA转录停滞或DNA复制叉塌陷，这些事件可促进细胞功能障碍和细胞死亡。为了避免这些致病终点，我们进化出了复杂的应答和修复系统，以保存DNA完整性并确保正常的基因组功能。同样，也存在精确生成、利用和处理RNA分子以确保正常细胞运作的复杂机制。RNA代谢和稳态包括转录、RNA剪接、转运和降解、翻译以及调节性非编码RNA的生物发生等过程，是一个复杂的集合，涉及与RNA结合蛋白和RNA物种的许多相互作用。RNA调控的任何组成部分的异常都会对蛋白质翻译、蛋白质聚集和RNA干扰(RNAi)产生影响。RNA代谢/稳态的缺陷会导致RNA驱动过程和RNA转运的缺陷，以及与核糖核蛋白(RNPs)相关的特征性应激颗粒(SGs)的形成。此外，RAN翻译(重复相关RNA编码，非ATG翻译)可导致不同重复蛋白的产生。

8. 炎症

神经炎症(包括小胶质细胞增生和星形胶质细胞增生)是NDDs(包括AD、PD、ALS、HD和卒中)的病理标志(图1和3)。除了在NDD患者死后的脑样本中恒定存在的炎症外，在原型神经炎症性疾病、MS和相关NDDs中，神经炎症在神经变性中发挥了明确的作用。由于这些疾病中特征明确的神经炎症成分已在其他文章中进行了综述，因此我们关注炎症在NDDs中的作用，从而将其归类为NDD的特征。

小胶质细胞增生在所有NDDs中都被检测到，包括蛋白病和非蛋白病。小胶质细胞通常在大脑中发挥传感器、管家和防御功能，这些功能的异常可导致神经变性。在保护脑功能时，小胶质细胞通常对病原体或损伤迹象做出反应。小胶质细胞被激活后，参与细胞因子/趋化因子的产生、吞噬功能的激活、生理功能的失调和ROS的产生。急性应激源出现后，炎症过程通常会积极消退。然而，治疗失败会导致慢性炎症，从而促进神经变性过程。在NDDs中，由于危险信号的存在，例如蛋白质聚集、错误折叠的蛋白质、受损的突触、Ca2+内流或线粒体ROS，即驱动其他NDD特征的机制，小胶质细胞可能发生未解决的激活。一些聚集的NDD蛋白可诱导小胶质细胞活化，如Ab、tau、a-突触核蛋白、PrP原纤维或SOD1.。此外，人们认为在疾病过程中发生了不同小胶质细胞状态之间的转换，其中特定人群与神经变性特别相关(例如，疾病相关小胶质细胞[DAM]或小胶质细胞神经变性表型[MgND])。这些小胶质细胞群在细胞因子产生、吞噬、ROS产生或星形胶质细胞相互作用的调节中发挥独特作用，最终影响突触功能和神经元细胞死亡。深入了解不同小胶质细胞群的有害和保护作用将对ndds的有效治疗具有重要意义。

值得注意的是，小胶质细胞与星形胶质细胞密切相互作用并激活星形胶质细胞，而星形胶质细胞对维持神经元的健康和功能也至关重要。星形胶质细胞在几种NDDs的神经退行性过程中发挥的积极作用已经出现，并在其他文章中进行了详细讨论。简而言之，星形胶质细胞对正常的神经元功能至关重要，并在保持谷氨酸稳态中发挥关键作用，是三突触网络的重要组成部分。星形胶质细胞释放细胞外因子，包括趋化因子和细胞因子，并在胶质瘢痕形成中发挥关键作用。通过调节这些不同的过程，星形胶质细胞可以直接以非细胞自主的方式导致突触缺陷和神经变性(图3)。

最后，炎症，即反应性星形胶质细胞和反应性小胶质细胞，被不同的NDD特征激活并与之相互作用，可能与其他NDD特征共同作用，加速疾病进程(图3)。如上所述，星形胶质细胞活化影响突触功能、能量稳态、蛋白质聚集和神经变性，同时相互调节小胶质细胞。相反，过度活跃的小胶质细胞在NDDs的突触消除中发挥作用，可能导致神经元网络功能障碍。如上所述，蛋白质聚集引起的小胶质细胞活化以及小胶质细胞在影响蛋白质聚集中的作用已被证实，表明这两种现象之间存在着不利的相互作用。作为对危险信号的反应，小胶质细胞分泌ROS，增加氧化损伤并改变脑内的能量稳态。小胶质细胞清除细胞表面表达“吃我”信号的神经元。这些例子突出了炎症和其他NDD特征之间的密切联系。

9. 神经元细胞死亡

神经元的一些固有特性可能使其在NDD中特别容易受到细胞死亡的影响(图1和图3)。这些特性包括：(1)其有丝分裂后的特性导致(a)与年龄相关的DNA、脂质、蛋白质和细胞器损伤的逐渐积累，以及(b)神经细胞群无法复制和补充;(2)其能量需求较高，主要是由于需要支持突触功能，以及通过线粒体氧化磷酸化产生ROS;(3)延伸的轴突和树突，导致长距离运输和结构组织的需要;(4)对神经胶质细胞的维持、能量和防御的依赖。因此，神经元似乎更容易发生细胞死亡，而与年龄相关的弹性机制下降加剧了这一特征。上述NDD的特征可单独或共同导致神经元细胞丢失，推测其方式可能导致不同的病理和临床表现。我们认为，不同的NDD特征共同作用，最终会压倒神经元对内部和外部损伤的内在弹性(图3)。

