BRAIN：功能性连接驱动卒中康复：从相关性到因果性的范式转变

卒中是导致残疾的主要原因，损害涵盖多个功能领域。卒中底层的异质性给预测卒中后康复带来了重大挑战，促使人们发展基于神经影像学的生物标志物。结构性神经影像学测量，特别是反映皮质脊髓束损伤的测量，已在文献中被广泛记录为卒中后运动恢复的潜在生物标志物候选者。与将卒中视为“回路病变”的观点一致，探测功能连接的功能性神经影像学测量也可能在卒中后康复中提供有益信息。基于功能性神经网络连接性的生物标志物发展的一个重要步骤是建立连接性与卒中后康复之间的因果关系。目前的证据主要涉及连接性测量与卒中后行为状态之间的统计相关性，无论是横断面还是随时间连续。然而，功能连接在卒中中的应用进步取决于设计能推断因果关系的实验。1965年，奥斯汀·布拉德福德·希尔爵士提出了在确定关联因果性时需要考虑的九个观点：（一）强度；（二）一致性；（三）特异性；（四）时间性；（五）生物梯度；（六）合理性；（七）连贯性；（八）实验；（九）类比。这些观点统称为布拉德福德·希尔准则，已在流行病学中被广泛采用。在本文中，我们主张将布拉德福德·希尔的框架应用于卒中康复和神经影像学的价值。我们关注从任务导向和静息态功能性磁共振成像、脑电图、磁脑电图和功能性近红外光谱获取的神经网络连接测量在描述和预测卒中后行为状态和康复中的作用。我们还在每个布拉德福德·希尔原则中发现了从相关性到因果性转变实验范式的研究机会。关键词：卒中；康复；神经影像学；连接性；因果关系 缩略词：CST = 皮质脊髓束；DTI = 弥散张量成像；M1 = 初级运动皮层；rTMS = 重复经颅磁刺激；SMA = 辅助运动区

引言

(A) 在理想情况下，替代指标存在于捕获临床终点所代表的相关疾病过程的因果途径中。 (B) 来自功能性 MRI (fMRI)、EEG 和 MEG 的潜在中风生物标志物反映了在自发和/或治疗诱导的恢复过程中发生的潜在可塑性事件，这些事件对中风恢复结果产生积极或消极的影响

卒中是一种异质性疾病，其特征是大小和位置不同的损伤。它表现出广泛的临床表型，反映了一个或多个功能领域的缺陷。准确预测卒中后康复结果和治疗反应将有利于临床和研究环境，促进康复护理的高效实施以及临床试验中受试者的分层。人口统计学和临床变量在卒中后结果预测中已显示出相关性，但最近的研究更多地关注了从神经影像学获得的基于大脑的测量的预测性能。卒中后，大脑从损伤部位发展成为一个富含可塑性的区域，这是恢复性治疗的理想靶点。评估大脑结构和功能的测量可能提供关于个体康复和治疗反应能力的见解，超出了仅通过人口统计变量和临床评估所能传达的信息。

将神经影像学应用于卒中康复，已经发展出生物标志物，定义为代表潜在细胞和分子事件的测量，这些测量与临床状态或其演变相关。生物标志物可以作为临床试验中的替代指标，补充从临床终点了解到的信息。结构性神经影像学测量，特别是反映皮质脊髓束（CST）损伤的测量，在文献中被广泛记录为卒中后自发性运动恢复的潜在生物标志物候选者，以及治疗诱导的运动收益。与将卒中视为“回路病变”的观点一致，探测神经网络连接的功能性神经影像学测量也可能在卒中后康复中提供有益信息，但进一步研究有必要证实这些测量作为卒中生物标志物的实用性。

基于功能连接性的生物标志物发展的一个重要步骤是建立连接性与卒中后康复之间的因果关系，例如 post hoc ergo propter hoc（事后因果关系）。目前的证据主要包括连接性测量与卒中后行为状态之间的统计相关性，无论是横断面还是随时间连续。正如弗莱明和德梅茨所断言的，“相关性并不代表替代”，因此仅根据与行为的相关性宣布生物标志物的有效性是不够的。

在理想的临床试验环境中，疾病与临床终点之间存在单一的因果途径（图1A）。正是沿着这条途径，所研究的干预对临床终点产生影响，理想的替代测量就位于这个途径上。类似的情景适用于卒中康复生物标志物的开发。在这种生物标志物开发的最佳环境中，因果途径将神经可塑性与康复联系起来（图1B）。一系列内源性机制在卒中后自发发生或给予卒中后恢复治疗后，驱动神经可塑性。有效的卒中康复生物标志物捕捉与康复相关的神经可塑性。然而，值得注意的是，图1A和B所描绘的两种情况可能是理想的，因此过于简化。疾病与临床终点之间可能存在多个因果途径，所研究的干预可能通过与替代测量不重合的途径起作用。卒中康复中临床表型、神经可塑性、干预和评估之间的复杂相互作用在确定关联是因果还是伪关联时带来了许多挑战。

在1965年职业医学部的首次会议上，奥斯汀·布拉德福德·希尔爵士提出了在确定关联的因果关系时需要考虑的九个观点：(i) 强度；(ii) 一致性；(iii) 特异性；(iv) 时间性；(v) 生物梯度；(vi) 可信度；(vii) 一致性；(viii) 实验；和(ix) 类比。这些观点统称为布拉德福德·希尔准则，在流行病学中被广泛采用。希尔的目的并不是提供一份规则清单，而是在得出因果关系之前，特别考虑这些“特征”。我们的目的不是对卒中功能连接性文献进行正式的系统综述，因为其他地方已有几个高质量的例子，而是根据布拉德福德·希尔的原则评估功能连接性与卒中康复之间因果关系的作用（表1）。本文中，我们强调在卒中康复中实施布拉德福德·希尔框架的价值，特别关注从任务导向和静息状态功能MRI、EEG、功能性近红外光谱（fNIRS）、磁脑电图（MEG）和PET中获得的神经网络连接性测量在描述和预测卒中后行为和康复中的作用。尽管本文的很大一部分涉及感觉运动康复，这与神经影像学文献在这个功能领域的广度一致，但我们在卒中康复的功能连接性方面扩展了认知、语言、视觉和本体感觉领域。我们还同时考虑了自发康复和治疗诱导康复；然而，我们承认这些过程之间的一些潜在机制可能有所不同。本文的次要目标是在每个布拉德福德·希尔原则内发现研究机会，将实验范式从关联转向因果关系。

