工程伦理期末大作业:波音737 MAX事件的工程伦理与管理策略分析

摘要：波音737 MAX事件是航空史上一起严重的工程伦理失误，涉及两起致命空难，造成346人死亡。事件的根本原因在于波音公司在737 MAX开发过程中，过度追求市场份额和利润，忽视了飞机的安全性和可靠性，尤其是MCAS系统设计上的重大缺陷。为了降低成本并避免额外的飞行员培训，波音将MCAS系统设计为单传感器控制，未充分评估其潜在风险。本文通过分析波音737 MAX事件的背景、伦理问题、管理缺陷及其对航空业的深远影响，提出了加强工程伦理教育、改进安全管理制度、提升信息透明度和加强行业监管等改进措施，旨在推动工程行业在技术创新的同时，始终确保公众的生命安全与社会责任。

关键词：波音737 MAX；工程伦理；项目管理；航空安全；事故分析

1. 引言

1.1 事件背景

图 1史上最畅销的民用飞机-波音737系列

波音737系列自1967年推出以来，成为了全球最畅销的民用飞机之一。凭借其设计的经济性和可靠性，737系列飞机在民航市场上取得了显著的成功。然而，随着航空市场的快速发展，波音公司面对来自空客等竞争对手的巨大压力，决定推出737 MAX，以保持其市场领导地位。737 MAX作为737系列的最新版本，旨在提供更高效、节能的航班服务。[1]

737 MAX搭载了全新的LEAP-1B发动机，目标是提供更高的燃油效率和更低的排放，符合航空公司对环保和运营成本的需求。为缩短研发周期，波音选择在现有737机体的基础上进行改进，而非设计全新的机型。然而，由于新发动机比原本的发动机体积更大，安装位置被迫向前和向上调整，这一设计改变导致飞机的机动特性发生变化，增加了失速的潜在风险。

1.2事件发生过程

为了弥补发动机位置调整带来的不稳定性，波音设计了机动特性增强系统（MCAS）。MCAS会在飞机仰角过高时自动压低机头以保持飞行平稳。[2]然而，波音担心MCAS被认为是新系统，会导致额外认证和飞行员培训成本，从而影响到航空公司的机型购买选择，因此将其描述为飞行员熟悉的“速度配平系统”的微调，强调“不需要培训”作为商业策略。

在设计过程中，波音发现MCAS在低速飞行时也需介入，于是修改了系统优先级，并从双迎角传感器控制改为单传感器控制。这一改动增加了系统故障风险：一旦传感器出错，MCAS会自动压低机头，剥夺飞行员控制权。尽管波音早期内部分析指出，若飞行员无法在10秒钟内纠正该问题，飞机可能会失控，但波音仍然忽视了这一严重的安全风险，并未公开披露这一缺陷。[3]

图 2波音737 Max MCAS功能示意图

1.3 事件危害与影响

2018年10月29日，印度尼西亚狮子航空的737 MAX 8型飞机在起飞后不久发生失控，机上189人遇难。调查表明，飞行员完全未意识到MCAS系统的存在，也没有相应的应急处置训练。在狮航坠机后，波音拒绝停飞737 Max，并持续向公众保证其安全性，甚至于事发6周后增购股票以推高公司股价。仅仅五个月后，2019年3月10日，埃塞俄比亚航空的737 MAX 8型飞机再次发生类似故障，导致157人死亡。这两起空难让全球对737 MAX的安全性产生了深刻质疑，波音公司面临前所未有的舆论压力。

图 3 空难现场画面

连续两起发生的空难波音737 MAX事件不仅导致波音公司承受数十亿美元的经济损失，还使其股票价格在事故发生后迅速下跌，公众对公司形象的信任度显著降低。这一事件的影响远超公司自身，波音737 MAX的停飞引发了全球范围内对航空安全标准的重新审视，各国监管机构纷纷采取行动，加强对航空产品的监管。[4]

      

图 4受两次空难影响，波音公司的股票大跌     图 5波音737-MAX机型自遭到中国全面禁飞

1.4 事件处理

波音公司在事故发生后面临全球监管机构的压力，最终决定暂停737 MAX的生产并对MCAS系统进行改进。波音提出了一项软件更新计划，增加了对MCAS系统的冗余保护，并且要求飞机的飞行员接受额外的培训。[5]然而，这一系列的整改措施并未能立即恢复公众对波音的信任。

