Radiology：使用MRI构建脑连接网络以预测帕金森病萎缩进展模式

背景：
      目前尚未充分研究是否可以利用全脑结构和功能连接组图谱来预测轻度帕金森病(PD)患者的萎缩进展模式。

目的：
      评估健康对照组大脑区域的结构和功能连接性,以及其与轻度PD患者灰质(GM)萎缩扩散之间的关系。

材料与方法：
      这项前瞻性研究包括2012年1月至2023年12月期间在单一中心招募的轻度PD患者和对照组。PD患者进行了三维T1加权脑部MRI扫描,并在基线和之后每年确定区域性GM萎缩程度,持续3年。使用健康对照组的弥散张量成像和静息态功能MRI构建了结构和功能脑连接组。疾病暴露(DE)指数（每个脑区病理程度的指标）被定义为健康连接组中所有相连区域的结构或功能连接性,以及PD患者中相连区域萎缩严重程度的函数。测试了每个GM区域在1年或2年随访时的结构和功能DE指数与2年或3年随访时萎缩进展之间的偏相关。使用穷尽特征选择构建了2年或3年随访时萎缩的预测模型。

结果：
      共纳入86名轻度PD患者(MRI时平均年龄60±8岁[标准差];48名男性)和60名健康对照(MRI时平均年龄62±9岁;31名女性)。1年和2年的DE指数与2年和3年的萎缩相关(r范围,0.22–0.33;P值范围,.002–.04)。包含DE指数的模型预测了右侧尾状核和一些额叶、顶叶和颞叶脑区3年内GM萎缩的累积(R2范围,0.40–0.61;所有P<.001)。

结论：
       大脑连接组的结构和功能组织在PD早期阶段的萎缩进展中起重要作用。本文发表在Radiology杂志。

摘要
       使用MRI构建的大脑连接组的结构和功能组织显示出预测早期、轻度帕金森病患者萎缩进展的潜力。

关键结果
■ 这项前瞻性研究包括86名轻度帕金森病(PD)患者和60名对照者;对照组的MRI数据用于生成健康大脑连接组。

■ 基于健康连接组的1年和2年随访时的疾病病理指数与PD患者2年和3年随访时的灰质(GM)萎缩进展相关(r范围,0.22–0.33;P值范围,.002–.04)。

■ 包含病理指数、GM萎缩变化以及人口统计学和临床变量的模型预测了某些脑区的萎缩累积(R2范围,0.40–0.61;所有P<.001)。

引言：

     帕金森病(PD)是一种神经退行性疾病,特征是运动症状(如运动迟缓、僵硬、静止性震颤和步态障碍)和非运动症状(如认知障碍、快速眼动睡眠行为障碍和嗅觉减退)。在PD中,α-突触核蛋白以错误折叠蛋白的形式累积,形成神经元内的路易体和路易神经突。α-突触核蛋白的累积通过神经元之间的跨突触传播,从一个易感脑区到下一个易感脑区呈现典型模式进展。蛋白质的分布和传播与临床表现和疾病进展相关。然而,大脑结构如何影响病原蛋白在时空上的传播尚未得到充分阐明。

      图论分析和MRI连接组学允许对全脑结构连接(SC)和功能连接(FC)进行绘制,以阐明神经退行性疾病的病理生理特征。在基于图论的网络分析中,大脑被描绘为由节点(如脑区)和表达节点间结构或功能连接的边组成的图。网络分析提供了疾病如何改变大脑组织的详细视图,并允许对神经退行性过程形成假说。这种分析已经表明,脑区之间的功能和结构连接可能显著有助于定义PD病理的体内空间传播。此外,大脑连接性已被用于预测初始疾病阶段的临床进展。

     本研究的目的是评估健康对照组大脑区域的结构和功能连接性,以及其与轻度PD患者灰质(GM)萎缩扩散之间的关系。我们假设PD的疾病进展(以区域GM萎缩的年度累积来衡量)可能与健康大脑中脑区的结构和功能连接方式有关。选择轻度PD患者是因为他们在基线时不显示GM萎缩,是研究萎缩起始和演变模式的合适候选者。

