新农合医疗保险补偿制度

 关于新农合医疗保险补偿制度的研究程 琼（动物科技学院，09 级动物医学，8#634,Tel:13956082389）

 摘要：活动中，我在学习当地先进事迹的同时，走进党员和村民家中，对社会主义 新农村建设的调查问卷进行了仔细的调研，对现今大家关注的新农合医疗保险问题 进行了详细的调查。并对调研结果进行整理，统计。

关键词：农村 新农合 医疗保险 三下乡

7月11日至15日，我们的社会实践 团队来到了池州市石台县小河镇开展 了暑期实践社会活动，在学院团总支高 老师的带领下围绕“永远跟党走青春 献祖国”这一主题，以建党90周年为契 机，以我院毕业的村官王效龙所在的小 河镇为中心，先后开展了先进基层党组 织采访、先进党员采访、大学生村官采 访，新农村建设问卷调查以及宣传我校胡承霖教授先进事迹等系列活动。 当我们来到我院毕业的优秀大学生村官王效龙所在的小河镇龙山村，受到了当 地领导以及村民的热烈欢迎。活动第一天，与镇长及相关领导进行了会面和相互的 介绍和宣传，进一步了解到了王效龙艰苦创业的环境和背景。 此后大家在王效龙的亲自带领下，参观了他的养鸡场并进行了深度座谈，座谈 中，同学们详细听取了王效龙在担任村官过程中的艰难困苦与取得的辉煌成绩，并 加深了相互的感情，更被他吃苦耐劳，扎根基层的精神所感动。此后我们还与当地 优秀的基层党员——龙山村选派第一书记、村委书记、政协委员进行了座谈，学习 他们的先进事迹，服务团成员也针对他们感兴趣的社会主义新农村建设、党风廉政 建设，农村基层工作现状提出了实质性的问 题和进一步的交流。而我也就自己感兴趣的 新农合医疗保险的普及及补偿情况进行了 较为详细的提问。 活动中， 我在学习当地先进事迹的同时， 走进党员和村民家中，对社会主义新农村建 设的调查问卷进行了仔细的调研，对现今大 家关注的新农合医疗保险问题进行了详细 的调查。并对调研结果进行整理，统计。

1 一、问卷调查

（一）问卷内容。 问卷内容。 1、您有没有参加“新农合” ？ 2、您认为“新农合”每年收取的医保费如何？ 3、参加“新农合”后，对医疗费用支出的感觉如何？ 4、您认为“新农合”医疗报销制度如何？

 （二）调查结果。 调查结果。 在受调查的二十几户人家中，95%的村民参加了“新农合”医疗保险，对于每年 几十元的医保费也感到很满意。在参加医保后看病的农户中调查得知，参保后家庭 对于医疗费用的支出相对之前相比减少 40%-60%不等。然而，谈及“新农合”医疗报 销制度的时候，很多村民表示还未能完全了解，自己在进行报销时也有些摸不着头 脑。一些必要的费用单，证明材料及分级报销程序没有详细的给予介绍说明。 针对村民提出的疑问，我通过和乡镇领导的访谈，及相关部门的询问和材料收 集，并通过网络等形式进行调查，完成了对于“新农合”医保报销补偿制度的解读。

 二、政策解读 （一）补偿政策。 补偿政策。

1、门诊： 门诊： （1） 、普通门诊： ①不设起付线， ②补偿比例为 80%， ③次均门诊费用乡级控制在 30 元以内，村级控制在 20 元以内 。 ④年度补偿上线为农户参合人数×40 元。原来补偿比例为 60%，即开 30 元的药 报 18 元封顶。 （2） 、慢病门诊： ①不设起付线， ②补偿比例为 80 %。 ③年度限额补偿。 ·住院后慢病人员仍可享受慢病补偿。 ·慢病补偿由乡级扩大为县、乡两级医疗机构。乡必须为本乡卫生院。 2 慢病门诊统筹补偿实行“定病种、定患者、定限额”三定管理，定限额指恶性 肿瘤晚期安慰治疗、肝硬化、慢性肾炎综合征、肾变病综合症、未特指的肾炎综合 征、 精神分裂症、 精神抑郁症 （重症） 躁狂型精神病 8 种慢病单病种年总费用为 1650 、 元，年补偿限额为 1000 元；糖尿病年总费用为 750 元，年补偿限额为 450 元；高血 压Ⅲ级等 15 种慢病单病种年总费用为 580 元，年补偿额为 350 元。 补偿级别 Ⅰ档 Ⅱ档 Ⅲ档 Ⅳ档 Ⅴ档