强度

布拉德福德·希尔的第一个原则是指两个变量之间的关联强度，通常涉及职业危害的暴露和健康结果。希尔提供了一个令人信服的例子，即吸烟量与肺癌死亡率之间的指数级增长，重度吸烟者和非吸烟者之间的差距很大。在医学领域，由于疾病的多面性，像这样简单的因果关系很少见。这不仅适用于卒中，还适用于卒中康复，因为遗传、年龄、卒中前功能水平和病变部位等因素都会影响康复潜力。理解功能连接测量在卒中后运动康复中的影响的适当第一步是检查连接性与行为在不同卒中人群之间的关联强度。相关系数等于或大于0.75通常表示强关联。希尔在他的演讲中还承认了医学中适度关联的重要性，值分别在0.25-0.50和0.51-0.74之间。然而，在评估功能连接性与卒中康复之间的因果关系时，我们建议谨慎应用这一原则。神经影像领域普遍面临的挑战是统计效力，这在临床神经影像中尤为突出，因为样本量通常只有10-20名参与者。小样本尺寸尤其容易受到异常值的影响，效应大小通常会被夸大，而且可能无法准确代表总体效应大小。同样值得注意的是，虚假或“伪”相关性仍然存在，处理协变量不一致，如年龄、卒中后时间、基线状态或严重程度、性别、病变体积等，会加剧这个问题。尽管对效应大小和相关系数的批评是公平的，但这并不影响某些关联强度强与弱，或者持续强烈的观察结果。

可信的卒中康复生物标志物在卒中发作后短时间内获得时，应该（i）预测该功能的行为恢复；（ii）与给定时间点的行为状态相关；以及（iii）与行为的平行变化。例如，运动系统功能连接测量应预测和/或与运动状态和运动恢复相关，正如语言系统功能连接测量应预测和/或与语言状态和语言恢复相关。因此，从功能神经影像学中开发的生物标志物应捕获促进自发和/或治疗诱导恢复的相关生物事件或因素。虽然我们接下来提供一组以运动系统为主的例子来证实这一原则，但这些讨论点在大脑中广泛适用，并推广到其他系统。然而，我们认识到，根据正常状态下的组织（例如，侧化程度），在功能网络之间的发现可能会有所不同。

任务导向功能性MRI研究描述了一组与卒中的自发和治疗诱导恢复相对应的神经事件。这些事件，代表运动功能的补偿和恢复，包括局部和远程皮层和皮质下活动的调节，半球间相互作用的变化和皮层表征地图的转变。受损半球和周围血氧水平依赖性（BOLD）信号活动的恢复与运动功能恢复呈正相关。根据卒中的严重程度或皮质脊髓束损伤的程度，对侧半球活动的上调或增强兴奋性与运动状态和恢复结果呈中等到强的关联，其中对侧半球活动与改善呈负相关时，关联更强。相关地，表示受影响上肢自主运动过程中对侧神经基质相对于对侧神经基质的更大招募的侧化指数变化与运动恢复呈中等正相关。通过功能性MRI测得的保留运动图区与良好的运动结果之间也存在中等关联，更大的运动功能与更大的手部图区相关，这一发现得到了经颅磁刺激（TMS）手部图区与手部功能关系的证实。

近期的研究表明，功能连接的调节是额外的恢复机制。横断面研究占据了文献的主导地位，显示了卒中后功能连接测量与运动状态之间的中等到强的关联（上肢Fugl-Meyer评分，Motricity Index，Chedoke-McMaster Stroke Assessment，r = 0.58-0.76，n = 8-55）。纵向研究发现，基线功能连接测量与后来时间点的运动状态具有很强的关联，也具有公平到很强的与随着时间推移的运动恢复（运动状态变化）的关联（r = 0.32-0.79）。纵向研究还显示，功能连接的变化与运动恢复之间存在很强的关联。关注卒中后36个月认知功能预测的功能连接工作也显示出公平到很强的关系（记忆，r2 = 0.67；注意力，r2 = 0.73；视空间功能，r2 = 0.55；语言，r2 = 0.48，n = 72）。在文献中，半球间连接表现出最强的关联，无论是与运动状态和恢复（r = -0.70，r = 0.59-0.92）的负面和正面关系，还是与触觉功能领域（轻触，r = 0.55；立体感知，r = 0.64，n = 19），忽视（Bells测试，r = 0.75，n = 30）和记忆（反应时间，r = -0.57；准确性，r = -0.67，n = 13）。

很少有研究报告了连接性与运动恢复和运动状态之间的弱或不存在的关联，这在一定程度上反映了出版偏见。当被报道时，研究人员发现随着恢复时间的增加，功能连接测量的预测性能较弱。此外，功能连接测量与非运动性卒中后损伤（如视觉忽视或记忆）之间的关联较强，而与运动损伤的关联较弱，后者更能通过病灶地形预测。

自从Hill的观点诞生以来，分析科学数据的统计方法变得越来越复杂。机器学习、贝叶斯统计、高级回归技巧和模型与大型开源神经影像结合，提高了评估和解释复杂数据集的能力。评估实证关联的强度是一个合适的第一步，但阐明功能连接和卒中后行为状态和恢复之间的因果关系需要考虑Hill的其他原则。

一致性

一致性是指不同人群、时间点、实验方法和地理位置之间关联的可重复性。Hill报道了近40篇包括回顾性和前瞻性研究的文章，总结了吸烟与肺癌死亡率之间的相似发现。我们通过以下标准来定义一致性：（1）结果的可重复性，例如静息态和任务导向神经影像之间的兴趣区域/节点、连接、连接模式等；（2）使用不同神经影像方法的研究之间结果的可重复性。例如，在任务导向功能MRI文献中，工作显示了与最佳运动表现和恢复相关的皮层激活的一致模式，无论研究参数和卒中队列之间的差异如何。正如我们接下来详细讨论的，无论是动物还是人类卒中，最一致的功能连接发现都是涉及同向区域的半球间连接的变化。

越来越多的涉及静息态功能MRI、EEG、PET和fNIRS连接测量的研究证实了半球间连接在卒中恢复中的相关性，补充了之前任务导向功能MRI的工作。在这些研究中，许多人报告卒中早期同侧和对侧初级感觉运动皮层之间的连接减弱，随后随着运动恢复的时间增加。类似的发现在卒中早期连接紊乱，随着时间和/或治疗恢复正常也观察到了失语和偏侧忽略症。这些研究在行为、损伤和连接的侧化方面也与运动文献保持一致。例如，在对照组中，正常的语言理解以涉及左侧前外侧颞上、基底颞和额下区域的功能连接为特征；这些连接在失语卒中患者中受到破坏，程度与功能恢复程度相关。

与之前强调受损上肢恢复过程中周围激活的任务导向功能MRI工作类似，连接工作也强调了同侧初级运动皮层（M1）连接在恢复中的相关性。初步的连接工作还表明，基于卒中的严重程度，卒中类型和白质损伤程度在卒中后的不同网络连接模式，这些模式与过去的任务导向功能MRI工作一致，后者表明在那些伴有严重程度和损伤程度增加以及行为结果不佳的人中，对侧和次级运动区域的双侧招募更多。