材料与方法
      这是一项前瞻性研究的二次分析,该研究已获得当地人体实验伦理委员会的批准,所有参与者在参与研究前均提供了书面知情同意书。

研究参与者
      PD患者在2012年1月至2023年12月期间,在塞尔维亚贝尔格莱德大学医学院神经病学诊所内一个纵向项目框架下前瞻性招募(图1)。纳入标准为诊断为特发性PD,Hoehn和Yahr分期4级或以下。患者的纳入不考虑年龄、性别、教育程度、PD家族史、发病年龄、病程、发病侧和左旋多巴等效日剂量。排除标准包括中度或重度静息头部震颤、已知的PD相关基因突变(如parkin或LRRK2)、痴呆、常规MRI显示的脑血管疾病或颅内肿块、外伤性脑损伤史或任何其他重大医疗状况。本研究纳入的参与者之前被确定为轻度PD,这是基于使用k-中心点法进行数据分区的聚类分析。聚类分析的详细信息可在附录S1中找到。

图1: 研究队列的纳入和排除过程流程图。PD = 帕金森病。

      参与者在研究入组时(基线访视)进行临床、认知和MRI评估,之后每年进行一次评估,最长随访3年(1年、2年和3年访视)(15,16)。这些评估在"开"状态下进行(即多巴胺能药物正在发挥作用且症状得到控制)。临床和神经心理学评估的详细信息见附录S1。60名年龄和性别匹配的健康对照者在患者的朋友和亲属中以及通过口头传播招募,这些对照者没有任何神经系统、精神系统或其他疾病。健康对照者在基线时进行临床、认知和MRI评估。

     本研究的参与者也包含在之前的研究中。先前的发表研究评估了不同PD阶段参与者(包括轻度PD参与者)相对于健康对照者的GM萎缩和FC随时间的变化。

临床进展评估
      在3年随访期间,使用四个全局复合结果来定义轻度PD参与者的临床进展。全局复合结果是最重要临床领域进展的数值指标：运动体征和症状、非运动症状、认知缺陷和情绪。关于全局复合结果计算的详细信息见附录S1。

MRI协议
      基线和随访的脑部MRI扫描使用相同的1.5-T Achieva仪器(Philips)获得。对于PD参与者,在每个时间点进行T1加权和双回波MRI序列。对于健康对照者,在基线时获得T1加权、双回波、扩散张量和静息态功能MRI扫描。附录S1提供了MRI采集协议和预处理的详细信息(17)。

图像分析
     图像由两名读片者分析(S.B.和E. Sarasso,分别有9年和10年的神经影像学经验),他们不知道参与者的身份和疾病状态。在双回波图像上评估血管异常的存在,包括白质高信号和腔隙。

     GM萎缩：为评估GM萎缩,对所有研究参与者的三维T1加权图像测量皮质厚度和GM体积。详细信息可在附录S1中找到。

     对于每位PD参与者,在每次访视时记录83个脑区的GM值(根据脑区不同为皮质厚度或GM体积)(图2B,2D)。通过从随访时间点的脑区平均GM值中减去该脑区的基线平均GM值来计算GM萎缩变化,结果除以标准差以计算z分数。萎缩进展计算为基线和随访时间点之间脑区厚度或体积的变化。

图2: 研究方法示意图

(A) 构建了健康对照组在基线时的结构和功能脑连接组。

(B) 在轻度帕金森病(PD)参与者(所有访视)和健康对照组(基线)的三维T1加权图像上测量皮质厚度和灰质(GM)体积。

(C) 疾病暴露指数—在1年和2年随访时计算的每个脑区病理指数—被定义为每个脑区相对于健康对照组连接组中相连脑区的结构和功能连接性,以及PD参与者中相连区域萎缩严重程度的函数。

