TBS直接电刺激重塑人脑网络

摘要：θ短阵快速脉冲刺激（TBS）是一种模式化的大脑刺激技术，它模拟3 - 8赫兹的内源性大脑节律性脉冲串，已成为治疗多种脑部疾病的一种很有前景的治疗方法，不过TBS作用的神经机制仍未得到充分理解。我们利用颅内脑电图（iEEG）对10名正在接受颅内监测的术前癫痫患者进行了TBS的神经效应研究。在此我们发现，在29个额叶和颞叶部位进行的直接电TBS的单个脉冲串在广泛的大脑皮层区域引发了强烈的神经反应。这些反应在刺激呈现过程中表现出局部场电位电压的动态变化，包括反应增强或减弱的情况，这暗示了短期可塑性的存在。更强的刺激会增大平均TBS反应振幅，并使更多记录位点显示出短期可塑性，从而扩大其影响范围。TBS反应具有刺激位点特异性，在具有较强基线刺激有效连接性（皮质 - 皮质诱发电位）和功能连接性（低频锁相）的区域可观察到更强的TBS反应。此外，我们能够利用这些测量指标来预测稳定的以及变化的（例如短期可塑性）TBS反应位置。未来的研究工作可能会将治疗前的连接性与其他生物物理因素相结合，以实现刺激参数的个性化设置，从而优化在与疾病相关的大脑网络内神经可塑性的诱导。

1. 引言

经颅磁刺激 （TMS） 是一种基于回路的干预措施，用于治疗精神和神经系统疾病中功能失调的大脑回路。2008年，FDA 批准了10 Hz TMS 刺激用于治疗抑郁症，初步随机研究表明缓解率为 14-32%。最近的进展表明，θ 爆发刺激（或 TBS）是一种模式化刺激方案，涉及以 θ 节律 （50-200 Hz） 间隔的高频 （3-8 Hz） 爆发，可能是一种更有效的选择。与标准 10 Hz 方案相比，TMS 递送的 TBS 具有多项优势，特别是治疗持续时间短得多（分别为 3 分钟和 37.5 分钟）。此外，已经开发了“加速”TMS 递送的 TBS 方法，允许每天提供多达 10 次 TMS 递送的 TBS 治疗。尽管有这些充满希望的发展，TMS 临床试验显示出不同的结果，治疗后一个月抑郁症的临床反应率保持在 50% 左右。导致这种治疗异质性的因素包括难以从可能的参数组合的大量搜索空间中选择最佳刺激参数，例如刺激强度、频率、持续时间、波形和刺激位置等，以及对 TBS 的神经效应了解不足。更好地了解刺激参数如何影响 TBS 如何直接改变大脑活动可以揭示提高治疗效果的途径。

最近的研究表明，重复 TMS 不仅调节神经放电，而且还会在几分钟内诱导神经活动模式的持久变化，表明其临床效果背后的神经可塑性机制。事实上，在临床治疗中采用 TBS 型刺激的基本原理源于它在切片生理学和啮齿动物模型中诱导长期增强的功效。此外，运动皮层的临床前数据证实了 TMS 治疗跨多个疗程的累积效应，显示与单次疗程相比，多次疗程的兴奋性变化增强且延长。值得注意的是，TBS 还使用经颅时间推理原理以非侵入性方式应用，允许靶向纹状体，从而改善运动性能。总之，与临床结果相关的诱导神经变化可能在很大程度上取决于刺激位置、强度和时间。然而，使用非侵入性记录（如 EEG 和 fMRI）在神经水平上通过高度解析的空间和时间动力学阐明这些关系一直很困难。我们建议通过使用模式化的颅内直接电刺激结合高时空分辨率颅内脑记录来揭示 TBS 模式刺激背后的神经机制及其对神经活动的影响。