Hill的一致性观点暗示因果关系是普遍的和独立的，这意味着在不同的实验环境和情况下，因果关系仍然存在，并且在各个研究者之间独立观察到。有人可能会争辩说，不同研究之间的发现不一致可能反映了所研究的卒中人群或实验方法的差异，例如任务难度（当任务导向时）或数据获取细节。这种说法在某种程度上可能是正确的；然而，研究结果的差异也可能源于大脑可塑性与特定神经影像测量（如连接性）之间的不完整关系。这可能解释了为什么一些研究发现，包含结构和功能神经影像测量的预测模型比仅包含其中任一测量的模型表现更好。Hill的一致性观点强调了严谨性和可重复性，并强调了报告和发布负面发现的价值。因此，在未来的工作中，将Hill的一致性观点纳入考虑，有时可能意味着在研究设计中添加额外的统计分析，例如交叉验证和自举法，以强调验证。

特异性

特异性原则意味着，当暴露变量与单一结果相关时，因果关系的概率更大。 Hill报道，在因果关系情况下，单独的暴露就负责条件的发生。然而，随着科学技术的发展，包括神经影像学，我们对疾病有了更全面的了解。如今，我们认识到特定的健康相关结果可能反映了多种原因和混杂变量。Hill特异性原则的另一种解释是，如果在某个特定的人群中存在关联，那么因果关联可能更大。布拉德福德·希尔提到了吸烟者群体，强调了吸烟和肺癌死亡率之间的关联强度。在这里，“特定人群”是指由卒中侵及程度（皮层/皮层下或皮层下）、慢性程度（急性或亚急性或慢性）或最初受损或功能状态等定义的特定卒中亚组。将这个原则推广到卒中连接性研究意味着功能连接可能根据卒中亚组与行为的相关性而有所不同。事实上，研究人员已经在卒中后完全与部分手瘫患者中确定了不同的功能连接模式。这些发现与在言语生产功能领域观察到的类似发现相一致。在比较卒中后有和无言语失用症的个体后，研究人员发现，言语失用症患者的双侧运动前皮层之间的连接性降低，相对于无言语失用症患者，降低的连接性与言语失用症的严重程度相关。总之，这项工作表明，某些神经网络连接的权重或重要性因损伤的大小和类型而有所不同。

由于某些功能连接模式特定于某些临床表型和结果，未来的研究应根据恢复和补偿原则，开始将功能连接模式归类为适应性或不适应性。例如，有效连接性研究表明，在卒中后早期恢复阶段，对侧M1对同侧M1产生正面影响，但在后期恢复中，发挥不适应作用。在患有慢性卒中的个体中，进行了初步研究，这些个体在内囊附近受到与病灶相关的损伤，发现CST完整性和M1-M1功能连接之间存在显著的负相关。作者推测，增强的双侧功能连接可能部分反映了在下游CST损伤后的上游代偿活动。这些发现补充了Hordacre等人的最近研究。在这项研究中，患有慢性卒中的个体显示出同侧运动诱发电位，与缺失同侧运动诱发电位反应的个体相比，显示出更大的双侧感觉运动一致性，这与上肢运动状态呈正相关。综合来看，这项工作展示了运动特异性解剖基质损伤对上游运动神经网络功能连接的影响。Carter等人的研究和Baldassarre等人的研究还表明，背侧注意力和运动网络内的异常双侧功能连接模式与特定领域缺陷程度相关。最近的研究发现，仅在触觉受损的个体中发现了感觉运动网络连接的改变，并根据运动和语言恢复证实了beta频率段图论测量的区域特异性。

这些发现还展示了与网络专业化相关的特异性——特定领域的行为缺陷伴随着与该领域功能相对应的皮质区域连接性的改变。确定特定神经回路与行为之间的因果关系具有激动人心的临床潜力，包括将精准医学拓展到神经康复。Zhou等人的研究展示了特定回路如何还能增强治疗相关收益的预测。在患有慢性卒中的受试者进行偏瘫上肢视觉运动跟踪训练后，Zhou和同事们观察到，同侧M1和同侧顶叶皮质之间的高贝塔频率范围（20-30Hz）的活动显著预测了运动跟踪任务的改善。EEG一致性的预测性能是特定于回路的，因为同侧M1一致性测量涉及其他区域（对侧顶叶皮质或M1；或同侧运动前、前额或视觉皮质）的导联并未显著预测跟踪收益。这项研究的一个重要特点是进一步支持回路特异性的负对照使用（同侧M1与同侧视觉皮质的一致性）。未来解决特异性相关问题或假设的研究将受益于包含类似的负对照，该负对照涉及一个与所研究的行为任务或操作功能上截然不同的回路或网络。

使用多种神经影像技术也可能为回路或网络层面的特异性提供额外证据。通过结合EEG提供的功能性神经影像学和电生理信息，Mantini等人能够根据其独特的电生理特征描述六个静息态网络。这项工作阐明了自发静息状态活动的生物学和生理学属性，并展示了每个静息态网络具有频率特异性的振荡特性，这与神经振荡为行为过程提供服务的概念一致。因此，考虑Hill的特异性原则还扩展到神经网络或连接的特定神经生理特性。

时间性

Hill还讨论了因果关系中的时间性方面，认为与健康结果相关的因素或事件必须在感兴趣的健康结果之前发生。如今，我们不仅将因果关系概念化为因果关系先于效果，还将其概念化为因果关系预测效果。

有几个时间特征可以加强功能连接和恢复之间因果关系的论证。按照Hill的最初解释，观察到与积极结果相关的连接模式，在恢复之前存在但在恢复之后不存在，这表明在卒中后早期存在生物学变化，为随后的恢复奠定基础。这也反驳了相反的观点——改善的结果推动了连接的变化。动物卒中模型，特别是啮齿动物卒中模型，展示了卒中后不久的组织学和细胞学变化，血管生成 和改变的星形胶质细胞反应提供了原理证明，即某些形式的可塑性先于功能恢复。这些再生事件可能进一步促进神经发生96和新连接的形成。