(D) 估算轻度PD参与者在基线时与健康对照组相比的皮质厚度或GM体积差异,以及轻度PD参与者在1年、2年和3年随访期间的变化。

(E) 使用预测模型评估轻度PD参与者脑区GM萎缩随时间的变化。

fMRI = 功能性磁共振成像。

      使用健康对照组的连接组评估PD参与者的疾病病理。—附录S1提供了健康对照组的大脑分区和大脑结构及功能连接组构建的详细信息(图2A)(16)。结构网络根据纤维束数量(NOS)和分数各向异性(FA)生成,而功能网络基于FC强度(每对节点平均时间序列之间的Pearson相关系数)。

      对于PD参与者,在1年和2年随访时评估83个脑区的病理。疾病暴露(DE)指数被定义为健康连接组中每个脑区与相连区域的FA、NOS或FC,以及PD参与者中相连区域萎缩严重程度的函数。不同时间点的DE指数使用以下公式计算(图2C):

     其中i和j是所有皮质和皮质下脑区,Connij是基线时每个脑区j和i之间健康大脑的SC或FC值,Δ(Atrophyj)表示GM区域j从基线到预定时间点的萎缩变化。

统计分析

     统计分析由一名作者(S.B.)执行。使用双样本t检验或Fisher精确检验比较轻度PD参与者和健康对照组在基线时的人口统计学、临床和认知数据。P值经Bonferroni校正以进行多重比较,显著性阈值设为P < .05。分析使用R统计软件(版本4.0.3;R基金会统计计算)进行。

      使用偏相关评估1年或2年随访时的结构和功能DE指数与2年或3年随访时GM变化之间的相关性(图2E)。分析根据年龄、性别和左旋多巴等效日剂量随时间的变化进行调整。

      对轻度PD参与者应用了一个基于线性回归的穷尽特征选择模型,以预测区域GM萎缩随时间的变化。这种基于模型的特征选择方法在选择过程中考虑了所有可能的组合,返回表现最佳的子集。基线到2年或3年随访之间的区域GM萎缩变化(即2年或3年的GM变化)作为因变量(图2E),候选自变量包括1年和2年随访时的结构和功能DE指数;基线到1年或2年随访之间的区域GM萎缩变化(即1年或2年的GM变化);年龄;性别;左旋多巴等效日剂量随时间的变化;1年和2年随访时的运动、认知和情绪全局复合结果;以及个体随访持续时间。重要的是,所有预测分析都是分别进行的,即基于1年变量预测2年结果,基于1年变量预测3年结果,以及基于2年变量预测3年结果。对每个模型估算R2拟合优度统计量。不同的模型在不同的缩放特征组合上进行训练,优化R2分数。对每个模型进行10折交叉验证。这意味着数据集被分成10个大小相等的折,模型在9个折上迭代训练,在剩余的1个折上验证。这个过程重复10次,每个折恰好作为一次验证集。通过平均所有折的性能指标,减少了模型过拟合的风险。双侧P < .05被认为具有统计学显著性。分析使用Python(版本3.10)和MLxtend库进行。

结果

参与者特征

     最初招募了154名患者。排除后(图1),纳入86名轻度PD参与者(MRI时平均年龄60±8岁[标准差];48名男性)和60名健康对照(MRI时平均年龄62±9岁;31名女性)。图1的流程图提供了每个随访时间点轻度PD参与者的数量。轻度PD参与者和健康对照组在教育年限(P = .54)或惯用手(P = .19)方面没有发现差异证据(表1)。PD参与者处于疾病的早期和轻度阶段(表2)。与健康对照相比,这些参与者在基线时也显示没有GM萎缩(15)。PD参与者在基线时在一些执行功能(P = .01)、语言(P = .01)和记忆(P值范围,.01–.03)测量上表现比对照组差(表S1)。

表1: 健康对照组和轻度PD参与者在基线时的人口统计学和认知特征

注：分类变量以参与者人数表示，括号内为百分比，使用Fisher精确检验比较组间差异。P值经Bonferroni校正进行多重比较，显著性水平设为P < 0.05。PD = 帕金森病。