10. NDDs的特征：研究NDDs的整体方法的框架

接下来，我们提供了一个研究NDDs的整体方法的框架，并根据它们的主要NDD特征对不同的NDDs进行统一和分类。我们提供了这一框架，作为对NDDs的遗传因素和生化途径的总结，揭示了NDDs之间的重叠过程。我们特别指出了NDDs的8个常见特征:病理性蛋白聚集、突触和神经元网络功能障碍、蛋白酶稳态异常、细胞骨架异常、能量代谢改变、DNA和RNA缺陷、炎症和神经元细胞死亡。

10.1 NDD特征的相互关联性凸显了多靶点治疗的必要性

本讨论的一个重要见解是，不同的NDD特征显示出高度的相互联系(图4)。例如，突触功能障碍和兴奋性毒性与能量稳态、氧化应激和神经元死亡密切相关。病理性蛋白聚集、异常的蛋白稳态、突触功能、兴奋性毒性和神经元死亡之间的直接关系也已被确定。同样，能量稳态、氧化应激、DNA损伤和神经元死亡是高度相互作用的过程。涉及胶质细胞的非细胞自主通路在调节神经元功能、突触消除、神经变性和神经炎症中很重要。这些例子突出了这些特征之间的密切联系和相互联系，提示神经元对损伤的弹性可能被促进神经元死亡的同时和协同事件的不利影响所覆盖.

在治疗策略中应考虑NDDs的相互联系，因为这种相互作用意味着靶向单一的NDD标志可能不足以阻止神经退行性过程。当仅针对一个NDD标志时，疾病过程可能会被其他标志中的一个取代，这提示需要联合多靶点疗法来有效阻止NDD。在SMA病例中，通过对缺陷基因进行直接遗传沉默，基于反义寡核苷酸(ASO)的有前景疗法已被确定，但散发性疾病的疗法仍难以确定。我们建议，未来的一种方法是根据多模态生物标志物面板确定的个体最显著的特征，调整任何患者的治疗，治疗期间同时靶向多个系统，如下文所述。

10.2 确定自主发展领域之间和内部的共性和多样化的框架

尽管NDDs具有相似的特征，但它们在不同疾病中的相对重要性明显不同，这可能受遗传和环境因素以及受影响的特定神经元群体、脑区或细胞类型的影响。在这方面，重要的是确定主要和主要的疾病途径的影响因素，并明确每种特定的NDD(图4A)，甚至在NDD的子类别内(图4B)的次要影响。例如，病理性蛋白聚集和异常蛋白稳态、突触缺陷和炎症可被视为AD的主要促发因素，而异常蛋白稳态结合线粒体缺陷和能量代谢障碍可能在PD中发挥重要作用(图4A)。表现于轴突障碍的细胞骨架异常似乎是周围神经病的原发性。相反，炎症是典型炎症性疾病(如MS)的一个明确的主要因素。在ALS中，蛋白质聚集和RNA或DNA代谢缺陷，以及突触和神经元网络缺陷的联合作用似乎至关重要。PrDs是一类典型的疾病，其中蛋白质聚集和增殖是其关键致病过程。然而，神经元功能障碍和细胞死亡很可能是由协同驱动神经退行性变的NDD过程共同诱导的。除了NDDs之间的明显差异之外，它们的共性可能表明，一些策略可能在NDDs的频谱中具有更广泛的应用，并且可能对针对多个共享的NDD特征有用。然而，需要考虑疾病特有的方面。

10.3 用于临床试验的特定NDDs亚型分层框架

重要的是，所提议的框架不仅为跨NDDs的分层提供了基础，而且为特定NDDs中的亚型分层提供了基础(图4B)。主要驱动因素的个体/个性化差异在特定NDDs中明显存在。这些差异由遗传因素(反映在多基因风险评分中)确定，也由非遗传因素(包括年龄、生活方式和环境暴露)确定。NDDs中不同脑区的弹性和神经元脆弱性的差异，特别是在特定的NDD个体之间的差异，将决定驱动疾病过程的联合原发性NDD特征。特定NDDs患者之间的异质性可能导致针对某一特定NDD标志的临床试验失败，这表明需要对患者进行分层。重要的是，其中许多疾病的病理基础在临床症状出现前多年就开始了。当症状出现时，已经出现显著的神经元和突触丧失。通过生物标志物识别处于疾病症状前阶段的个体对于一级和二级预防试验至关重要。基于分子谱的NDDs不同亚型可能表现出相似的症状;然而，遗传和外部因素可能会改变特定NDD内不同NDD特征的权重和相对贡献。例如，在AD中，可能存在除强蛋白聚集成分外还表现出强炎症成分、强突触成分或强蛋白酶稳态/(ALP/UPS)成分的患者，每种亚型从特定(多靶点)治疗中获益的情况可能不同(图4B)。因此，NDD特征可能为NDD内的患者分层提供框架，为个性化、多靶点治疗的设计定义亚型(图4B)。

图4 作为NDDs分类和识别NDDs亚型的框架，作为有效阻止NDDs的个性化、组合和多靶点治疗的基础

综上所述，我们提供了一个框架，用于统一和分类NDDs，以及根据数十年在模型和患者中进行的遗传和生化研究确定的NDD特征对特定NDDs的亚型和患者进行分层。我们认为，由于NDD特征之间的相互联系，有效地阻止NDDs将需要改进的NDD特征生物标志物和多靶点的个性化治疗。

参考文献：Hallmarks of neurodegenerative diseases