描述功能连接变化在行为变化之前的大部分工作存在于卒中之外。Klingner及其同事们从一名贝尔氏麻痹(右侧面瘫)发病开始，直到完全临床恢复，对一名个体进行了10次静息态功能性MRI扫描。在此期间，研究人员在临床症状改善之前观察到左M1与面部运动网络（双侧小脑和下腹前中央回）之间的功能连接增加。其他人在帕金森病认知症发展之前和亨廷顿病症状发作之前观察到功能连接紊乱。在卒中领域，最有说服力的证据来自Park等人的研究，他们发现在卒中后早期发生的连接变化有助于后期的行为恢复。Allred等人将卒中后脑重组描述为“与胶质和血管变化相互作用的多相过程”，这在一定程度上解释了相对于其他医学领域，在卒中领域缺乏描述功能连接在恢复之前的证据。卒中后脑重组也受到卒中后训练的时间、类型和剂量的推动，在尝试捕捉支持和先于行为恢复的脑可塑性机制（即神经网络改变）的起始时，这些额外的挑战提出了更多的困难。支持这一原则的大部分证据来自于显示功能连接随着时间的推移发生变化的工作，这些变化与恢复同时发生，但不是在恢复之后，以及从早期时间点获得的连接测量中表现出对恢复结果的显著预测的工作。

过去的研究表明，大部分运动恢复发生在卒中后的前3个月，描述功能连接变化的最陡峭部分将与卒中后的0-3个月重合。任务导向的功能性MRI和EEG工作的发现支持了这些推断。在一项横跨12个月的纵向研究中，Tombari等人通过进行主动和被动手指及腕关节屈伸的连续任务功能性MRI，发现在卒中后运动恢复的亚急性和慢性阶段之间神经激活发生了变化：从卒中后20天到4个月，受试者在感觉运动皮质的对侧到同侧过度激活中展示出与运动恢复平行的变化，而在卒中后4-12个月之间，这种变化随着同侧感觉运动激活相对于对照组的正常化而稳定。纵向EEG研究检查了与运动行为恢复的变化相平行的皮层振荡的事件相关同步和去同步，表明delta和beta振荡的复苏。

越来越多的纵向静息态功能性MRI研究，fNIRS以及涉及阿尔法，贝塔和德尔塔频率的EEG/MEG研究，揭示了类似的时间特征，即在卒中后的急性或亚急性阶段（<24小时到1个月）观察到的紊乱连接在卒中后3-12个月后逐渐恢复正常，类似于健康对照组。类似的发现存在于触觉恢复和认知功能恢复中，后者研究表明，卒中后三个月内默认模式网络内连接的增强与认知恢复相关。图论测量的检查表明，随着行为恢复，网络拓扑结构发生了变化。例如，在恢复过程中，同侧M1和对侧小脑区域的中心度增加，表明这些节点在定义的网络中变得越来越重要。其他研究发现了卒中引起的局部专业化，整合和小世界性的变化，但需要进行更多的工作来了解这些度量如何随着时间、治疗和恢复而改变。最近的研究使用动态静息态功能性MRI通过滑动窗口将时间分辨率从分钟提高到秒，发现基于急性缺血性卒中患者运动障碍严重程度在与运动相关的网络中存在多种瞬时连接模式。这些短暂连接模式在何种程度上塑造随后的运动行为恢复并影响其他神经网络变化，值得进一步研究。

连接性研究中的另一个时间属性是，当连接性测量与恢复测量在时间上关联时，连接性是运动恢复的有效预测因素。因此，人们预期在恢复时间紧随连接性评估之后的模型中，r2值较高；而在预测与连接性评估更远的时间框架（数月至数年）的模型中，r2值较低。为了支持这一观点，卒中后不久进行的神经影像扫描通常可以预测从初始扫描/记录开始的3-6个月内的运动恢复，这意味着基线扫描具有预测价值，因为它捕捉到扫描后不久发生的生物事件，从而支持行为恢复。Lin等人的研究57表明，在卒中后1-2周和3个月的运动状态具有显著的预测力，但在同侧感觉运动网络连接的12个月内没有预测力，这为该观点提供了额外的支持。同时，Vicentini等人最近发表的研究也表明，亚急性期的默认网络和突显网络连接与卒中后6个月的认知恢复之间存在相关性。类似地，连接性测量可能在行为治疗或治疗开始之前立即收集时，也具有最佳的预测性能。Wu等人发现，在28天的上肢康复治疗之前进行的基线EEG相干性测量，可以显著预测运动障碍评分的前后变化（交叉验证r2 = 0.79）。最近采用更多数据驱动的回归方法预测卒中后恢复的研究也表明，功能连接性测量在预测住院康复期间的早期运动恢复（r2 = 0.62）以及卒中后36个月的记忆、注意力、语言和视空间功能（r2 = 0.43至0.73）方面具有实用价值。

除了机器学习外，支持卒中功能连接性的时间性的研究还将包括在干预开始前进行多次影像学检查，或在受试者之间错开干预时间，以显示与干预在时间上最为密切相关的图像将显示出最强的预测能力。Dong等人进行的一项研究说明了干预研究期间进行连续性神经影像学的价值，该研究检查了接受2周约束性运动治疗的受试者大脑激活的变化，并发现在治疗期间获得的任务导向神经影像学测量与治疗后运动功能的变化以及前后运动功能的增益相关；类似的研究需要使用连接性测量。交叉研究设计，在每个间隔期进行扫描，是另一种潜在的方法。在这里，会预期“原因”和预期效果之间存在延迟；关注在干预后不久发生的神经可塑性形式，观察到的基于影像的效果将在延迟后不久发生。未来的工作还需要具有足够的分辨率来解析与恢复相关的神经可塑性的时间方面，包括群体和个体层面。

此外，还有其他研究者使用时间作为模型变量来预测卒中恢复，以解决大脑重组和连接特性的时间敏感性问题。通过采用时间指数随机图模型方法对卒中患者的纵向网络分析，Obando等人发现，卒中恢复的亚急性期内，时间变化的同侧内脑半球和双脑半球连接预测了卒中后12个月的语言和视觉恢复结果。重要的是，其他未考虑卒中后神经网络重塑的时间依赖性的统计建模方法未能产生类似的预测性发现。因此，未来的建模策略可能会将时间视为模型变量。

生物学梯度

神经连接和行为之间存在生物学梯度或剂量-反应关系，进一步支持因果关系。例如，更强的连接强度或某些连接模式的丰富性会产生更有利的结果，表现为随着时间的推移或治疗后的更大行为变化。 反之，生物学梯度的缺失意味着涉及某些区域或网络的功能连接强度并不支持正在研究的行为或行为变化。文献中出现了三种不同的生物学梯度：(i)横断面梯度；(ii)未来（预测）梯度；以及(iii)并行梯度，即功能连接的变化与行为的变化相一致。

