AJP：rTMS急性神经可塑性对抑郁症治疗结果的预测价值

目的：探讨急性重复经颅磁刺激(rTMS)诱发的功能连接改变对难治性抑郁症临床疗效的预测价值。

方法：通过同时进行的rTMS-fMRI，评估了38例难治性抑郁症门诊患者(其中26例为女性，平均年龄41.87岁) 功能连接的改变，这些患者进行了为期4周的TMS治疗。rTMS以1Hz的频率施加在右侧背外侧前额叶皮质。计算rTMS引起的急性功能连接改变，并进行了基于连接的预测性建模，以测试它们与Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)得分变化的相关性。

结果：TMS-fMRI导致了广泛的、急性的和短暂的功能连接改变。rTMS引起的连接改变预测了MADRS评分改善的30%的方差。最可靠的预测连接涉及前额叶与运动皮质、顶叶皮质和岛叶皮质之间以及两侧丘脑间的连接。

结论：急性rTMS诱导的难治性抑郁症患者的连接改变可能是宏观水平神经可塑性的指标，与rTMS治疗效果的个体差异相关。rTMS期间发生的大规模网络现象可能被用来为前瞻性临床试验提供信息。本文发表在American Journal of Psychiatry杂志。

1. 引言

重度抑郁症是世界上导致残疾的首要原因。据估计，大约40%的重度抑郁症患者对抗抑郁药没有反应，并患有难治性抑郁症。重复经颅磁刺激(rTMS)是难治性抑郁症的治疗选择，它正在世界各地广泛实施和使用。rTMS通常以右侧或左侧背外侧前额叶皮层(DLPFC)为靶点，两者的疗效和耐受性相似。

用rTMS刺激DLPFC可诱导神经元局部激活以及远端功能或结构相连的脑区跨突触激活。因此，它对抑郁综合征的治疗效果可能跨越多个症状域，如情绪、自杀意念、植物神经症状和焦虑。

最近的方法学发展使并行功能磁共振成像(fMRI)与rTMS结合起来，为研究rTMS的机制打开了一扇窗。并行rTMS-fMRI即在采集血氧水平依赖的fMRI信号期间，在MRI扫描器内传递TMS脉冲。这种技术的一个优点是，它允许在靶点和整个大脑量化rTMS诱导的fMRI信号变化。全面评估rTMS诱导的功能变化是理解其在难治性抑郁症中的治疗作用的必要步骤，因为已知抑郁症涉及多个神经网络的功能失调。

健康个体中的证据表明，针对前额叶或海马的单次TMS诱导了靶点和远端大脑区域的连接及活动的急性变化，也会改变行为学结果；例如，针对海马的单次rTMS与记忆编码增强和记忆形成有关。有两项研究提供了rTMS治疗重度抑郁症患者诱发变化的证据；rTMS施加在左边的DLPFC引起双侧前额叶和皮质下结构(包括丘脑、脑岛和杏仁核)活动的急性改变。

神经可塑性用于描述大脑通过在多个水平上改变其组织来对外部影响做出反应的能力，包括从分子到宏观水平的局部大脑活动和连接变化。因此，由TMS诱导的急性变化可能反映了宏观水平的神经可塑性。这是否与难治性抑郁症的rTMS抗抑郁反应相关尚未得到评估。

本研究的目的是描述难治性抑郁症中急性rTMS诱导的神经可塑性，这可以从同时进行的TMS-fMRI扫描诱导的功能连接变化中推断出来，并评估其与后续rTMS治疗的临床疗效的关系。由于重度抑郁症与情绪调节相关的前额叶-皮质下异常连接有关，我们假设急性rTMS诱导的这些区域连接的变化可能对rTMS疗程的治疗效果具有预测价值。

2. 方法

2.1 被试

被试为2018年11月1日至2020年3月30日招募的患有难治性抑郁症的成年门诊患者，作为rTMS治疗难治性抑郁症的4周临床试验的一部分；在研究开始时，招募的被试可以选择额外参加一次同时进行的TMS-fMRI。该研究由不列颠哥伦比亚大学临床研究伦理委员会和温哥华海岸健康研究所批准。所有被试都提供了知情同意书。