通过颅内导联进行直接电刺激一直是调节神经活动以揭示大脑功能并治疗神经和精神疾病的主要方法。深部脑刺激（DBS）的研究在以量身定制的方式优化刺激参数方面取得了重大进展。这已经转化为临床成功，其中 DBS 用于治疗神经精神疾病，尤其是耐药性重度抑郁症。因此，颅内刺激结合颅内脑电图 （iEEG） 正在成为研究 TBS 机制的有力方法。这种方法在毫米尺度上提供有关神经元群的解剖学精确信息，在毫秒尺度上提供有关神经动力学的时间精确信息。直接电 TBS 模式刺激与 iEEG 测量配对发现 TBS 后持续夹带特定频率的振荡（在 θ 波段，4-8 Hz），TBS 特异性诱导感觉运动皮层中 β 波段相干性的积累，以及通过对内侧颞叶结构的 TBS 微刺激在学习和记忆任务中改善记忆。至关重要的是，TBS 特异性反应的位置与大脑功能与刺激的连接高度相关。值得注意的是，TBS 效应的持久性似乎与刺激的持续时间相关。一次 TBS 爆发可引起持续长达一秒的刺激后变化而运动皮层中约 3.5 分钟的多次爆发产生了大约 1-2 分钟的持续影响。然而，这些研究主要集中在振荡变化上，而忽略了对 TBS 序列内部和跨 TBS 序列（在脉冲之间）或跨刺激序列（在 TBS 脉冲轮之间）的电压响应的潜在影响。此外，仍然缺乏研究来解决神经变化如何响应颅内人脑记录中直接电 TBS 的重复模式。缩小这些理解差距有望加深我们对支撑 TBS 的神经机制及其对神经精神疾病影响的理解。

在这项研究中，我们使用 iEEG 电压记录评估了电输送局灶性 TBS 对难治性癫痫参与者的神经影响。我们研究了这些效应如何随刺激位置、时间和振幅而变化。刺激位置的选择基于先前的研究表明刺激诱导的记忆或个体神经精神改善，包括前扣带皮层 （ACC）、颞叶皮层、腹外侧前额叶皮层 （VLPFC） 和背外侧前额叶皮层 （DLPFC）。鉴于 TBS 据称能够诱导持续的神经变化，我们假设 TBS 触发了颅内 TBS 重复序列内和跨重复序列的电压反应变化的明显特征。我们的研究结果揭示了对单个 TBS 爆发的稳健电压响应，这些急性反应在刺激序列内和刺激序列之间表现出振幅的动态变化。这些变化包括刺激序列上反应的增加和减少，这表明了一种短期可塑性。值得注意的是，观察到的反应动力学取决于刺激强度和目标大脑网络。此外，我们证明了基线连通性测量在预测 TBS 反应模式方面的预测能力。总的来说，这些结果强调了 TBS 模式电刺激在人脑中诱导区域特异性短期可塑性的能力。

2. 结果

从 10 名参与者身上记录了 theta 短阵快速脉冲刺激（TBS）所诱发的电压动态变化。这些参与者因临床癫痫监测而被植入了深部电极，总共涉及4567 个临床植入的双极参考通道（图 1A）。被选作 TBS 刺激的大脑皮层部位包括脑岛（n = 2 个部位）、前扣带皮层（ACC，n = 5 个部位）、背外侧前额叶皮层（DLPFC，n = 4 个部位）、眶额皮层（OFC，n = 2 个部位）、中央后回（n = 1 个部位）、腹外侧前额叶皮层（VLPFC，n = 10 个部位）以及外侧颞叶（n = 5 个部位），这些部位是通过一种自动脑区分割算法确定的（图 1B）。各区域部位数量的差异是由于部位选择是基于原始的磁共振成像（MRI），且是在自动脑区分割和电极定位之前进行的。然而，为了在参与者之间保持一致性，我们在分析时是基于脑区分割来确定这些部位的。在所有 10 名参与者中，除了 1 名个体外，其余参与者均在两个电流幅度水平（1 毫安和 2 毫安）下，通过 29 对独特的双极电极进行 TBS 模式的刺激，每位参与者接受刺激的双极电极对数中位数为 2.5 对。TBS 模式为每次试验包含连续 5 个200 赫兹的脉冲串（持续时间为 50 毫秒），每次试验（或脉冲序列）间隔约 20 秒（图 1D）。对于给定的刺激部位，我们计算了在 TBS 刺激之前的功能连接性和有效连接性，以及所有通道对 TBS 刺激的神经反应（图 1D）。

图1 实验范式和分析程序

2.1 TBS可引发脉冲串结束后一致的大脑反应

在每次TBS脉冲串之后的神经活动中，我们在一部分通道中观察到了明显的脉冲串结束后诱发反应（图2A - C）。鉴于这种脉冲串结束后的TBS反应呈现出清晰的波峰和波谷模式，我们计算了波峰到波谷的振幅（图2B），其明显高于脉冲序列前的基线水平（图2C）。相比之下，其他通道则未表现出任何反应（图2D - F）。对所有刺激时段和通道的脉冲串结束后TBS反应进行量化后，我们发现，在1毫安和2毫安这两个电流水平下，有14.4%（1233/8540）的通道呈现出显著的脉冲串结束后TBS反应（图2G）。需要注意的是，所采样的通道总数（n = 8540）高于参与者的通道总数，因为所采样的通道总数反映的是刺激时段的总数，毕竟参与者可能会在不同位点和不同刺激强度下接受多次刺激。