文献中关于这些梯度的例子通常涉及与同侧M1的连接。例如，Wu及其同事观察到EEG覆盖同侧M1的信息与卒中后运动状态之间存在显著关联（横断面梯度），随后观察到在28天上肢康复计划中运动增益与同侧M1与前运动区之间的增加的beta（20-30赫兹）一致性以及同侧M1与顶叶区域之间连接减少之间存在显著关联（并行梯度）。类似地，Nicolo等人报告了整个大脑连接与覆盖同侧M1的EEG信息在2-3周后的beta频率范围内的正相关，以及3个月时的运动康复结果，从而说明了涉及同侧M1的连接恢复（或加强）对运动状态和康复的积极影响。值得注意的是，Nicolo等人还显示，在这个时间范围内，整个大脑连接与同侧M1在beta频率范围内的延迟增加与临床康复呈负相关。其他人发现了M1区域之间的两侧耦合的变化，与早期和晚期康复时间点的运动状态以及运动康复程度相关。类似地，Olafson及其同事126纵向研究了23名缺血性桥脑卒中患者从卒中后1周到6个月的功能连接模式。功能连接重组程度与结构和功能连接组损伤的幅度以及运动康复的幅度相关。基线运动障碍程度更大的个体在卒中后1-2周的时间范围内显示出更大的功能连接重组，这与6个月时的运动康复呈正相关（预测梯度）。

生物梯度在卒中后的体感、语言、失用症和忽略症等领域也存在。例如，相对于卒中后约6天轻度至中度体感障碍的个体，同一时期严重体感障碍的个体显示出涉及双侧初级感觉运动皮层、辅助运动区（SMA）、岛叶、小脑以及下级和上级顶叶区域的双侧体感网络连接降低的两侧间和同侧间体感网络连接。降低的两侧间和同侧间体感网络连接与个体的触觉知觉阈值呈负相关；而增强的两侧间连接与立体感知和轻触评估呈正相关。类似地，在左半球卒中导致语言理解障碍较重的个体中，MEG分析显示，在音位训练后，双侧颞上回之间的两侧间连接增强，与语言理解的改善相一致。这些横断面和并行生物梯度的例子分别表明了连接与卒中后行为缺陷和训练诱导康复之间的关系。

功能连接测量和卒中后行为或恢复之间缺乏生物梯度可能部分解释了卒中神经影像学文献中少数负面发现。一些研究结论认为，包含临床变量和CST完整性或病灶拓扑的预测模型能更好地预测运动状态和恢复。在后一项研究中，作者推测，神经网络分布更广泛的特点，如注意力和记忆等更关联的功能领域，可能解释了为什么功能连接在与高度局部化（高度网络内连接）的神经网络特征的感觉运动领域相比，表现出更好的预测性能。其他研究检查了5周到26周卒中后静息态功能MRI的变化，并在此期间观察到尽管同侧和对侧半球之间的运动区域的同侧间连接存在差异，但连接没有变化。值得注意的是，研究人员从一个更大的临床试验中获取了这个队列。严格的入组标准可能产生了一个同质性样本，为脑和行为测量提供了有限的梯度。作者在患者和对照组之间的连接测量中未发现组间差异，以及相当小的行为恢复程度（平均上肢Fugl-Meyer评分的改善低于临床有意义的截止值）进一步支持了这一观点。需要进一步的工作来确认这种样本同质性是否导致缺乏预测，因为其他报道负面发现的研究特点是样本更大、更多样化，且神经影像测量在卒中后较早获得。虽然这似乎与样本同质性导致负面发现的先前断言相矛盾，但样本异质性也可能导致负面发现。表现出更多异质性的样本可能也具有多个生物梯度，最终降低了检测感兴趣关系所需的统计能力。

负面发现提出了一种可能性，即回路或网络连接的变化可能无法直接转化为行为。此外，虽然卒中改变了网络连接，但参与调节回路/网络连接变化以恢复至卒中前水平或基于年龄匹配对照组的正常值的潜在机制，可能与促进自发和治疗诱导恢复的机制不同。另一种可能是，某些连接的变化可能不足以表现为行为改善，这将减弱生物梯度的测量。这些是未来工作需要解决的关键问题。

合理性

希尔的合理性标准意味着因果关系在生物学上是合理的：解释这种关联的生物学机制与当前的科学知识相一致。希尔热衷于承认，在某些情况下，特定时间的知识范围可能会限制生物学合理性的确认。在这一原则中，我们强调生物学上的合理性与（i）功能连接和行为；以及（ii）功能连接和针对性治疗。关于生物学合理性的额外讨论围绕着临床前工作以及新兴的研究结构与功能连接组、"连接性 diaschisis（失联络）"和功能连接的神经化学基础之间的关系展开。

例如，Ramage及其同事最近的研究发现，涉及与语义和音位处理相关的大脑区域的功能连接预测了慢性卒中失语患者的语言功能。在特异性原则中总结的以前的研究也通过显示与特定领域行为变化相关的特定区域连接的变化，证明了生物学的合理性。此外，针对一个功能神经网络的治疗应该导致相应领域的行为改善。

网络之间的相互作用也是生物学上合理的，因此一个功能神经网络的变化可以引发第二个功能领域的行为改善。例如，Itabashi及其同事在卒中后失语患者中发现，左侧前中央回对运动性语言产生有贡献。因此，针对相关运动回路的干预以改善运动缺陷可能也会导致语言缺陷的改善。这种网络交互效应在文献中没有广泛报道，因此需要进行额外研究。

合理性还扩展到试图阐明功能连接背后的生物学的工作，包括结构和功能连接之间的关系。解剖学上的连接模式支持功能网络的存在。结构连接，通过扩散张量成像（DTI）纤维束追踪测量，已经显示出与卒中后运动康复相关的重要性，但结构变化并不能完全解释行为康复。功能变化同样重要。结构连接与功能连接之间的关系是复杂的，这可能归因于卒中后神经可塑性驱动的大脑重组以及大脑固有组织包含数万亿突触。实际上，证据表明功能连接反映了多突触解剖学连接和共同的传入和传出连接，而不是直接突触连接。使用任务导向功能MRI的工作发现，结构和功能可塑性的空间重叠与皮质厚度增加的区域与BOLD信号活动增加的区域重合。随着越来越多的证据表明卒中导致结构和功能连接组的破坏，许多正在进行的连接研究旨在了解这些连接组是如何相互关联的（由Damoiseaux和Greicius回顾）。许多人认为，结构连接是功能连接的支架，这是基于三个调查方向：（i）结构连接预测功能连接；（ii）行为与功能连接之间的关联取决于潜在的白质完整性和/或卒中相关损伤对白质束的程度；以及（iii）结构连接强度与功能连接强度正相关。然而，一些人得出结论，功能和结构连接强度之间的负相关可能反映了卒中后的潜在补偿性神经可塑性机制，而其他人发现没有关联。可能有几个因素解释了这些发现的不一致，包括卒中后的时间范围、基线损伤状态和用于分析白质完整性和功能连接的不同方法。一个减轻这些不一致的下一步是实施纵向研究，研究结构和功能连接强度之间的关联，超出CST和M1之间的同侧半球连接。