患者符合DSM-5重度抑郁障碍标准，在招募时处于急性抑郁发作期(定义为抑郁症状量表为最低分数22分)，具有抗抑郁药耐药史，并且在之前4周内一直接受相同的精神药物治疗。对被试进行筛选，排除前3个月内有医学和精神病学共病、自杀意念和物质使用障碍，并排除当前使用抗惊厥药或高剂量苯二氮卓类药物的治疗(参见补充资料)。

使用MiniInternational Neuropsychiatric Interview第5.0版进行诊断评估，根据抗抑郁药治疗史表定义治疗耐药性。使用来自NIH工具箱(http://www.nihtoolbox.org)的复合晶体认知评分评估发病前的智商，通过自我报告评估利手。

总共入组了73名患者，其中58名符合条件并参加了临床试验。在这些患者中，52名符合条件并愿意参与神经影像扫描；然而，后来有14个人因数据缺失、临床试验未完成或成像质量差而被排除。最终样本包括38名患者。表1是患者的人口学和临床特征。

2.2 神经影像学采集和并发 rTMS-fMRI 程序

使用飞利浦 Achieva 3T 扫描仪获取全脑T1加权和静息态fMRI (rsfMRI)数据，在此期间，TMS线圈放置在患者头部。使用两个单通道SENSE Flex-L线圈，以实现 TMS 线圈的最佳定位。在T1加权扫描后，进行三个独立的5分钟回波平面成像(EPI)序列：1) rsfMRI0，2)并发rTMS-fMRI，3) rsfMRI1。rsfMRI0和rsfMRI1之间没有区别，rsfMRI 和并发rTMS-fMRI 扫描之间的唯一区别是：后者发送1Hz TMS脉冲，而在rsfMRI扫描期间，没有启用TMS刺激器。

并发rTMS-fMRI扫描遵循既定程序。在进行临床试验之前，对TMS-fMRI系统进行系统全面的质量评估。根据标准临床实践，借助TMS运动阈值评估工具目视检查右侧拇短肌收缩情况，测量个体静息运动阈值。以100% 的静息运动阈值在右侧DLPFC上施加低频(1Hz) rTMS 脉冲，这是通过Beam-F3方法确定的，采用具有MR兼容的8字形MRi-B91 线圈和MagPro-X100刺激器。

2.3 全脑功能网络的构建

使用SPM12进行功能成像数据预处理。在头动和时间信噪比方面，三个rsfMRI采集的数据质量没有显著差异。随后，对三个fMRI数据，使用Human Brainnetome Atlas将大脑分成210个皮质和36个皮质下区域(总共246个区域)。对于每个被试，每个大脑区域（即节点）的rsfMRI时间过程在其所有体素上进行平均。然后计算每对节点的时间序列之间的Fisher z变换的Pearson相关性，构建246×246相关矩阵。因此，相关矩阵中的每个元素(即边)代表了两个节点之间的功能连接强度。

2.4 重复经颅磁刺激治疗

神经影像学数据采集后，所有被试在工作日每天接受一次rTMS治疗，连续4周。每一次都在右侧DLPFC上以120%的静息运动阈值提供1Hz rTMS刺激，每次治疗30分钟，共有1800个脉冲（补充图4）。使用先前建立的坐标(MNI，x=36；y=44；z=26)，基于MRI神经导航系统定位右侧 DLPFC 。除了五名被试外，所有被试都接受了相应的药物治疗，在整个临床试验期间保持不变。

补充图4 实验设计。

A. 患者在开始治疗前接受了3次磁共振成像。

B. 在rTMS-fMRI阶段，被试接受了一个疗程的rTMS，使用相同的刺激方案(1hz)和相同的靶点(右背外侧前额叶皮层)。

使用Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)测量抑郁症状的严重程度。使用4周治疗完成时与治疗前基线相比的整体症状变化程度计算治疗效果（即研究开始时的MADRS评分减去研究结束时的MADRS评分）；我们将此度量称为MADRS变化分数。

2.5 统计分析

（1）评估 rTMS 引起的连接变化

该分析具有双重目的，即量化急性 rTMS 诱导的连接变化，并评估其在rTMS结束后的持续性。因此，在rsfMRI0扫描和并发rTMS-fMRI扫描之间，以及rsfMRI0扫描和rsfMRI1扫描之间进行了配对T检验，错误发现率(FDR)校正，显著性阈值设置为p<0.05。