2、住院： 住院： （1） 、正常分娩定额补 助县级以上由 150 元调 整为 400 元。 （2） 、市级住院总费用 在 5000 元以上的实际 补偿保底比例为 50%。 （3） 、市外三级医疗机构住院总费用在 10000 元以上的，实际补偿保底比例为 50%。 （4） 、多次住院年度最高补偿封顶由 3 万元调整为 5 万元。 （5） 、实行重特大疾病大额住院费用二次补偿。 对儿童白血病、先心病和乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病等大病患者 经民政医疗救助后剩余部分费用实行二次补偿，可高于年度最高补偿封顶，提高补 偿水平，预防家庭因病致贫甚至破产。 （6）、将新生儿住院费用纳入新农合补偿范围，当年出生的新生儿随其母亲享受新 农合住院补偿政策。 （7）、将乡镇定点医疗机构急救车运送住院病员费用纳入新农合补偿范围。收费标 准及补偿标准按甘肃省卫生厅甘卫农卫函发（2010）720 号《关于加强乡镇卫生院急 救车辆使用管理的通知》执行。即：按接运病人往返路程计算，5 公里以内 50 元， 超过 5 公里每公里加收 2 元。新农合补偿比例为 40%。 （8）、参合农民未办理转诊指导备案手续转往县外就医的，各级别医疗机构报销比 医疗机构范围 务中心 县中医院、县妇幼站、县外乡 200 镇卫生院和社区服务中心 县医院、市级专科医院 市外二级定点医院 市外三级定点医院 2000 60% 20000 300 70% 65% 8000 10000 县外市内二、三级定点医院、 600 70% 6000 起付线（元） 补偿比例 80% 封顶线（元） 3000 县内乡镇卫生院、 社区卫生服 100 3 例相应降低 10%（如按保底比例补偿，则保底比例降低 10%）

 3、健康体检： 健康体检： （1） 、使用原则：参合农民人人拥有，家庭成员集中使用，用者补偿不用结存。 （2） 、随着基层医疗机构基本药物零差率销售制度实施，将原健康体检项目收费标 准优惠由 40%调整为 20%。 （3） 、健康管理体检基金，按每人每年 18 元配布 。

 4、补偿政策调整后的系统切换 （1） 、新的补偿政策争取在最短的时间内进行系统调整切换，四月一号在系统中按 照调整后的补偿政策运行。 （2） 、对 1-3 月份已出院，按调整前政策补偿的患者，初步考虑进行二次补偿，具 体事宜另行通知。

 

 （二）报账资料、流程、方法、要求。 报账资料、流程、方法、要求。

1、门诊报账资料： 门诊报账资料： 申报程序： 村卫生所必须将报账资料报属地卫生院进行初步审核，卫生院初步审核合格后， 汇总上报合管局。 （1） 、门诊费用汇总结算审批表（一式三份） 说明：将本卫生院及辖区所有卫生所的普通门诊及慢病门诊费用都汇总在一起。 （2） 、普通门诊费用分机构补偿明晰（一式三份、A4 纸竖排，表格自行设计）例如： （3） 、慢病门诊补偿花名（一式三份、 A4 纸竖排） （4） 、慢病门诊补助凭据、慢病门诊处方（新农合专用） 、发票。 装订说明：按慢病门诊补偿花名编号顺序排列，上面装订一份慢病门诊补偿花名 及封面。 4 （5） 、普通门诊处方（新农合专用） 、发票。 装订说明：门诊处方、发票分机构按照补偿花名编号顺序排列，上面装订一份普 通门诊补偿花名及封面。 注意： 报账时，医疗机构报账人员必须在合管局的《门诊费用报销资料送审记录薄》中进 行登记。对于申报资料填写、装订不规范的资料合管局不予受理。

2、住院报账资料： 住院报账资料： （1） 、住院费用汇总结算审批表（一式三份） （2） 、住院补偿花名（一式三份、 A4 纸竖排） （3） 、补助凭据（医院盖章） 、发票(必须为原件） （4） 、住院病历 异地就医病历分两份装订 ①在外就医人员个人档案封面、转诊指导备案表（异地证明、在外住院就医情 况核查证明）病案首页、诊断证明、出院证明、费用清单。 ②病历复印件（审核后返还所在乡镇卫生院存档） ·报账时，在《住院费用报销资料送审记录薄》中登记。

3、健康体检报账资料： 健康体检报账资料： （1） 、体检费用汇总结算审批表（一式三份） （2） 、健康信息采集动态记录 （3） 、信息采集对象服务登记表 （4） 、服务申请书、明白卡 （5） 、入村健教记录、入户健教记录及测评问卷 （6） 、跟踪随访服务记录 （7） 、疾病人群病种分类统计表、月报表

 

（三）意外伤害补偿范围及审批流程。 意外伤害补偿范围及审批流程。

 1、意外伤害补偿范围： 意外伤害补偿范围： （1） 、参合人员在日常生活和家庭劳动过程中发生的意外伤害； （2） 、因自然灾害如地震、水灾、火灾、雷电等不可抗力导致的意外伤害（予以专 项补助的除外） 。