图2 TBS会引起一致的神经反应，这些反应会随着时间的推移而调节

2.2 TBS通过重复刺激动态调节大脑反应

为了量化TBS对短期神经可塑性的潜在影响，我们探究了脉冲串结束后的反应是否会随着刺激呈现次数而发生变化。我们将局部场电位（LFP）可塑性定义为在脉冲序列内或跨脉冲序列时，TBS刺激后反应的显著变化。在一部分有显著脉冲串结束后（TBS +）反应的位点（图2H - M）中，这些反应随着连续的脉冲串而增强（图2H - J）。我们将这种现象称为脉冲序列内可塑性（详见方法部分）。同时，在一些位置，这些反应会随着刺激脉冲序列而改变（图2K - M）。我们将这种现象称为跨脉冲序列可塑性。在呈现脉冲串结束后反应的TBS +通道中，在1 mA和2 mA的联合电流水平下，19.4%（239/1233）的通道表现出跨脉冲序列可塑性，5.2%（65/1233）表现出脉冲序列内可塑性，2.5%（31/1233）在这两种电流水平下同时表现出这两种类型的可塑性（图2N）。在表现出任意一种可塑性形式的通道子集中，为了更好地理解时间动态，我们在脉冲序列内和跨脉冲序列两个维度上进行了K均值聚类分析。多个聚类评估标准都表明，对于脉冲序列内反应动态而言，三个聚类是最优聚类数。每个聚类在五个脉冲串中都代表了一种独特的反应模式（图3A）。聚类1在连续的脉冲串之后呈现出反应增强的情况，占表现出脉冲序列内可塑性通道的60%。聚类2在脉冲串结束后的反应迅速下降且持续如此，占26%。聚类3的特点是先上升后下降，占通道的18%（图3B）。在跨脉冲序列维度上对反应动态进行K均值聚类分析时，由于不同的标准相互不一致，并未得到最优解，这凸显了跨脉冲序列反应模式的高度可变性。在没有可靠聚类的情况下，我们试图了解表现出上升趋势或下降趋势的通道比例。我们将前两个脉冲序列与后两个脉冲序列中的平均脉冲串结束后反应进行比较，并识别出在变化的任一方向上都显示出显著差异的通道（详见方法部分）。我们识别出了在跨脉冲序列的脉冲串结束后反应中呈现出明显上升趋势或下降趋势的通道（图3C），它们分别占具有跨脉冲序列可塑性的总通道的21%和13%（图3D）。需要注意的是，很大一部分的通道所呈现的反应模式是，最初和最后的刺激脉冲序列组在脉冲串结束后具有相似的反应。

图3 TBS表现出不同的模式，包括反应促进和习惯化

2.3 刺激电流增强可放大TBS诱发的可塑性

接下来，我们研究了改变刺激电流强度如何影响TBS反应，以确定其对脉冲串结束后的反应或对脉冲序列内/跨脉冲序列可塑性是否存在剂量依赖效应（图4A）。脉冲串结束后的反应在形态上相似，2毫安条件下呈现出明显更大的反应（图4B、C）。此外，1毫安的TBS虽能引发显著的脉冲串结束后反应，但未产生可塑性，而2毫安的TBS则同时导致了脉冲序列内和跨脉冲序列的可塑性（图4D、E）。在群体水平上，2毫安的TBS使得出现显著脉冲串结束后反应的大脑区域比例更高（图5A），并且脉冲串结束后的反应也更强（图5B）。就可塑性而言，更大幅度的刺激导致呈现出任意一种可塑性类型（图5C）的通道比例更高。具体来说，这种增长是由呈现跨脉冲序列可塑性的通道比例更高所驱动的（图5D - F）。综上所述，这些结果表明，更高的刺激电流大幅增加了大脑皮层对TBS的反应，无论是在TBS刺激后反应的比例方面，还是在TBS刺激后反应的动态调节方面。