连续数据报告为均值 ± 标准差，年龄数据括号内为范围，使用独立样本t检验比较组间差异。

表2: 轻度PD参与者在基线时的临床特征

注：分类变量以参与者人数表示，括号内为百分比。PD = 帕金森病。

连续数据报告为均值 ± 标准差。
† 直立性低血压症状结果仅有85名参与者的数据可用。
‡ 全局复合结果是最重要临床领域进展的数值指标。对于运动、非运动和情绪领域，分数越高表示功能越差；对于认知缺陷，分数越低表示功能越差。

DE（疾病暴露）指数与GM萎缩累积之间的相关性
      如先前报告(引文15),在整个随访期间,轻度PD参与者显示左半球(主要在颞叶和顶叶)广泛的进行性皮质变薄,但没有证据表明GM体积随时间变化(图3)。

图3: 轻度帕金森病(PD)参与者的灰质萎缩模式(A)在基线时与健康对照(HC)相比(FreeSurfer中的广义线性模型,根据年龄调整)和(B)在1年、2年和3年随访时。颜色条代表t值。L = 左,R = 右。

     在轻度PD参与者中,1年随访时的区域结构和功能DE指数与2年随访时相对于基线的GM变化相关(r范围,0.22–0.29;P值范围,.01–.04)(图4,5)。此外,1年(r范围,0.24–0.26;P值范围,.02–.03)和2年(r范围,0.30–0.33;P值范围,.002–.01)随访时的结构和功能DE指数与3年随访时相对于基线的GM变化相关(图4,5)。最后,用FA和NOS计算的DE在1年(r = 0.74;P = .01)和2年(r = 0.78;P = .01)随访时相互关联,用FA和FC计算的DE在1年(r = 0.74;P = .01)和2年(r = 0.80;P = .01)随访时相互关联(图S1)。

图4: 散点图显示轻度帕金森病参与者中每个GM区域的灰质(GM)萎缩进展与用纤维束数量(NOS)和分数各向异性(FA)计算的结构连接性疾病暴露(DE)指数之间的偏相关。显示了(A)1年时的DE指数与2年时的GM萎缩之间的偏相关,以及(B)1年(紫色)和2年(橙色)时的DE指数与3年时的GM萎缩之间的偏相关。每个分析中的点代表所有83个脑区。虚线显示变量之间关系的总体趋势。FU = 随访。

图5: 散点图显示轻度帕金森病参与者中每个GM区域的灰质(GM)萎缩进展与功能连接性(FC)疾病暴露(DE)指数之间的偏相关。显示了(A)1年时的DE指数与2年时的GM萎缩之间的偏相关,以及(B)1年(紫色)和2年(橙色)时的DE指数与3年时的GM萎缩之间的偏相关。每个分析中的点代表所有83个脑区。虚线显示变量之间关系的总体趋势。FU = 随访。

GM萎缩累积的预测模型
结果总结在表3和表4中。

表3: 基于轻度帕金森病参与者1年时MRI和临床变量的2年和3年GM萎缩变化预测模型

注：每行呈现一个脑区的模型；模型按R2值降序排列，分别考虑2年和3年预测的GM萎缩。使用线性回归模型评估每个区域DE指数与随时间GM萎缩累积的关联。对候选DE指数和1年随访的GM变化应用逐步回归模型。每个模型中2年或3年随访的GM萎缩作为因变量。模型还包括年龄、性别、LEDD随时间的变化、运动、非运动和认知GCO以及个体随访持续时间作为自变量。对每个模型估算R2拟合优度统计量。双侧P < .05被认为表明拟合优度具有统计学显著性。模型针对所有83个脑区进行训练；表中仅包括具有统计学显著拟合优度(R2)的模型。

DE = 疾病暴露，DE-FA = 用分数各向异性计算的DE，DE-NOS = 用纤维束数量计算的DE，GCO = 全局复合结果，GM = 灰质，L = 左侧，LEDD = 左旋多巴等效日剂量。