重要的是要承认，在健康参与者中的研究发现了那些没有直接结构连接的区域之间的功能连接。表现出功能连接的区域之间缺乏结构连接可能意味着通过第三解剖区域的间接结构连接的贡献。支持这一观点的研究，Honey和Sporns的工作表明，间接结构连接可以解释除直接结构连接解释的方差之外的功能连接的方差。结合卒中的研究强调了通过间接结构连接通过皮层前运动区介导的背外侧前额叶皮质和M1之间的功能连接对运动行为的相关性。还有其他研究表明，桥脑病变后，M1和小脑之间的功能连接受到干扰，以及那些没有直接结构连接的区域之间的功能连接受到损伤，因为病变损伤了这些区域之间最短的结构路径。这些集体发现鼓励对间接结构连接对功能连接和卒中康复的影响作用进行更多研究。

与此相关的是，越来越多的证据表明，病变远离区域之间功能连接的改变导致了对失联络现象（diaschisis）的扩展观点，包括“涉及病变远离区域的两个定义网络节点之间耦合变化”（Carrera和Tononi156的综述）。Campo等人134将这种失联络现象亚型称为“连接性失联络现象”，其在卒中后记忆、执行功能和忽视缺陷中的存在增强了功能连接在卒中后行为状况上因果地作出贡献的可能性。未来研究应该解决的一个重要问题是将功能连接改变中源于病理机制（如失联络现象）的部分与源于自发康复形式的神经可塑性变化相关的机制分开。

多模态神经成像研究结合磁共振波谱和功能成像为功能连接提供了神经化学基础。被提议的介导功能连接改变的神经化学基质与学习神经可塑性中涉及的基质一致。在健康对照组中，几项研究表明运动学习期间功能连接的改变与GABA水平有关；这些研究补充了其他研究，显示GABA-A在运动期间促进β振荡，以及与视运动学习预测相关的运动相关β带活动的参与。这些发现是否适用于卒中尚有待观察，但研究显示，卒中后啮齿动物脱神现象与异常GABA能传输的关系，GABA-A受体功能与卒中后增加的强直性抑制以及GABA亚基改变在促进小鼠运动康复中的作用，都鼓励在人类卒中中进行进一步研究。

生物学上的合理性也来自临床前研究。例如，啮齿动物和非人灵长类动物卒中研究的关键发现显示了体位表示的转变和梗死周围的重组，这些发现与人类的类似发现相一致。在这里，在卒中后功能连接的背景下，临床前研究结果还描绘了功能连接和结构连接之间的关联，这些关联与卒中后行为结果相关。当前的研究还表明，在卒中后9天和14天，小鼠和人类的网络变化相似，分别涉及感觉运动、额叶和小脑区域的连接性增加。这些在物种间的可比较发现也支持了Hill接下来详细描述的一致性原则。

一致性

如果合理性受到当前科学知识的限制，那么一致性意味着因果关系不会与当前知识水平产生严重冲突。因此，功能连接性与卒中康复之间的因果关系应与疾病的自然病程和生物学相一致。

例如，在前面的时间性部分中对文献的先前描述表明，功能MRI通过的最佳感觉运动预测的时间与感觉运动恢复的时间一致，而且这种恢复在行为演变方面是合理的。类似的主题出现在任务导向的功能MRI和功能连接性文献中，尤其是那些使用连续扫描的研究：(i) 在恢复期间的两侧平衡的转变；(ii) 在那些卒中患者中，表现出最佳行为结果的激活和连接模式类似于健康对照组；以及(iii) 在较差的行为结果中，次要运动和对侧网络的更多招募。重要的是，在任务导向文献中描述的许多事件，如侧化指数的变化、体位图的转变和招募模式以及梗死周围的激活，在与功能连接性变化相似的恢复时间范围内出现。

一致性的论据得到了加强，因为在连接性文献中，有许多不同物种之间、不同实验室之间、不同神经影像学方法之间以及处理/分析流程之间的一致观察结果，这些结果符合侧化和扩展网络招募的主题。前者是指两半球抑制和同侧和对侧运动区域之间连接在临床上的相关作用，这些发现与临床前研究相一致。从网络的角度来看，卒中恢复始终与多个网络的动态变化相关，这些网络既以功能隔离的方式运作，也以更全球性的整合方式运作。例如，对运动网络的损害导致运动行为缺陷；然而，其他网络，如注意力网络，也会导致这些缺陷。这类似于最初强调运动功能中贝塔振荡作用的研究和其他关于卒中康复后贝塔振荡的重要性的研究，还有人指出阿尔法和德尔塔振荡在卒中后运动状态和康复中的重要性。鉴于这些振荡频率在注意力和认知中的作用，可以想象这些频率也支持运动系统功能。

此外，功能连接性的破坏在除卒中之外的疾病状态中是一个连贯的观察结果。其他与运动相关的疾病，特别是那些被归类为神经退行性或炎症性的疾病，如肌萎缩性侧索硬化症，帕金森病和多发性硬化，也显示出类似的功能连接性变化。

实验

根据希尔的说法，实验操纵可能提供最强有力的因果关系证据。通过实验性调节单个功能连接而导致的运动状态或康复结果的变化，可能将连接-行为关系从相关性转变为因果关系。动物和人类的神经刺激和药理学应用共同支持通过实验来证明因果关系。

从动物的角度来看，Kadono及其同事的近期研究192对卒中后痛的灵长类动物的同侧M1进行了重复经颅磁刺激（rTMS），并纵向研究了功能连接性。静息态功能磁共振成像分析最初显示同侧背内侧丘脑和杏仁核之间存在异常强烈的功能连接。重复TMS应用导致这些区域之间的疼痛症状和功能连接强度减轻。这些改变的连接性和改善的疼痛症状支持希尔关于实验和特异性的原则，因为丘脑和杏仁核在情感和记忆中的作用与疼痛相关。有趣的是，对同侧M1进行rTMS以引发深层皮层下回路连接强度变化，强调了卒中后痛的广泛网络基础。对网络的一部分进行刺激导致另一部分连接性改变，这意味着特异性并不一定需要刺激特定的回路，而是刺激包含该回路的更广泛的网络。这一发现对于使用非侵入性刺激开发针对回路的治疗方法具有重要意义。