图4 TBS反应取决于刺激剂量

2.4 TBS反应的空间分布取决于刺激位置

接下来，我们依据所刺激的大脑区域对TBS反应进行了划分，因为我们假定不同区域的反应会有所不同。综合所有参与者以及1毫安和2毫安的刺激反应来看，我们观察到TBS会根据刺激靶点的不同，在大脑的不同区域产生脉冲串结束后的反应（图6A）。例如，背外侧前额叶皮层（DLPFC）刺激会使周边额叶区域和扣带区域出现高比例的显著脉冲串结束后反应。腹外侧前额叶皮层（VLPFC）刺激在前额叶区域引发类似反应，同时还涉及外侧和内侧下额叶区域。外侧颞叶刺激主要会在颞叶和顶叶区域引发反应。前扣带皮层（ACC）刺激则会在扣带、前额叶以及顶枕区域产生显著反应。随后，我们对在常见解剖分区上呈现脉冲串结束后反应（TBS +）的通道比例以及反应可塑性的类型进行了量化（图6B）。对于DLPFC刺激，呈现TBS反应的前三个区域依次为：前扣带皮层、DLPFC以及后扣带皮层。对于VLPFC刺激，反应最为显著的区域依次是：DLPFC、VLPFC以及眶额皮层（OFC）。对于外侧颞叶刺激，反应最为显著的区域依次是：顶叶皮层、外侧颞叶皮层以及后扣带皮层（PCC）。而对于ACC刺激，反应最为显著的区域依次是：DLPFC、PCC以及枕叶皮层。

图5 TBS在组水平上的剂量依赖性效应

图6 TBS反应的空间特异性和刺激部位的可塑性

2.5 结构连接性、效应连接性和功能连接性对TBS反应的限制与预测

最后，我们假设大脑的潜在连接性会影响TBS期间脉冲串结束后反应及可塑性的位置和空间范围。作为结构连接性的一个替代指标，我们测量了每个记录通道与灰白质的邻近程度之比以及到刺激位点的距离。为了测量其他类型的连接性，我们计算了TBS前静息状态下的锁相值（PLV）和电压相关性以测量功能连接性，同时测量了皮质 - 皮质诱发电位（CCEP）的振幅和持续时间以评估刺激诱导的有效连接性（图7A）。在所有参与者和刺激位点中，我们比较了有显著脉冲串结束后反应（TBS +）和无显著脉冲串结束后反应区域的这些结构和功能指标。我们发现，TBS +区域（刺激后有显著TBS反应的区域）往往更多地位于白质中，具有更高的功能连接性和刺激诱导的有效连接性，并且距离刺激位点更近（图7B）。在TBS +区域内，我们观察到那些表现出任何形式可塑性的区域具有更高的PLV、CCEP振幅并且距离刺激位点更近（图7C）。此外，在区分不同类型的可塑性时，PLV、CCEP振幅和到刺激位点的距离在这些通道组之间存在显著差异（图7D）。值得注意的是，表现出跨脉冲序列可塑性的位点比表现出脉冲序列内可塑性的位点距离刺激位点更远（图7D）。我们还获取了其他基线指标，包括CCEP持续时间和静息电压相关性。在同一位点进行单脉冲电刺激（SPES）后，TBS +通道诱导出的CCEP持续时间更长且电压相关性更高。具有任何类型可塑性的通道具有更高的电压相关性但CCEP反应持续时间无差异。最后，在不同类型的可塑性中，CCEP持续时间在不同反应可塑性类型之间存在差异，但电压相关性无差异。

接下来，我们探究了结构和功能方面的测量指标是否可用于预测TBS反应的空间分布（图8A - F）。我们根据与刺激位置的相对关系，将记录通道划分为局部（< 30毫米）和远处（> 30毫米）两组，以考虑容积传导的影响，因为局部位点和远处位点可能会有不同的反应。我们利用所有计算得出的结构和功能测量指标，构建了带有十折交叉验证方案的多元逻辑回归模型。我们发现，局部的TBS +通道比远处的TBS +通道能更可靠地被预测出来（图8A）。皮质 - 皮质诱发电位（CCEP）振幅在预测TBS +通道时具有最大的特征系数T统计量（图8B）。需要注意的是，T统计量为正值，这表明较大的CCEP振幅与TBS +预测相关联。我们还使用各个单独的特征生成了其他预测模型。在预测TBS +通道方面，CCEP振幅的表现优于所有其他特征。仅针对TBS +通道进行分析时，我们发现无论通道是局部的还是远处的，都可以以高于随机猜测的准确率来预测一个通道是否会发生可塑性变化（图8C）。到刺激位点的距离在预测可塑性方面呈现出最高的特征系数T统计量（图8D）。需要注意的是，距离的T统计量为负值，这表明到刺激位点的距离减小与可塑性相关联。与其他单个特征相比，到刺激位点的距离在预测具有任何可塑性的位点时仍然是一个主要特征。最后，在表现出可塑性的通道子集中，我们发现这些基线测量指标也可用于对可塑性的类型（脉冲序列内与两种类型兼有）进行分类（图8E）。CCEP振幅在预测可塑性类型时再次具有最大的特征系数T统计量（图8F）。当使用单个特征进行预测时，CCEP振幅在预测可塑性方面同样优于其他特征。因此，诸如到刺激位点的距离和连接性等测量指标可用于预测我们是否能观察到TBS反应以及不同时间尺度下的短期可塑性。

