病案信息学知识点

 

P2

病案功能:备忘，备考，守信，凭证

 

P26

判断：编码时首先要注意浏览病案记录相关内容，遇到问题及时与临床医生沟通，努力保证编码准确（√）

 

P 57

计算机病案示踪系统能更加快速，简捷，准确地控制病案的流通使用

 

P 66

我国病案保存期限：门（急）诊病历自医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年

 

P 69

病案库房防护措施：防火，防水和防潮，防尘，防虫，放光，防不适宜温湿度，防有害微生物（8点）

 

P 93

预约挂号是一系列方便患者挂号的解决方案

1. 减少患者排队
2. 节约患者时间
3. 极大方便异地医疗挂号患者
4. 由医生发起的复诊预约也有利于连续观察患者病情，进行跟进治疗

 

P 115

入院病情：对病人入院时病情的评估情况

1. 有：入院时已明确
2. 临床未明确
3. 情况不明
4. 无：住院时发生，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目

 

P 116

切口愈合等级

0类切口：经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术

1. 经胃腹腔镜手术
2. 经脐单孔腹腔镜手术
3. 肠镜下结肠息肉电切术
4. 冠脉造影术

 

P 117

离院方式

1. 医嘱离院（1）
2. 医嘱转院（2）
3. 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（3）
4. 非医嘱离院（4）
5. 死亡（5）

尽量避免

1. 其他（9）

 

P 120

编码逻辑校验：

1. 妊娠分娩出院者其他诊断必须有分娩结局，即Z37编码
2. 病案首页中出院诊断不能有形态学编码（M开头的）其实就是肿瘤而已

 

P 135

疾病分类轴心：分类时所采用的疾病某种特征

是多轴心分类 ：病因、部位、临床表现、病理

 

P 142

特殊组合章：除解剖系统分类的各章外

1. 1. 强烈优先分类章 15、16章
   2. 一般优先分类章 1、2、5、17、19章
   3. 最后分类章 18、21章
   4. 附加编码章 20章

 

P 148

缩略语：NOS:其他方面未特指（病因/部位/临床表现）

NEC：不可归类在他处者

作用：提示资料不完整，需进一步在病案中查找

 

P 155

判断：“某些“的含义 并非所有传染病和寄生虫病都分类与本章（√）

  第一章是典型的特殊组合章，首先强调的不是疾病的发生部位，而是疾病的病因。

 

P 158

癌瘤：除淋巴和血液以外的恶性肿瘤的总称

 

P 159

肿瘤编码包含两个编码：部位编码和形态学编码

动态编码的含义：/0 良性

/1是否良性或恶性未肯定

/2 原位癌

/3 恶性，原发部位

/6 恶性，转移部位

 

 

P160

四种直接在形态学编码之后给出部位编码的情况

-无法区分部位的肿瘤：如血液的肿瘤，淋巴瘤

- 不区分部位的肿瘤：如脂肪瘤，血管瘤

-特殊组织或部位肿瘤：如肝细胞瘤，脑膜瘤

-某些未指出部位的肿瘤：如内胚窦瘤，G细胞瘤

 

P162

息肉是一般不是肿瘤，属瘤样病变

膀胱息肉是肿瘤，胃息肉，结肠息肉不是肿瘤

 

P166

糖尿病的亚目轴心都是糖尿病的临床表现

糖尿病的并发症需要指出糖尿病的类型才能准确分类，医师常常不写出糖尿病的类型，会导致分类过粗

 

P169

急性心肌梗死的定义：自发病之日起至入院时间少于四周，超过四周则为慢性

 

P172

年龄界限：小于15岁的儿童，如果未指明支气管炎的急慢性情况，假定为急性支气管炎，分类：J20

 

P 177

肾小球疾病N00-N08，分类以病理为轴心

按病理为轴心分类：肿瘤和肾小球疾病

 

P 178

O06编码不应在医院出现，否则说明医师对患者做人工流产的目的不明确

 

P 179

简答：梗阻性分娩

梗阻性分娩是指类目 O32，O33,  034 中的情況在临产时所造成的梗阻生分娩。或者说，当第一产程开始时，还存在有 O32、O33、O34 中的影响分娩的情况，发生了梗阻性分娩，此时应分类于 O64, O65, O66 类目梗阻性分娩的适当亚目中。采用手术分娩或其他方式助产不一定是梗阻性分娩，应注意根据具体情况分类。

 

P 184

颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤时，要分开书写诊断，并选择颅内损伤为主要编码

 

P 190

总则，在本次医疗中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为病人的主要诊断

 

P 192

颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤时，以颅内损伤为主要编码

例题;颅底骨折伴有大脑挫裂伤

主要诊断规则：大脑挫裂伤

原因：颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤时，以颅内损伤为主要编码

 