（2）基于连接的临床结果预测模型

我们使用基于连接的预测建模(CPM)技术来预测基rsfMRI0和rTMS-fMRI扫描全脑功能连接的MADRS变化。这是一种完全由数据驱动的方法，可以适应难治性抑郁症连接变化的空间分布不确定性。CPM 涉及三个阶段：1)特征选择（即选择要输入模型的边），2)预测模型的构建，以及 3)对准确性的评估。使用10折交叉验证，我们将被试随机分为10个子集；九折用作训练集，其余用作测试集。在特征选择时，对于所有在训练集中 rsfMRI0和rTMS-fMRI扫描之间发生变化的边(p<5×10-4，未校正)，首先测试了它们与潜在混杂因素的关系，即性别、头动、年龄、抗抑郁药剂量（依他普仑当量）、苯二氮卓剂量（劳拉西泮当量）、药物负担（同时开出的不同类别的精神药物总数）和 rTMS剂量。然后针对性别、年龄、头动、抗抑郁药剂量、苯二氮卓类药物剂量、药物负担和rTMS剂量进行偏相关分析来识别与MADRS变化具有统计学相关性的边（p<5×10-2，未校正）。通过对被试的连接矩阵中的边求和，生成了每个被试的网络强度。在训练集中建立了网络强度和MADRS变化分数之间的多元线性回归模型，上述混杂因素作为协变量。在确定最佳参数后，重复上述预测过程10次，为每个被试生成10个预测分数，进一步平均。然后使用 Pearson 相关系数将这些分数与实际的 MADRS 变化分数相关联。通过将被试的实际MADRS变化分数随机置换1000次来计算统计显著性；使用具有10次重复的10折交叉验证估计每次置换的线性模型，产生原假设的相关系数分布。置换后的r值等于或高于原始数据中的r值的次数除以置换次数得到pperm估计。在50%或更多的交叉验证重复中选择的边被认为是稳健的。

（3）敏感性分析

首先，以MADRS评分的百分比变化作为结果衡量，重复分析。其次，为了说明独立于分区方案的结果的可重复性，使用 HCP-MMP 皮质图谱（360个皮质区域）和Melbourne皮质下图谱（32 个皮质下区域）重复了所有分析。

3. 结果

3.1 rTMS诱导的功能连接变化

比较rsfMRI0和rTMS-fMRI扫描之间的功能连接，确定了43个边在 pFDR <0.05时发生了显著变化（即，rTMS-fMRI相对于rsfMRI0扫描减少）（图1）。rsfMRI0和rsfMRI1扫描在校正后没有差异。

图1 rsfMRI0与rTMS-fMRI有变化的功能连接。

3.2 基于连接组的临床结果预测模型

MADRS 变化评分的平均值为-10.87（SD=11.20），Cohen’d 为 0.97（95% CI=0.58-1.35）。CPM在实际和预测的 MADRS 变化分数之间具有显著的相关性（r=0.526，pperm <0.001）（图 2A，B）。值得注意的是，19条边在至少50%的交叉验证中出现（图2A）。这些边不涉及特定的网络。

图2 基于连接预测MADRS变化。

A. 用于预测MADRS变化的具有鲁棒性的边。

B. 利用DPM模型预测的MADRS得分与真实MADRS得分的相关性。

C. 1000次置换检验的相关性值的分布。

3.3 敏感性分析结果

使用MADRS分数变化百分比作为结果测量的分析结果与使用MADRS变化分数时的分析结果相同。HCP-MMP皮质图谱和Melbourne皮质下图谱的结果在很大程度上复制了主要分析的结果，表明模型具有稳健性。

4. 讨论

4.1 对rTMS的急性神经可塑性反应可预测治疗结果

重度抑郁症的神经影像学研究表明，奖赏反应和情绪自主控制的皮层和皮层下区域之间的连接受损，涉及前额叶及其与运动、顶叶和岛叶皮质以及双侧丘脑之间的连接，它们是情绪反应和调节回路的核心节点。

据我们所知，这是第一项测试急性rTMS诱导的功能连接变化对难治性抑郁症的预测价值的研究。重要的是，在并发rTMS-fMRI期间使用的rTMS与随后用于治疗的临床协议相匹配。我们发现，对右侧DLPFC的刺激会引起功能连接的广泛改变，这些改变可以预测4周rTMS治疗后的临床结果。然而，在并发rTMS-fMR期间存在rTMS诱导的连接变化，但在rsfMRI1中不存在。因此，这些发现可以解释为大脑即时响应rTMS发生功能配置，因此可以作为短期宏观神经可塑性的指标，可能为rTMS治疗效果的个体间变异性提供机制解释。