图7 TBS 诱发反应和可塑性的基线结构、静息和有效连接特征

图8 静息时的结构、静息和有效连接可预测TBS 诱发反应和可塑性的部位

3. 讨论

我们使用直接电刺激 （DES） 来确定对 10 个个体的 29 个部位传递的间隔、间歇性 θ 爆发刺激 （TBS） 的神经反应。首先，我们通过评估响应每次爆发的电压偏转来表征 TBS 的影响，重点关注可能表示短期可塑性形式的时间变化。其次，我们确定了 TBS 的神经调节作用，类似于短期可塑性，例如随剂量和刺激而变化的促进和习惯化。最后，我们研究了这些影响与潜在解剖和功能连接之间的关系。

我们最初证实了 θ 频率爆发的诱发反应的可靠诱导。这些爆发后诱发反应在 14.4% 的区域可以检测到，并且随着刺激电流的增加而增加。连续应用 TBS 爆发随着时间的推移调制了这些振幅的诱发反应，表明列车内部和列车之间都发生了短期可塑性。在表现出爆发后反应的地区中，27% 表现出某种形式的短期可塑性，19% 表现出跨列车变化，5% 表现出列车内变化，2.5% 表现出两者兼而有之。有趣的是，随着刺激电流的增加，跨列车但不列车内的可塑性增加。此外，利用基线结构和静止功能连接剖面能够准确预测 TBS 响应位置及其在爆发和序列中的变化，超越了机会水平。TBS 反应表现出高可预测性，而 TBS 反应的变化则更难预测。CCEP 振幅和记录与刺激部位之间的解剖距离等因素在预测 TBS 反应及其列车内和列车间的变化中起着重要作用。

了解 TBS 模式的直接电刺激如何在人类体内诱导可塑性仍然至关重要，但仅限于体内的人类，尤其是在额叶中。先前对癫痫患者的研究评估了 TBS 对感觉运动皮层的影响，揭示了 β 频率相干性的改变58.虽然其他 iEEG 研究已经检查了TBS 诱导的振荡变化，显着增加了 θ 带功率，TBS 的电压效应以及刺激序列内和刺激序列之间的这些神经反应的动力学仍未得到探索。我们的结果表明，在每次高频爆发后立即对诱发反应进行可靠的量化和时间跟踪。这种反应的神经元起源可能很复杂，反映了单突触和多突触反应的相互作用。观察到这些爆发后反应随时间动态变化表明一种短期可塑性形式，可能与潜在的神经元反应性或突触修饰有关。我们之前对 10 Hz 直接脑刺激的研究表明，在刺激方案本身期间观察到的电压变化可以高度预测随后刺激后网络连接的短期变化。在这项研究中，我们测试了改变不同的刺激参数（例如电流幅度和刺激部位）如何影响爆发后即时响应以及爆发后响应的变化（短期可塑性）。我们发现，更强的 TBS （更高的振幅） 导致皮质区域更广泛地参与，并随着时间的推移驱动爆发后反应的变化。此外，每个刺激部位都表现出 TBS 反应性大脑区域的不同空间轮廓，强调了了解刺激参数如何调节 TBS 对每次爆发的反应以及 TBS 反应在爆发和训练中的变化的重要性。

通过以闭环方式利用观察到的指标，临床医生可以旨在最大限度地提高单次治疗后的可塑性效应、多次治疗后的化塑性效应，并最终实现临床结果。这种方法将涉及实时监测 TBS 期间的神经反应和动态调整刺激参数以增强所需的可塑性效果。然而，重要的是要注意，列车内和跨列车可塑性发生在两个不同的时间尺度上，这可能表明诱导可塑性的不同潜在机制。例如，爆体内可塑性可能反映了促进和习惯化等过程，而在列车上观察到的更可变的响应变化，发生在几十秒左右，可能表明其他可塑性机制。了解这些时间差异及其相关机制对于制定有针对性的优化策略至关重要。