P 209

介入治疗定义：利用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，是在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械，引入人体，对体内病态进行诊断和局部治疗。

介入治疗具有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点。

 

P 210

在分类中，A超，B超，M超和彩色多普勒编码并没有区别

超声分类：介入性超声，非侵入性超声

 

药物制剂的分类：00.1 99.1 99.2

 

P 211

支架分类：裸支架，药物涂层支架，药物洗脱支架

在分类中，裸支架和药物涂层支架被分类在一起，药物洗脱支架单独分类

支架的主导词是插入

 

P 222

间置术

定义：间置术是在管腔的中间置放另一段管腔

目的：主要也是要切除病灶段

三个编码：一个是说明切除管腔，一个说明间置术,一个说明间置物的切除。

 

P 223

其他常见手术术式

1. 闲置术：也称旷置术，手术使肠段不再有任何功能和作用。主导词用“旷置术”
2. 外置术：手术使器官置于体外。如：食管袋的外置，肠外置。
3. 包埋术：又称袋型缝合术，指囊肿手术的袋型缝合术，即切除囊肿前壁,其余囊壁与毗    邻组织缝合建立囊袋
4. 还纳术：疝气的还纳术，主导词用“修补术”，造口的还纳术，主导词用“闭合术”
5. 肠段分离术：是对正常肠段的切除，目的是用于代替其他空腔器官。

 

P 224

根治性膀胱切除术一定要编码同时进行的尿路转流术，其编码范围在 56.51-56.79

 

P 225

射频疗法无论是临床描述为消融或切除，都是一种破坏术

 

 

P 226

女性去势术

定义：女性性腺的双侧切除术。

常用于乳腺癌术后预防性治疗，这样通过内分泌的调节可以减少乳腺癌的复发

 

P 231

判断：选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系（√）

 

P 232

压疮人数公式

时间=2012，ICD=L89，入院病情=4（入院期间发生，代码为4）

 

P 235

DRGs分组除了关注主要诊断与主要手术外，还关注并发症和合并症，统称为CC

 

P 240

柏拉图的绘制和分析

 

P 245

PDCA循环/戴明环

Plan:计划阶段

Do:执行阶段

Check:检查阶段

Action:总结处理阶段

 

P 293

治疗效果指标

1. 治愈率：治愈率是反映医疗质量的常用指称之一，治愈病人是医疗工作的根本目的，一般来说治愈的病人越多，说明医疗质量越高。治愈率的高低，受医院等级、住院病人的病种、病情、病型、年龄、职业等因素的影响。另外治疗效果的标准掌握因人而异，主观因素太大。因此不能单凭治愈率来评价治疗质量，但是可根据单病种治愈率进行横向和纵向的对比分析

治愈率=报告期内（治愈人数＋其他人数）/ 同期出院人数x100%

1. 好转率

     好转率=报告期内好转人数 /同期出院人数x100%

1. 治疗有效率

治疗有效率=报告期内（治愈人数＋好转人数＋其他人数）/同期出院人数x100%

1. 未愈率

未愈率=报告期内未愈人数 /同期出院人数x100%

1. 病死率

病死率=报告期内死亡人数/同期出院人数x100%

 

P 294

病床使用率：指报告期内实际占用总床日数与同期实际开放总床日数的比重，该指标反映病床的利用情况。计算公式为：

病床使用率=报告期内实际占用总床日数 /同期实际开放总床日数x100%

 

P 295

出院者平均住院日：指报告期内平均每个出院者的住院天致。公式为：

出院者平均住院日=报告期内出院者占用总床日数（天)/同期出院人数

某患者实际住院天数算进不算出

 

P 324

数据挖掘任务：

1. 分类
2. 聚类
3. 关联
4. 回归
5. 预测
6. 序列分析
7. 偏差分析

 

P 372

传染病信息报告时限：2小时

 

P 400

电子病案与纸质病案的区别

1. 传统病案是被动的、静态的、孤立的,电子病案是主动的、动态的、关联的。电子病案储存的信息不再仅是块状信息，而是知识的集合
2. 电子病案保证完整、淮确、及时获得信息资料，采用纸质病案，则十分困难
3. 传统病案无法进行知识关联。
4. 传统病案不能保证信息及时获取，不能共享

 

P 452

社区卫生服务定义：是包括预防，保健，医疗，康复，健康教育，计划生育技术指导“六位一体“的有效，经济，便捷，综合，连续的卫生服务体系

 

P 486

举证责任倒置实施引发的问题:（对医患双方的影响）

1. 医疗机构的防御性医疗行为增多
2. 影响医疗技术的进步
3. 增加医生的心理负担
4. 患者“过度维权“行为增多