波音公司在事故发生后面临全球监管机构的压力，最终决定暂停737 MAX的生产并对MCAS系统进行改进。波音提出了一项软件更新计划，增加了对MCAS系统的冗余保护，并且要求飞机的飞行员接受额外的培训。然而，这一系列的整改措施并未能立即恢复公众对波音的信任。

2. 伦理问题分析

2.1安全责任的缺失

波音737 MAX事件的根本原因在于安全责任的缺失。公司高层与工程师之间的责任被商业利益所压制，导致了一系列安全审查失误。波音公司未能在737 MAX的设计过程中全面评估MCAS的潜在风险。[6]管理层在面对利润和市场份额的压力时，选择了忽视安全。这种对安全责任的漠视，使得工程师在技术决策中缺乏必要的支持和权威，最终酿成惨剧。

 图 6波音737-MAX机型MCAS的设计缺陷

在这种情况下，工程师的伦理责任被严重削弱。根据工程伦理的基本原则，工程师应将公众的健康与安全放在首位。然而，波音的管理层选择了以市场竞争为导向，压制了工程师的安全警示声。在这种环境中，工程师被迫妥协，未能充分行使其专业判断力，导致了灾难的发生。

2.2 商业利益与伦理的冲突

波音公司在737 MAX的开发过程中，面临来自市场竞争的巨大压力。[7]为了快速推出产品，波音选择了以利润为导向的决策过程，忽视了产品的安全性。这种情况在许多行业中都有所表现，尤其是在高风险行业，商业利益与伦理之间的冲突往往导致灾难性的后果。

图 7 福特Pinto车型潜在安全隐患

例如，汽车行业的福特汽车在20世纪70年代曾因其Pinto车型的安全隐患而受到批评。公司在发现Pinto的设计缺陷后，选择继续生产，以避免经济损失，最终导致多起严重事故。这一历史教训与波音737 MAX事件具有惊人的相似之处，表明商业利益的追求往往会牺牲公共安全。

对于工程师而言，始终将公众安全置于首位是其职业道德的核心。然而，在面对市场压力时，许多工程师感到无奈，无法在商业利益与职业道德之间找到平衡。

2.3 信息透明度与沟通障碍

波音公司在737 MAX事件中，内部沟通机制的缺失导致了关键信息未能及时共享。设计团队未能将MCAS的潜在问题上报给管理层，缺乏对问题的重视与响应。公司文化中的“沉默”现象，使员工在发现安全隐患时不敢发声，进而加剧了事故的风险。

图 8波音737 Max调查报告新闻报道

信息的不对称是导致事故的重要因素之一。有效的沟通机制可以提高组织的整体安全意识，促进跨部门协作。在737 MAX事件中，如果能够及时共享关键数据，工程师与管理层能够更好地评估潜在风险，或许能够避免悲剧的发生。

1. 方法对策和事件思考

图 9 方法对策思维导图                                                                                                                                                           

3.1 方法与对策

完善工程伦理教育

针对工程师的伦理教育是提升行业道德水平的关键。通过案例分析、伦理培训等多种形式，可以提高工程师在设计和实施过程中的伦理判断能力。行业内应建立伦理审查机制，确保工程师在项目初期考虑潜在的伦理风险。伦理教育应贯穿从业人员的整个职业生涯，定期举办伦理研讨会和培训课程，帮助工程师不断更新对伦理问题的理解和应对策略。企业还应鼓励员工提出意见和建议，提供良好的交流平台，提升参与感和责任感。

通过构建持续的伦理教育体系，企业能够帮助工程师在面对复杂的技术和伦理问题时做出明智的判断，确保每位工程师都能保持对伦理问题的敏感性，确保在职业生涯中始终坚持伦理原则。

加强安全管理制度

波音737 MAX事件提醒我们必须加强安全管理制度，[8]建立严格的安全审查流程。在项目开发的每个阶段，应设立独立的安全审核小组，确保各项决策经过充分的风险评估。企业应建立全面的安全文化，鼓励员工主动识别潜在风险，及时汇报安全隐患。定期开展安全演练和评估，提高全员的安全意识和应急处理能力。

此外，企业应与行业组织和监管机构合作，推动行业安全标准的提升。企业应设定明确的安全目标和指标，定期评估和审计安全管理体系的有效性，同时建立安全责任制度，确保各级管理人员重视安全问题，落实责任。