我们观察到重复的 TBS 训练导致电压响应的动态变化，这可能有助于解释为什么重复的 TMS 递送的 TBS 会导致抑郁症和其他精神疾病临床结局的改善。这种可能由间隔和重复刺激引起的状态依赖性累积大脑变化被称为化生性，在非人类模型中是众所周知的。事实上，间歇性 TBS——提供重复和间隔的 TBS 序列（如本研究所示）——已被证明会产生可以反映可塑性的神经变化，而连续 TBS（序列之间没有间距）则不会——这种影响可能是 NMDA 受体依赖性的。换句话说，间歇性 TBS 可能更有利于触发人脑中的可塑性变化。

这项工作的一个主要发现是，功能、有效和结构连接都有助于预测爆发后响应以及 TBS 诱导的可塑性类型的能力。这与过去的多项研究一致，这些研究表明潜在的连接性会影响刺激反应，尽管这些研究中很少有研究检查这种连接是否可以预测大脑的变化。由于 TBS 反应甚至可塑性都可以仅根据 TBS 之前的指标进行预测，这开辟了几个令人兴奋的潜在应用。将来，人们可以通过考虑一组可能的刺激部位的治疗前结构和功能连接来选择最佳的刺激目标。我们观察到的两个最具预测性的特征是 （1） 到刺激部位的距离和 （2） CCEP 振幅。将其转化为非侵入性空间，弥散张量成像 （DTI） 可用于定义解剖束，而使用 TMS 的单脉冲刺激和使用 EEG 的记录可用于索引刺激诱导的有效连接94,95,96,97,98,99 元.基于这两个参数，可以在任何治疗之前构建目标大脑区域因不同位置的刺激而发生可塑性的可能性的梯度。此外，此处显示的这些 TBS 结果可能有助于预测哪些回路可以非侵入性地参与某些区域的刺激。例如，在我们的研究中，DLPFC 刺激在很大程度上诱导了 TBS 的 ACC 反应。这些结果可能同样为深部大脑结构的非侵入性靶向提供信息，这是通过使用时间推理实现的。

任何 iEEG 研究都存在固有的局限性，例如使用 sEEG 进行稀疏脑组织采样的临床限制，由于时间和安全限制而对刺激参数的采样有限，以及癫痫患者存在癫痫组织。为了尽量减少这些问题，我们遵循了之前的 iEEG 研究指南通过包括患有不同癫痫和癫痫发作的参与者，在癫痫区域之外进行刺激，并在距离癫痫发作窗口数小时的地方获取数据。然而，这项研究不包括行为测量，这些测量是将可塑性与对行为（例如认知功能）的潜在影响联系起来所必需的。在未来的研究中纳入行为任务对于了解可塑性诱导方案如何因果改变人类功能以及持续时间至关重要，但这些任务需要时间，并且会受益于一组已经最佳的刺激参数，这些参数可以最大限度地提高神经变化。另一个考虑因素是本研究中缺乏假刺激。尽管患者没有感知到所有进行的模拟，但我们不能排除非特异性因素导致神经活动变化的可能性，这在将来评估行为影响时尤为重要。我们也没有专门检查刺激后变化的持续时间，这可以通过评估单个电脉冲后的诱发反应或通过评估刺激后自发记录中的电压或频谱响应来实现。鉴于时间限制（仅在下一次刺激前几分钟）和我们研究的多参数设计，我们没有评估 TBS 的这一方面。因此，我们不能忽视这样一个事实，即从最初的 1 mA TBS 到 2 mA TBS 可能会有一些残留，尽管先前的研究表明，2-3 分钟的颅内 TBS 的效果通常不会持续超过 2 分钟。最后，岛叶、眶额叶皮层和运动区的刺激位点几乎没有重复，因此排除了 TBS 对这些区域的明确影响。

总之，我们观察到直接电间歇性 TBS 诱导可靠的即时电压响应，该响应被基于功能连接的可预测大脑区域子集中的刺激历史所改变。这些结果进一步了解模式化神经刺激如何改变神经活动，以及如何优化刺激疗法以最大限度地提高神经可塑性并最终达到治疗效果。

4. 方法

4.1 道德声明

所有患者在完全知情同意后自愿参加，由涵盖马萨诸塞州总医院 （MGH） 的马萨诸塞州总医院布莱根机构审查委员会监督。参与者被告知，参与和参与刺激测试不会以任何方式改变他们的临床治疗，并且他们可以随时退出而不会危及他们的临床护理。电极放置和解剖定位用于癫痫发作定位，由多学科临床团队纯粹针对临床适应症确定，并且研究参与在电极放置的决策中没有影响。