表4: 基于轻度帕金森病参与者1年和2年时MRI和临床变量的3年GM萎缩变化预测模型

注：每行呈现一个脑区的模型；模型按R2值降序排列。使用线性回归模型评估每个区域DE指数与随时间GM萎缩累积的关联。对1年或2年随访的候选DE指数和GM变化应用逐步回归模型。每个模型中3年随访的GM萎缩作为因变量。模型还包括年龄、性别、LEDD随时间的变化、运动、非运动和认知GCO以及个体随访持续时间作为自变量。对每个模型估算R2拟合优度统计量。双侧P < .05被认为表明拟合优度具有统计学显著性。模型针对所有83个脑区进行训练；表中仅包括具有统计学显著拟合优度(R2)的模型。

DE = 疾病暴露，DE-FA = 用分数各向异性计算的DE，DE-FC = 用功能连接性计算的DE，DE-NOS = 用纤维束数量计算的DE，GCO = 全局复合结果，GM = 灰质，L = 左侧，LEDD = 左旋多巴等效日剂量，R = 右侧。

      一个包括年龄、1年时运动全局复合结果、左旋多巴等效日剂量、2年时用NOS计算的DE、1年和2年时用FC计算的DE,以及左侧后扣带回峡部1年和2年随访期间体积变化的线性回归模型是3年随访时左侧扣带回峡部GM萎缩(顶叶)的最佳预测因子(R2 = 0.61; P < .001)。额叶萎缩(左侧岛叶、内侧和外侧眶额叶、上额叶和尾状中额叶以及右侧岛盖部和岛叶)由包括DE指数(NOS和FA)、GM变化、年龄、性别和左旋多巴等效日剂量作为最重要变量的模型预测(R2范围,0.44–0.53;所有P < .001)。颞叶萎缩(左侧嗅内皮层、上颞沟岸、海马旁回、中颞叶和颞极以及右侧中颞叶和梭状回)由包括DE指数(NOS、FA和FC)、GM变化、年龄和运动全局复合结果作为最重要变量的模型预测(R2范围,0.42–0.53;所有P < .001)。右侧尾状核萎缩由包括DE指数(FA和FC)、2年时尾状核GM变化、性别和左旋多巴等效日剂量的模型预测(R2 = 0.58; P < .01)。

讨论

     是否可以使用全脑结构和功能连接组图谱来预测轻度帕金森病(PD)患者的萎缩扩散模式尚未得到充分研究。在这项研究中,我们评估了健康对照组大脑区域的结构和功能连接性,以及其与轻度PD患者灰质(GM)萎缩扩散之间的关系。共纳入86名轻度PD参与者和60名健康对照。1年和2年随访时的疾病暴露(DE)指数(即病理指数)与2年和3年随访时的GM萎缩相关(r范围,0.22–0.33;P值范围,.002–.04)。包含DE指数的模型预测了右侧尾状核和一些额叶、顶叶和颞叶脑区3年内GM萎缩(R2范围,0.40–0.61;所有P < .001)。

     在随访期间,轻度PD参与者显示左半球(主要在颞叶和顶叶)进行性皮质变薄,但GM体积没有变化。这种萎缩反映了错误折叠的α-突触核蛋白的分布和随后的进行性神经元丢失。先前的研究表明,轻度PD患者的广泛GM萎缩与运动、非运动和认知症状的演变相关。其他研究表明,GM萎缩与PD临床严重程度相关,作为早期生物标志物具有优于临床特征和多巴胺能成像的预测价值。值得注意的是,我们的GM结果突出了左半球偏侧化,这与文献中显示PD和一般神经退行性疾病中左半球易感性的结果一致。病因仍不清楚,但假说包括优势半球易感性和疾病特异性因素。