2、不予补偿的意外伤害范围： 不予补偿的意外伤害范围： （1） 、因交通事故所致的意外伤害； 5 （2） 、因医疗行为所致的意外伤害； （3） 、因工伤事故所致的意外伤害。在单位、企业等用工 造成的意外伤害； （4） 、因违法犯罪、打架斗殴、刑事肇事等所致的意外伤害； （5） 、因自杀、自残、酗酒、吸毒等所致的意外伤害； （6） 、没有驾驶证、车辆手续、上岗证等合法资格证件者驾驶、操作动力车辆、机 械所致的本人及他人意外伤害。

3、意外伤害住院病人审批程序： 意外伤害住院病人审批程序： 接诊医师初步认定该患者符合新农合报销范围后，患者或家属填写意外伤害调查审 批表。经治医师签字→医疗机构合管科调查审批→村委会调查审批 → 乡合管办调查审批 →县合管局调查审批、备案。

 

（四）转外就医程序调整。 转外就医程序调整。 调整

1、因病情需要、医疗机构诊疗技术和设备所限、无条件开展的手术治疗和非手术治 疗的患者，凡市内定点医疗机构能够治疗的，不再办理转诊指导备案手续直接就医 治疗；

 2、凡需直接由县级转往省级或省外住院治疗的， 由医疗机构填写 《民勤县新农合患者转诊指导备案表》 指导患者家属到合管局， ， 由合管局转诊指导工作人员通过咨询后确定就诊医院，办理转诊指导登记备案手续；

 3、由市级转往省级或省外的， 由医疗机构填写《民勤县新农合患者转诊指导备案表》 ，交由患者家属发送电子 扫描文件到县合管局办理转诊指导备案手续。

4、凡未办理转诊转院手续直接到县外医疗机构住院的，允许按同级别医疗机构补偿 政策降低 10%的补偿比例予以补偿（如按保底比例补偿，则保底比例降低 10%） 。

 5、转外就医人员费用报销所需资料 （1） 、住院结算发票； （2） 、费用清单； （3） 、病历复印件； （4） 、出院证明； （5） 、诊断证明；

6 单位劳动过程中 （6） 、民勤县新农合患者在外住院就医情况核查证明； （7） 、合作医疗证或卡； （8） ①务工人员的单位用工证明、 、 ②经商人员的公司或当地工商税务部门证明、 ③学生的在校证明、 ④探亲人员的亲属所在单位或社区居委会证明。 （9） 、民勤县新农合患者在外住院就医机构核查证明。

 

（五）现场督察与资料审核过程中发现的问题。 现场督察与资料审核过程中发现的问题。

1、门诊： 门诊： （1） 、报账资料填写不规范。 （2） 、门诊处方书写不规范。 （3） 、资料装订不规范。 （4） 、村级医疗机构普通门诊补偿不规范。 门诊补偿≠门诊兑药

 2、住院： 住院： （1） 、挂床住院。 （2） 、住院指征把握不准： A、如收治贫血的病人、清宫术后的病人、腰椎间盘突出牵引的病人； B、诊断依据不充分。 （3） 、住院病人管理、服务不规范。 （4） 、护理级别与病情不符合。 （5）《住院病人管理协议书》中 “合作医疗住院费用补偿政策”未及时变更。 、 （6） 、病历书写不规范： A、在同一时间段内生命体征不一致现象，如护理记录单、体温单、首次病程记 录中的不一致； B、病程记录中三级医师查房制度无亲笔签名； C、护理记录单只记录生命体征，无病情观察情况、护理措施及效果记录； D、临时医嘱中皮试记录由大夫代写。 （7） 、住院病人输液率为 100%。 国家发改委副主任朱之鑫近日披露了一个惊人数据，去年一年中国输液用了 104 亿瓶，相当于 13 亿人口每个人输了 8 瓶液，远远高于国际上 2.5-3.3 瓶的水平。人 多：10 个门诊病人，3 个就“挂水” 盲目：高射炮打蚊子，70%的输液不仅无用还 ， 可能有害，危害大：2009 年 59%的药品不良反应都跟注射剂有关。 7 （8） 、抗菌素使用不规范： A、无指征预防使用抗菌素，临床上抗菌素使用率达到 90%； B、联合用药不规范； C、没有注重病人的机体状态，如老人、孕妇、儿童； D、清洁手术预防用药超过三天。 （9） 、激素使用不规范： 单纯为抗炎和退热使用激素。 （10） 、中成药联用不规范（活血化瘀） ： A、重复用药（血栓通与血塞通联用） ； B、给药途径大多为静脉输液与口服结合。 · 单纯性肺结核患者→结防所治疗 乙肝患者→武威肿瘤医院治疗 若出现严重并发症或合并其它疾病需要住院 治疗的患者需经过合管局审核批准。 ， · 系统信息填写不完整（入、出院诊断） 疾病诊断不规范（子宫颈糜烂、盲肠炎） 。