4.2 人类参与者和录制内容

我们记录了 10 名通过侵入性监测接受评估的顽固性癫痫参与者的颅内神经活动。在所有情况下，参与者都接受了立体脑电图，并植入了多触点深度电极，以定位与基本皮层相关的致癫痫组织。直径为 0.8 的深度电极和 4-16 个1-2.4 毫米长的铂/铱触点（电极），触点间距为 4-10 毫米（中位数 5 毫米）根据独立于本研究的多学科临床团队确定的癫痫发作定位的临床适应症，立体定向放置。植入后，使用体积图像共配程序和 FreeSurfer 脚本将术前 T1 加权 MRI 与术后 CT 对齐。电极坐标是从患者原生空间的 CT 手动确定的并使用基于表面的电极标记算法和基于体积的电极体积标记方法79将每个联系人注册到 DKT 图集。为了将电极位置映射到 MNI（蒙特利尔神经学研究所）空间中的常见大脑位置，我们使用了 MATLAB 和 Fieldtrip 工具。使用 Matlab 工具箱的 ECoG/fMRI 可视化和数据绘图工具箱在共同软脑膜表面上进行量化测量的表面表示。

除 1 例外，所有病例的受试者在刺激前都接受了正常的抗癫痫药物，以最大限度地降低癫痫发作的风险。录音使用带有采样率为 2 kHz 的前端放大器的 Blackrock 系统。深度记录参考放置在皮肤上的 EEG 电极（C2 椎骨或 Cz 或乳突头皮电极）或胸部 EEG 表面接触。

4.3 直接电刺激的设计

我们对整个大脑的双极接触对施加直接电刺激。根据通道的 MRI 共定位，从前扣带皮层 （ACC） 或外侧颞叶皮层或腹外侧前额叶皮层 （VLPFC） 和背外侧前额叶皮层 （DLPFC） 内或附近的位置选择试探性刺激位置。灰质白质边界在可能的情况下被专门针对，因为直接电刺激已被证明可以同时参与局部电路和远程大脑网络。刺激位置也必须在监测癫痫临床医生判断的癫痫发作区域之外。未使用胼胝体附近的部位以及扣带回内侧的部位，以避免直接硬脑膜刺激带来的潜在不适。通过检查对单脉冲电刺激 （SPES） 的反应来帮助选择最终选择的 TBS 站点。我们在几个皮质区域（包括推定的 TBS 部位）进行了 SPES 诱导的皮质-皮质诱发电位 （CCEPs） 映射。平均每个参与者使用 22.1 ± 8.3 个 STD 站点进行 SPES。SPES 响应性用于告知TBS 递送的位置。具体来说，我们优先考虑了在局部区域之外对 SPES 表现出反应的接触对，因为这些反映了高度连接的大脑区域。尽管我们打算针对 VLPFC、ACC、DLPFC 和外侧颞叶，但由于触点的可用性和根据 MRI 上共同注册通道位置的初步目视检查选择的部位（在自动映射到每个参与者原生空间中的包裹大脑区域之前），一些选定的刺激部位最终被归类为中央后或 OFC 或岛叶在事后自动包裹分析中。因此，分类的刺激部位的最终标签基于自动解剖包裹。

在 CCEP 标测之后，我们进行了 TBS。我们根据先前的研究设计了 TBS 范式，以最大限度地提高神经变化。具体来说，颅内 iTBS 范式包括 50 ms 内的 5 次 200 Hz刺激和 10 个电荷平衡双相对称脉冲。我们选择 200 Hz 作为每次爆发的频率，因为事实证明它可以在大脑区域和个体之间产生更一致的响应。脉冲群间隔 117 ms，脉冲间频率为 6 Hz。这是根据先前的研究表明，在 6 Hz 或更高的刺激后诱导的 θ 功率显着增加。使用五次连续爆发来保持每次试验的总刺激持续时间接近 0.5 秒并模拟以前的研究。

4.4 电生理分析

使用 MATLAB 和 Fieldtrip 中的自定义分析代码进行数据分析。从分析中删除线路噪声过多或没有清晰神经信号的通道。剩余的电极被降级，并相对于最近的电极邻居重新引用双极，以产生在通道级别上表示的信号。