在健康对照组中，通过药理学和非侵入性脑刺激操纵神经回路和网络可以调节功能连接性。早期研究显示，在健康个体接受七氟醚麻醉剂给药后，静息态功能连接性发生剂量依赖性变化。使用包括theta节拍刺激和经颅直流电刺激在内的多种非侵入性脑刺激方法也改变了功能性运动网络连接性。在这里，研究人员也注意到，刺激后连接性的变化呈剂量依赖性方式进行，常常影响超过刺激部位的内部和双侧感觉运动网络连接。例如，使用抑制性rTMS刺激视觉注意力网络，显示出广泛的即时和延迟的功能连接性变化。Hartwigsen和Volz最近的一篇综述详细介绍了使用结合rTMS功能性MRI方法的运动和认知网络短期重组。

在卒中中也存在几个药理学实验例子。在两个双盲安慰剂对照交叉卒中试验中，药理学增强去甲肾上腺素和促肾上腺素表达导致网络连接性改变。在其中一项研究中，对亚急性和慢性卒中患者进行抗抑郁药物（利血平）治疗，这些患者的手部轻度至中度瘫痪，结果显示SMA对同侧M1的有效连接性增强，这与同侧手的运动表现改善相关。在第二项研究中，接受神经兴奋剂摩达非尼治疗的卒中后疲劳患者在左侧额顶叶、体感、中脑边缘和丘脑网络中表现出静息态连接性的变化，这与疲劳和生活质量的自我报告改善一致。

在卒中中应用rTMS也显示出功能连接性的变化，通常与行为变化有关。相对于安慰刺激，对背外侧前额叶皮质施加高频（10Hz）rTMS改善了认知功能，这与前内侧前额皮质和腹内侧前扣带皮质之间的功能连接性增加有关。在先前的研究中，研究人员对对侧M1施加低频（1Hz）rTMS，并观察到在改善同侧M1与SMA的连接性和减少对侧M1的影响的同时，运动表现得到改善，另一组人将卒中患者随机分为对同侧M1施加高频（10Hz）rTMS或对对侧M1施加低频（1Hz）rTMS。研究人员在伴随运动改善的rTMS组之间观察到预先定义的运动网络功能连接性变化的不同模式。 结合先前的发现，观察到功能连接性的特定变化可以预测治疗效果，并根据基线卒中严重程度平行于治疗相关的行为变化，这些发现共同强调了可能影响功能连接性与行为关系的重要实验考虑因素。

除了药理学和神经刺激实验操作方法外，通过脑-计算机接口技术在卒中中提供视觉和触觉神经反馈，以及丰富的感官环境，也可以作为探究运动行为与功能连接性之间因果关系的替代方法。目前，Mihara及其同事的研究显示，在亚皮质性卒中患者（卒中后3个月以上）中，与fNIRS引导的神经反馈促进SMA相结合的步态和平衡相关运动意象训练效果增强。接受fNIRS介导的神经反馈的患者表现出SMA和对侧下额回的连接性增强，这与平衡表现的改善呈正相关。这些发现表明，针对与运动意象相关的神经网络的神经反馈导致行为恢复增强。

虽然连接性和行为之间的相关关系加深了我们对卒中康复生物学的理解，但使用实验方法建立连接性和行为之间的因果关系可能导致康复治疗和疗法的范式转变。对于卒中康复领域，像肿瘤学等其他医学实践一样，实施基于精确医学的治疗方法取决于根据这个布拉德福德·希尔原则对神经回路和网络进行实验操作。

类比

在特殊情况下，当试图传播因果关系时，希尔提议可以“通过类比来判断”。他承认了硫酸沙丁胺醇和风疹对怀孕的影响，并肯定科学和医学界可能会接受类似药物或病毒在怀孕中产生类似效果的较弱证据。多年来，这一原则的几种解释已经浮出水面。与布拉德福德·希尔的例子类似，有些人解释这一原则为，如果另一个因素产生与之前确定的因果因素类似的效果，即使证据质量较低，也可以接受它是因果的。其他人对类比的解释使他们质疑科学创造力，“从类比中可能获得的任何洞见都受到科学家富有创造力的想象力的限制，他们可以在任何地方找到类比。在最好的情况下，类比为研究中的关联提供了更详尽的假设来源；缺乏这种类比只反映了缺乏想象力或缺乏证据。”

我们对“通过类比判断”的解释与Fedak等人的观点相符。他们认为“类比的现代价值并不是从证实因果推断中获得的，而是从提出和测试机制假设中获得的”，并且由Höfler鼓励科学家思考他们是否会在类似于其他研究中使用的类似实验环境下观察到相同的关联。对这一原则的讨论呼应了之前关于可能性、一致性和连贯性的讨论要点。作为这些先前原则的综合体，考虑类比原则因此应促使研究人员设计“类似”的实验环境，使用其他工具和技术来确认功能连接和卒中后康复之间的关联是否持久。这可能涉及检查在卒中康复时间范围、卒中亚群、物种、人类神经影像方式和数据分析方法之间的关联，以推断因果关系。我们接下来提供了一些“通过类比判断”的例子。

当广泛研究卒中康复的功能连接时，自发康复和治疗诱导康复生物学之间的实验性发现出现相似性。一些功能性MRI、EEG/MEG 和fNIRS的论文在卒中后初期显示了失调的连接，包括在卒中亚群（失语和偏侧视盲）中，随着时间的推移，这些连接趋于正常，与健康对照组相似。使用药物治疗、机器人治疗和神经刺激的治疗诱导康复也表现出类似的现象，表明失调的连接在干预后趋于正常。我们想强调的是，前面引用的文献共同采用了各种神经影像方法，这也支持了“通过类比判断”。

在卒中亚群中检查Hill的类比观点也强调了与参与者和卒中异质性以及研究结果的普遍性相关的卒中研究中的独特挑战。有必要（并且有益）进行反映广泛人群的功能连接研究，尤其是因为大部分工作主要包括表现出狭窄范围缺陷和损伤的参与者样本。最近的一项研究在一个有意味着异质性的样本中检查了横断面和连续性EEG测量的功率和一致性与运动状态/康复和损伤程度。对原始队列进行分层（n = 62）使研究人员能够在确定卒中中低频delta（1-3赫兹）振荡的重要性之前，进一步通过卒中后时间和病变地形来检查这些关联。然而，在普遍性受限的样本均质性的对立面是样本异质性。Talelli等人雄辩地阐述了这个问题：“在探讨康复与TMS测量之间的相关性时，一个问题是不同研究中病人病变的大小和位置的混合。”因此，通过类比判断不同的卒中亚群可能会解决由样本均质性和异质性导致的实验发现的解释和应用中遇到的问题。