提升信息透明度

信息透明度是防止工程事故的重要保障。企业应建立透明的信息共享机制，确保关键数据及时、准确地传递。通过定期发布项目进展报告，增强与公众的互动与信任。企业内部也应设立有效的反馈机制，鼓励员工及时反馈问题，确保问题快速处理。

信息透明不仅限于企业内部，还应对外部利益相关者开放。通过与公众和媒体的互动，企业能够管理公众的期望，增强社会形象和信任度。

强化监管机制

监管机制的不足是事故发生的根本原因之一。在高风险行业中，政府和监管机构应加强监督，确保企业在设计与生产过程中遵守安全标准，对违规行为采取严厉的惩罚措施，确保企业履行社会责任。监管机构还应与行业协会合作，推动行业安全标准的制定和实施。

未来，监管机构应定期组织行业研讨会，汇集各方专家意见，不断完善政策。[9]同时，加强与国际组织合作，借鉴国际经验，提升本国的安全监管水平。通过强化监管机制，能够有效提升行业的整体安全水平。

3.2 事件思考

图 10重塑和提升工程师的在工程与管理方面的知识、能力和素养

在新时代，成为一名卓越的工程师需要不断提升专业能力和跨学科知识的融合。工程师应通过持续学习，参与专业培训和认证课程，如项目管理和质量管理的认证，以更新技术知识和管理技能。攻读工程管理、人工智能、大数据等领域的进修课程，可以帮助提升跨学科的知识体系，增强应对复杂问题的能力。

实践经验是工程师能力提升的关键。参与复杂工程项目能让工程师在实际工作中应用所学知识，解决实际问题，尤其是在跨学科团队合作中，能够提升技术能力、系统集成和团队协调能力。在项目管理方面，工程师需具备有效调度资源、控制进度和风险评估的能力，确保项目顺利实施。良好的沟通和团队合作能力也至关重要，确保信息传递准确，促进高效协作。

在管理方面，工程师要学会在跨部门团队中有效沟通和协调资源，激发团队创新潜力。同时，领导能力和自我管理能力（如时间管理和情绪管理）也是必不可少的，帮助工程师在高压环境下保持清晰思维和高效工作。

新时代的工程师还应具备高度的职业伦理和社会责任感。在设计和实施工程方案时，需关注安全性、可持续性和社会影响，确保技术创新不会带来负面后果，尤其是在数据保护和环境影响方面，确保技术应用符合社会长期利益。

创新和批判性思维也是卓越工程师的关键素质。工程师要从多个角度分析问题，寻找创新解决方案，推动技术进步。同时，拓展国际视野、参与国际合作，掌握全球最新技术和管理模式，提高跨文化沟通能力，以适应全球化挑战。

4. 自动化工程师在新时代面临的挑战

随着科技的飞速发展，自动化工程师在面对新技术、新挑战的同时，不仅要具备扎实的专业知识和技能，还要在管理、伦理和社会责任等方面具备更高的素养。[10]自动化工程师不仅仅是技术的执行者，还肩负着确保系统安全性、可靠性与社会责任的重任。因此，新时代对自动化工程师的要求，已经不再局限于单一的技术能力，而是跨越了知识、技能、素质伦理道德等多个维度。

 

图 11新时代自动化工程师的要求

4.1知识要求

自动化工程师在新时代需要具备广泛的知识背景。除了传统的自动化控制知识，还需要对现代工程技术和新兴技术有深刻的理解，特别是在以下几个领域：

系统与集成知识：随着智能制造和工业4.0的推进，自动化系统变得越来越复杂，工程师需要具备系统思维能力，设计和集成机器人、物联网、人工智能、大数据等多种技术，确保系统的稳定性和可靠性。

前沿技术知识：自动化工程师需要跟进人工智能、机器学习、边缘计算、5G通信等新兴技术，灵活将这些技术融入自动化系统，提升其智能化水平。

行业法规与标准：在高风险行业（如航空、医疗、能源等）工作时，工程师必须了解相关的行业法规、标准和伦理要求，确保技术应用符合社会、法律和安全要求。

数据分析与智能化应用：大数据分析和人工智能在自动化中的应用日益增长，工程师需要能够采集、分析和处理大量数据，基于分析结果优化生产流程和提高效率。

4.2 技能要求

除了扎实的知识储备，新时代的自动化工程师还需要具备多方面的技能，尤其是在复杂工程项目中如何管理、沟通和协调：

创新能力与解决问题的能力：面对复杂且多变的问题，工程师需要具备创新思维，提出解决方案，优化系统设计。例如，如何提高自动化程度同时确保系统的可靠性，如何在节能减排的同时提高生产效率。