      在这项研究中,使用图论分析构建DE指数,定义一个区域暴露于病理的程度,考虑了所考虑区域的结构和功能连接以及相连区域萎缩的严重程度。在PD参与者中,我们发现与萎缩变化高的区域具有更强SC和FC的脑区随时间表现出更大的萎缩累积。1年随访时的区域DE指数预测了相对于基线的2年随访时萎缩累积。此外,1年和2年随访时的DE指数分别预测了相对于基线的3年随访时萎缩。这些结果与先前的工作一致,该工作表明在健康对照中被识别为与皮质下区域具有更大SC和FC的皮质区域在PD患者中表现出1年内更大的皮质萎缩。我们的结果建立在这一发现之上,增加了关于全脑(包括皮质和皮质下区域)的信息。此外,我们检查了3年内的脑萎缩,因此允许比先前研究更长的时间来评估皮质厚度和体积的变化。

      在轻度PD参与者中观察到的用SC计算的DE与用FC计算的DE之间的相关性表明,结构和功能效应不是独立的,表明在传播机制中存在共同参与。换句话说,大脑不同区域之间物理连接的变化似乎与这些区域功能上如何通信的变化相关。

      在这项研究中,预测最准确的区域是右侧尾状核和一些颞叶、顶叶和额叶脑区。这些数据与我们样本的特征一致,包括早期PD参与者。先前的研究表明,额叶、顶叶和颞叶区域是萎缩的早期目标,即使在没有认知障碍的患者中也是如此。早期颞叶萎缩和随后的额叶和顶叶退化可能作为多域认知障碍发展和进展到轻度认知障碍PD的生物标志物。此外,额叶、颞叶和顶叶区域以及海马和丘脑的皮质变薄与PD中更严重认知障碍的转化相关。

      同样,尾状核从早期阶段就在PD神经退行性过程中发挥作用。最近一项研究调查基底神经节萎缩与PD中进行性结构网络改变之间的因果相互作用,提出了一个阶段特异性的脑萎缩模式。在这个模式中,早期尾状核萎缩影响下颞回、中额回和小脑等结构的神经退行性变。先前的研究也报告了早期PD患者中尾状核萎缩,认知功能完整,以及纹状体多巴胺能退化与颞叶萎缩和PD患者轻度认知障碍发展之间的相关性。考虑到尾状核与额叶和颞叶区域之间密切的功能和结构联系,以及它们在早期PD中的参与,这些区域被我们的模型准确预测并不令人惊讶。

      需要明确的是,使用健康大脑连接组作为框架来预测神经退行性疾病进展是文献中常见的方法。其理由是健康连接组充当了理解病理蛋白传播和随后大脑破坏的模板。然而,患者中SC和FC的变化也可能相互关联,甚至先于GM萎缩出现,这表明纳入患者连接性变化的模型可能捕捉到整体神经退行性过程的早期方面。此外,强连接的脑区可能共享特征(如固有形态学、电生理学、遗传学和生化特性),使它们对特定病理生理过程同样易感。最后,神经退行性可能由于轴突运输缺陷和营养支持丢失而传播,导致神经元凋亡或增加对病理蛋白聚集毒性效应的易感性。因此,需要不同的方法—包括基因表达分析、带分子示踪剂的PET和SPECT成像,以及结构或功能MRI—来探索影响病理传播的不同因素,以深入理解神经退行性机制和疾病传播。

      我们的研究有一些局限性。首先,对这个队列的进一步随访将对评估结构性脑损伤预测是否与长期特定临床表现相关至关重要。其次,我们承认使用1.5T磁场可能存在潜在限制,尽管我们相信我们的成像方案仍然稳健,能产生有意义的结果。第三,虽然假发现率常用于评估GM变化,但必须承认其在控制假阳性结果方面的固有约束。

     总之,这项研究表明,大脑连接组的结构和功能架构在轻度帕金森病的灰质萎缩进展中可以发挥作用。使用疾病暴露指数进行早期萎缩识别不仅对预后有用,而且有助于理解疾病演变机制,识别可能的治疗靶点,并在疾病进展的最早期阶段优化疾病修饰疗法的治疗。