除了在卒中亚群中进行类比判断之外，跨物种的“类比判断”也加强了功能连接与卒中后行为之间的因果关系论证。除了之前讨论过的那些临床前研究之外，利用光遗传学进行特定神经回路时序精确操作的动物实验（由成等人回顾）也提供了与MRI和卒中后连接工作一致的发现。林等人在卒中后1周的小鼠中观察到“连接性 diaschisis”，在卒中后8周显著恢复。这些网络范围的发现补充了先前的非人类灵长类动物研究，表明在卒中后功能连接的变化超出了受影响的感觉运动区域。光学成像实验在小鼠中也揭示了在卒中康复过程中伴随感觉重新映射的新型结构和功能回路，以及在结合机器人和药物康复范式后，结构和功能网络属性恢复到卒中前状态。未来将光遗传刺激与功能性MRI相结合以增强回路映射的动物实验可能会为卒中中的功能连接研究提供信息，包括生物标志物和治疗靶点的开发。

在考虑各种数据分析方法时，有几种方法可以通过类比来判断。例如，最近研究卒中后语言理解卒中发现了来自体素基础病变-症状映射、静息态功能连接和灰质分数各向异性分析的汇聚证据，表明对特定网络的损害与特定语言理解缺陷有关。 除了不同的分析方法之外，通过许多免费提供的模板和分割方案定义或重新定义感兴趣区域和神经网络也可能促进类比实验环境的创建。例如，在具有开创性的任务导向功能性MRI研究中，M1、SMA、初级运动和顶叶区域在运动康复中保持相关性，而不受研究人员定义的边界影响。对于功能连接研究，在网络中包含感兴趣区域的选择和/或网络内外的连接提供了类比的另一个例子。

例如，将预定义的运动网络扩展到包括额外的内部和跨半球连接，也为运动系统如何在其他功能网络中运作提供了更完整（可能更现实）的描述。在不同的脑网络中发生类似的连接变化支持类比。使用广泛的行为评估和任务研究运动领域以外的功能性行为缺陷是建立类似但有区别的实验环境的另一种策略。通过研究涵盖运动、视觉和言语记忆、语言和注意力的多个神经网络和行为领域，Siegel等人确定了与特定领域缺陷相对应的网络特异性损伤模式，以及卒中后同侧功能连接的变化，这最终与多个领域的广泛行为障碍相一致。在基于连接的研究中采用多学科方法，考虑运动领域之外的神经网络和行为缺陷，与临床环境并行，在临床环境中，多个医学学科和专业汇聚在一起，以优化患者的结果。最后，根据类比，最近一篇回顾性研究在一系列临床疾病和疾病中检查了功能连接，得出结论：功能连接网络存在于“几乎所有的大脑”中。在一种疾病环境中建立功能连接和行为康复之间的因果关系，很可能会加强功能连接在其他疾病环境（包括卒中）中驱动康复的因果论证。

结论

大约60年前，Sir Austin Bradford Hill发表了他的演讲《环境与疾病：关联还是因果？》，为职业医学部分的成员提供了在考察环境危害与疾病之间的潜在因果关系时需要考虑的九个观点。他的目的是让人们在质疑因果假设时使用他的观点作为指导。自从他的原则问世以来，科学探究已经发展。包括神经影像在内的重大科学发现和创新，使得实验假设的制定和检验发生了深刻变化。然而，他的信息在今天仍然具有相关性，许多人在他们特定的研究领域采用了他的观点。本文回顾的目的不仅是将Bradford Hill的原则置于功能连接和卒中恢复的背景下（表1），而且还试图传达以下信息和建议，以促使实验范式从相关性转向因果关系。

数据整合是一个持续进行的过程 Hill承认：“所有科学工作都是不完整的——无论是观察还是实验。所有的科学工作都可能因为知识的进步而被推翻或修改。”本文作为一个起点，持续整合卒中康复领域与行为结果相关的连通性文献。预期的是，卒中神经影像学和连通性分析的进步将产生新颖的研究问题和范式，既丰富又挑战我们当前的思维和理解。卒中中时变动态功能连接网络状态的检查和通过独立成分分析消除静息态功能MRI数据中病灶驱动的方差都是相关的例子。

卒中康复领域包括许多学科。跨学科的数据整合确保了对卒中康复的全面理解以及功能连接在这个领域的作用。Hill的几个原则，包括可信度和一致性，都需要跨学科的数据整合。考虑到研究卒中、其临床表型和康复结果时存在的巨大异质性，功能连接度量在某些队列或特定时间点可能更具信息性。因此，积极和消极发现的整合对于理解和建立因果关系是不可或缺的。前文我们提到了一些研究报告的消极发现有限，这可能突显出出版偏见。虽然消极的发现通常否定以前的信仰和原则，但它们在数据整合中是至关重要的资产。消极的发现激发了创新以及资源、方法和主题的审慎使用。我们希望研究者和出版商在今后都能认识到这一价值。

验证研究是必不可少的

根据Hill的一致性原则，卒中康复中验证研究的需求依然强烈，对于理解因果关系非常重要。对严谨性和可重复性的日益关注促使了开源数据集和代码的广泛可用。通过元分析增强神经影像遗传学（ENIGMA）卒中康复工作组及其大数据（>2100例卒中MRI）方法来理解脑-行为关系，凸显了支持数据共享的研究实践的转变。验证是预测建模中的一个重要组成部分，这是卒中康复文献中一个普遍的主题。如前所述，未来的连通性研究应该纳入内部验证程序，包括交叉验证和自举策略，以加强可重复性。

认识到为什么因果关系在卒中康复中很重要 “虽然阐明一种疾病的许多成分原因在科学上是令人满意的，但在公共卫生中，更重要的侧重点是发现可干预的必要或充分原因。”

如果卒中康复中功能连接性研究的目标是通过开发预后生物标志物、新型治疗靶点和个体化疗法来推进康复实践，那么在卒中研究中考虑这些原则至关重要。计算机科学家和哲学家Judea Pearl制定了一个“因果关系阶梯”，每个梯级代表一种研究问题，难度根据所需数据的复杂性而增加：（i）预测；（ii）干预；和（iii）反事实。许多关于卒中康复中功能连接性的问题位于Pearl阶梯的较低梯级。我们希望在未来的研究追求中实施Hill的因果原则，以增强预测所需证据的质量，并使康复领域能够攀登Pearl的因果阶梯，在那里其他医学领域寻求更多基于干预的研究问题目前驻扎。例如，Siddiqi及其同事们确定了两个与抑郁症独特症状特征相关的神经回路。这些症状特异性回路可重复并预测了一个独立样本中的改善，因此可以作为抑郁症个性化神经调节靶点。

卒中的功能连接性研究正朝着类似的方向发展。如前所述，连接性测量可以作为治疗靶点和疾病状态指标，进一步证明为什么功能神经影像学基础的生物标志物是卒中研究的发展重点。实施Hill的因果原则应激励研究者制定并解决关键的研究问题，以推进卒中康复中连接性研究的知识和临床应用。