4.5 用于测量功能连接的静息期同步

为了通过两个大脑区域的振荡同步来估计功能连接性，我们使用 FieldTrip计算了所有可能的电极对之间的锁相值 （PLV）。PLV 根据成对信号之间的相位差提供区域间同步的度量。为了计算 PLV，我们将 2 到 10 分钟的静息刺激前期分为2 秒时期。我们使用 4 阶巴特沃斯滤波器获得 5-13 Hz之间的解析信号，并执行希尔伯特变换以获得信号的瞬时相位。两个信号之间的相位差用于计算 PLV。我们选择了低频范围 （5-13 Hz） 来评估功能连接性，因为它以前用于在研究 TBS 的情况下测量功能连接性15.作为静息连通性的单独度量，我们还计算了相同 2 s epoch 中成对通道的电压轨迹之间的皮尔逊相关性。随后在整个静息数据记录中对相关性进行平均。

4.6 CCEP 映射以测量刺激诱导的有效连接

为了检查受刺激网络的有效连接性，我们使用对 SPES 的反应来执行皮质皮质诱发电位 （CCEP） 映射。由于我们将 SPES 诱导的 CCEP 反应与TBS 反应进行比较，因此我们将 SPES 应用于与 TBS 刺激相同或附近的接触对中。与 TBS 相比，只有 4 个站点在相邻的一对站点中应用了 SPES，而其余 25 个站点在同一区域应用了 SPES 和 TBS。采用 20 项 SPES 试验的中位数。如上所述，如果某个部位引起了感觉，我们会停止该部位的刺激。如果一个部位用 SPES 诱导感觉，我们不将该部位用于 TBS。来自每个通道的 CCEP 首先从 -1000 到1000 毫秒进行纪元。随后使用 Z 分数对 CCEP 前基线期。我们使用基剖面曲线参数化方法来量化平均 CCEP 振幅以及平均 CCEP 持续时间。传统的 CCEP 定量可能取决于 CCEP 波形和定量时间的选择，而这种方法利用机器学习框架，允许对 CCEP 响应进行一般量化，而不管响应的形状如何。

4.7 TBS响应和动力学量化

为了检查皮层对 TBS 的反应，我们首先将 iEEG 信号对准每个 θ 爆发的开始，并将数据 -1 s 到1 s 对爆发的偏移量进行迭代，产生 50 次观察。随后，根据训练前基线使用 Z 分数对每个观察或时期进行标准化。之所以选择预训练基线周期，是因为前突增时间段（前一个突增的后突增响应的一部分）尚未恢复到“静止”电压水平。通过将脉冲群后0.01 s 到 0.1 s 的峰谷幅度来量化脉冲后诱发响应。10 ms 的延迟是为了避免刺激伪影的污染，当我们将每个 epoch 与爆发刺激的偏移量对齐时，伪影会快速下降 2 ms。为了与突发后响应进行比较，还通过在每列列车开始前测量 −0.1 s 至 −0.1 s 的峰谷幅度（作为最大方差的量度）来量化“基线”响应。采用双样本 t 检验将爆发后诱发反应与训练前 “基线” 反应进行比较。在多通道比较的FDR 校正后，在 0.05 的 alpha 下，突发后诱发反应被认为是显着的。具有显著突发后诱发响应的通道缩写为 TBS + 。为了评估作为突发顺序函数的突发后诱发反应的时间动态，我们使用了重复测量方差分析。

为了量化 TBS 反应的动态性质，我们将短期 LFP 可塑性（在本手稿中称为可塑性）定义为 TBS 后反应的显着变化，无论是在火车内的 TBS 爆发中还是在火车之间。只有表现出上述定义的显着爆发后诱发反应的通道才被考虑用于分析 TBS 反应的变化，表明可塑性。该阈值程序（仅使用在单个突发水平上表现出强 TBS 响应的信道）是为了确保所研究的响应随时间的变化反映了诱发响应的潜在幅度的变化，而不是由于微弱的后突发信号的漂移。

4.8 统计分析

我们对神经数据进行了二元组比较，对独立样本使用 Mann-Whitney 检验或双样本 t 检验，对配对样本使用符号秩检验或单样本 t 检验。对于涉及两组以上组的分析，我们采用了方差分析检验或 Kruskal Wallis 检验。根据对对照组内近似正态分布的观察来选择参数检验。对跨爆发或列车维度的爆发后响应的动力学进行K-means 聚类。为了确定最佳聚类数，我们评估了四个聚类标准，包括 Calinskin-Harabasz 方法、DaviesBouldin 方法、间隙法和轮廓法。如果评估标准没有收敛于最佳聚类数，我们就不进行聚类，而是评估跨通道变化的大致方向。对于跨序列响应模式，标准没有收敛。为了评估具有跨列车可塑性的通道的近似趋势，我们比较了前两列的突发后响应与最后两条序列的爆发后响应。

参考文献：Theta-burst direct electrical stimulation remodels human brain networks.