项目管理与团队协作能力：自动化项目往往涉及多个学科的交叉，工程师不仅需要个人技术能力，还需具备强大的项目管理和团队协调能力。跨学科的合作和资源整合是成功的关键。

风险评估与应急响应能力：工程师需要具备识别潜在风险的能力，并在设计和实施过程中进行充分的风险评估和应急预案的制定，确保系统出现问题时能够快速恢复，最小化损失。

图12新时代自动化工程师技能要求

4.3 素质伦理道德要求

随着技术不断进步，自动化工程师不仅需要具备技术能力，还要具备高度的职业伦理和社会责任感：

安全与社会责任意识：工程师在设计和实施系统时，必须时刻关注公共安全、环境保护与社会影响。在高风险行业中，任何技术失误可能带来灾难性的后果，工程师必须将社会责任和安全放在首位。

透明与诚信：工程师应具备高尚的职业操守，对团队、社会和公众保持诚信。在面对可能影响公众安全的决策时，工程师要勇于坚持伦理底线，公开项目风险，调整设计方案，避免负面社会影响。

持续自我反思与道德修养：工程师应保持自我反思意识，经常审视自己的决策和行为是否符合伦理标准。如果发现问题，主动改正，以确保工程符合社会道德规范和公众期望。

4.4 知识、技能与素质伦理的关系

知识、技能和伦理素质是新时代自动化工程师不可或缺的三大维度，这三者在实际工作中相辅相成、相互促进：

知识与技能的结合：自动化工程师在解决工程问题时，必须利用专业知识，结合技术手段将理论应用于实践。知识为技能提供方向，而技能是实现知识的工具，二者结合才能应对复杂的技术挑战。

伦理素质与知识技能的相互促进：良好的伦理素质是知识和技能得以有效运作的基础。即使技术能力再强，缺乏伦理素质也可能忽视社会风险和公众安全。具备伦理素质的工程师会在项目中优先考虑社会效益和安全，确保技术对社会产生正面影响。

5. 总结

波音737 MAX事件揭示了工程实践中商业利益与公共安全之间的严重冲突。在面对激烈的市场竞争时，波音忽视了飞机安全性，导致了两起致命的空难。事件反映出工程伦理责任的缺失和信息沟通的障碍，严重影响了公众对波音及航空安全的信任。为避免类似悲剧再次发生，企业应在工程设计和管理过程中强化伦理意识，建立健全的安全管理制度，并推行信息透明化和加强行业监管。此外，工程师应始终把公共安全和社会责任放在首位，持续提升自身的职业伦理素养，确保技术发展能够为社会创造积极的影响。

参考文献

1. 张雄.由“波音737max事件”引发的对信息智能时代武器装备质量管理的思考[J].国防科技,2021,42(1):32-36.
2. 遇今,刘守文. 波音737MAX事故对确保航天产品系统安全的启示[JJ.质量与可靠性，2020(4):24-27,33.
3. 袁鹏，马悦飞.波音737MAX飞机事故与质量启示[JJ.质量与可靠性，2021(1):64-66.
4. 陈培儒. (2024). 市场均衡会被打破吗——从波音737MAX事件看全球商用飞机市场动态. 经济与管理科学, 32(4), 012.
5. 波音737MAX技术先进为何事故频发[JJ.科学大观园,2019(7):50-51.
6. National Transportation Safety Board (NTSB). (2019). Investigation report on the Boeing 737 MAX incidents. National Transportation Safety Board.
7. [唐忠旺,何桂华、工程伦理教育和科学家、工程师的伦理责任[J].邵阳学院学报(社会科学版)，2006，5(4):110-111,124.
8. 彭辛, 尼瓦扎提, 孔维君. (2024). 对人工智能引发安全问题的思考——以波音737-MAX 8坠机事故为例. 工程科技学报, 32(4), 018.
9. 张雄. (2021). 由“波音737MAX事件”引发的对信息智能时代武器装备质量管理的思考. 工程科技Ⅱ辑, 42(1), 101-106.
10. 夏庆锋, 李鹏, 孙宁. (2024). 自动化类专业应用型人才培养模式改革与实践——以无锡学院为例. 高等教育学报, 32(4), 036.