3、体检： 体检： （1） 、报账不及时 （2） 、不按时上报月报表 （3） 、体检流程不合理（入户做体格检查等） （4） 、病史采集、体格检查不细致 （5） 、服务不足、虚列项目计费 8

 

 

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    二、新型农村合作医疗的筹资标准是多少？
    目前，我市新型农村合作医疗筹资标准为：农民个人每年缴费10元、省财政补助25元，市财政补助15元，合计50元。
    三、医药费报销有哪些具体规定（报销范围）？
    市政府[2003]214号及市政府办公室[2004]152号、[2005]52号、[2006]186号文件规定了医药费报销的具体范围和比例，并不是所有的住院医药费用都可报销，如工伤、自然分娩、交通事故、医疗事故、自杀、酗酒、打架斗殴等发生的住院医药费用不在报销范围之内。
    可报销的费用项目是：
1、床位费（乡镇卫生院最高12元/天，市级及市级以上医疗机构最高15元/天）；

2、药品费（药品使用范围执行省规定的药物目录）；

3、检查费（检查、化验等，限额600元）；

4、治疗费（300元以内按实结算，300元以上部分按50%纳入报销范围）；

5、手术费（按规定收费标准执行）；

6、输血费（手术或抢救，每次住院最高限额500元）；

7、材料费（每次住院最高限额2000元）；

8、各种肿瘤患者的放、化疗及肾功能衰竭需要透析的门诊费用，视同住院费用进行补偿。

      四、报销的比例是多少？
剔除不可报销费用后，可报费用根据就诊医疗机构级别的不同相应打折：本市乡镇卫生院100%，本市市级医院90%，市外80%，无转诊证明60%。折后费用实行分段按比例结算： 4000元以内报销45%；4001-8000元报销55%；8001-12000元报销65%；12001-20000元报销75%；20000元以上报销80%。每人每年最高补偿金额不超过3万元。
     五、医药费用报销需要哪些材料？有哪些手续和程序？
    （一）所需材料为：
    1、住院发票原件；2、出院记录；3、医药费用清单或医嘱单（由就诊医院提供）；4、本人身份证明（身份证复印件或户籍证明）；5、其他（转诊证明、打工地证明等）。
    （二）手续和程序
    患者在市内就诊,直接在各定点医疗机构结算住院费用;转市外的住院费用，在1个月内将上述材料交本乡镇卫生院（合管所）经办人员办理结报手续，经初审后，由乡镇集中送交市医保处结算。
     六、住院是否需要办理批准或登记手续？如何办理？
     参合人员在本市各定点医疗服务机构（卫生院）住院治疗不需办理任何手续。但因病情需要转市外就诊治疗的，由经治医生填写病情诊断，医疗机构医保办审批。报市合管办备查。急诊在十日内按规定程序补办。    

七、外出打工人员的医药费如何报销？

      外出打工者住院治疗，除需提供住院发票、出院记录、医药费用清单（或医嘱单）、身份证明外，还需提供打工地的打工证明材料（可由打工所在地的居委会或工厂等单位提供）。否则，按无转诊证明比例结算。
      八、参加合作医疗人员医药费报销时限是如何规定的？
      根据市政府有关文件规定，2007年度合作医疗筹资缴费时间截至2006年12月25日，参合人员在2007年1月1日至12月31日期间的住院药费用可以按规定范围和标准给予报销。当年度的医药费用必须在次年2月底前全部结清，逾期将不再受理。
      九、新型农村合作医疗基金的使用和监督？
     全市农民缴纳的每人10元以及政府补贴的40元全部存入市财政，实行专户储存、专款专用。农民住院医药费用经乡镇审核后，报市城镇职工医疗保险管理处结算。市合管办（设在劳动和社会保障局）将对整个医药费报销实施全过程的监督，确保规范有序进行。所有医药费用及结报金额都要在乡镇政府或卫生院的醒目位置张榜公示，接受群众监督，让百姓明白。我们欢迎举报医药费报销中的弄虚作假行为。

 

 

 

 

 

 

五、补偿范围与标准
1、门诊补偿：
（1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。
（2）镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。
（3）二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
（4）三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
（5）中药发票附上处方每贴限额1元。
（6）镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。
2、住院补偿
（1）报销范围：
A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。
B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。
（2）报销比例：镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；三级医院报销30%。
3、大病补偿
（1）镇风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。
镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

六、不属报销范围
1、自行就医（未指定医院就医或不办理转诊单）、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用；
2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费（有家庭储血者除外，按有关规定报销）、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用；
3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用；
4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；
5、报销范围内，限额以外部分。