4.2 宏观层面神经可塑性与抑郁症的相关性

结果表明急性rTMS诱导的连接变化可能预测治疗反应，因为它们可能反映患者的神经可塑性潜力。这种解释与传统使用TMS作为神经可塑性探针是一致的，并且与重度抑郁症直接相关。抑郁症的神经可塑性假说提出，神经可塑性功能障碍是抑郁症的潜在致病机制。重度抑郁症与结构可塑性（例如神经突形态、成人神经形成）、功能性突触可塑性以及支持神经适应的分子和细胞机制异常有关。

由于急性rTMS引起的连接改变是短暂的，我们的研究结果表明，可能需要重复刺激或更长时间的刺激（例如，1800个脉冲）来诱导对连接的长期影响。我们的研究设计不允许测试重复rTMS是否会加强这些急性变化，或者rTMS诱导的连接模式是否会在多次 rTMS中进一步发展。对于急性rTMS引起的连接变化与rTMS治疗效果之间的关联，最合理的解释是这些早期的变化可以作为大脑对干预做出反应能力的指标。

4.3 低频右DLPFC rTMS与广泛的远端功能连接变化有关

我们之所以选择全脑连接分析，是因为关于低频rTMS对右侧DLPFC影响仍不清。我们发现，即使在与靶点没有已知的直接功能或解剖连接的脑区中，连接也发生了广泛的变化（图1）。此外，在我们的数据中，大脑半球间功能连接变化占优势，这一特征值得进一步研究，因为离线rTMS成像研究报告了类似的模式。

值得注意的是，改善MADRS评分的模型预测精度是基于减少的功能连接，因为与基线相比，rTMS后所有重要的边都显示出连接降低。这一结果与低频TMS脉冲对皮质兴奋性具有“抑制”作用的提议产生了共鸣，而高频TMS脉冲可能是兴奋性的。需要对不同频率脉冲进行进一步的rTMS-fMRI研究，以测试TMS引起的功能连接变化与重度抑郁症中rTMS治疗效果之间的关联。

4.4 限制和未来方向

首先，个性化的功能分区需要更长的静息态数据采集。虽然我们的设计试图最大化收集fMRI数据量，但长时间的扫描在临床人群中具有挑战性，并且在实验设置中添加TMS设备进一步限制了进行长时间fMRI运行的能力。未来的工作可能会探索使用多回波EPI序列作为进一步优化的方式。其次，我们的结果可能无法推广到临床实践中使用的其他rTMS方案。我们选择 rTMS方案的动机有四个因素：1）对右侧 DLPFC的1Hz刺激是一种在临床实践中广泛用于治疗难治性抑郁症的有效方案；2) 低频rTMS比高频耐受性更好；3) 1Hz刺激很少发生癫痫发作，尽管其他方案的癫痫发作率通常也较低；4) 1Hz rTMS与较少的fMRI数据失真相关。

目前的研究结果需要在更大的队列中进行复制，该队列采用假控制设计，即刺激其他前额脑区，诱导的功能变化与抗抑郁药或苯二氮卓类药物剂量或总药物负担无关。尽管理想情况下，将不服药的患者纳入可以消除精神药物的任何潜在混杂影响，但这不符合难治性抑郁症的伦理。

5. 结论

这项研究表明，rTMS诱导的难治性抑郁症患者静息态功能连接的变化可能暗示宏观水平的神经可塑性。此外，急性神经可塑性变化可能与rTMS治疗效果的个体差异有关。这些发现为未来的研究提供了坚实的基础，以评估它们在更大样本中、跨不同rTMS方案的普遍性，以及它们与重复rTMS刺激后连接变化的相关性。

总结：

本文非常巧妙的在施加TMS的同时采集fMRI，以观测TMS刺激过程中诱导的功能连接变化，并且发现这种连接变化可以用来预测TMS治疗4周后的疗效。进一步证实了TMS诱发的短期可塑性，初步探索了TMS疗效个体差异性的机制，为后续的临床试验提供了新思路。