BNCT放射生物学研究进展（IAEA，2023）

chbchen007

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硼中子俘获疗法进展

Advances In Boron Neutron Capture Therapy

出版：IAEA

2023年

9 放射生物学

Radiobiology

如前几节所述，热中子和10B原子核之间的硼中子俘获反应（图15）导致α粒子和反冲7Li原子核的形成，两者的特征都是具有高线性能量转移（LET）（17）。高LET粒子在组织中短距离内（5-9 µm，见第10节表20）密集电离，产生较高的相对生物效应（RBE）（18），当10B原子优先定位于肿瘤组织时，则大部分损伤限于肿瘤组织 [376-378]。理论上，具有高RBE的高LET粒子将能够克服光子放射疗法（如X射线）的辐射抗性[3,379]。

（17）线性能量转移（LET）是电离辐射在物质中穿过单位距离所沉积的能量。

（18）相对生物有效性（RBE）是指参考辐射（如X射线或伽马射线）的吸收剂量与所研究辐射产生相同生物效应所需的吸收剂量的比值。

BNCT涉及多个不同辐射剂量组分的混合场照射，每个组分具有不同的物理性质和RBE。虽然正常组织中元素的中子俘获截面比10B低几个数量级，但氢和氮的浓度较高，其中子俘获反应（表7）对总吸收剂量有显著贡献。背景剂量对肿瘤和正常组织的影响相似。

作为一种放射治疗方法，BNCT方案理想地最大化肿瘤特异性的硼剂量成分，并最小化了非选择性背景剂量[378]。最大化/优化向肿瘤传递硼是最有效的方法。相反，增加对中子的照射会增加非特异性本底剂量，但治疗比（therapeutic ratio）不会净增加。

作为一种核医学疗法，BNCT非常适合治疗检测不到的微转移，因为它涉及生化而不是几何靶向，因为硼载体优先掺入肿瘤细胞[380]，对治疗体积中健康组织的损伤最小[381]。原则上，计划靶体积（PTV，见第12.4节）可以扩大，以包括待治疗器官中的潜在不可检测的靶细胞，它们位于大体肿瘤体积之外[222]。此外，由于剂量沉积主要取决于硼的定位，与其他粒子疗法相比，BNCT对器官运动的调整不太必要[3,278]。

BNCT是一种非致残、保留器官的治疗方法[382-383]。与标准放疗相比，它有助于提高生活质量，因为它通常在一个疗程（或最多两个疗程）内进行，同时具有相同的治疗效果和毒性水平。需要牢记的是，BNCT是一种局部治疗方法，不适合治疗系统性疾病。

9.1 生物有效剂量

BNCT的生物有效剂量取决于不同剂量组分的RBE。RBE又取决于辐射的LET。对于给定的辐射成分，RBE将取决于组织类型、评估中的肿瘤或正常组织响应终点，以及评估时的效应水平。对于硼剂量DB，在BNCT生物功效中，α粒子和反冲7Li离子（近似于细胞直径）的短射程赋予10B微观分布的核心作用[384]。

如果10B接近一个敏感的靶点，如DNA，效果将最大化。化合物生物有效性（CBE）是针对每种硼化合物定义的，取决于：

α粒子和7Li离子的固有生物效应；
硼在组织中的微分布；
靶的几何形状（形状和体积）；
终点、组织、剂量率等，如一般RBE。

给药方案可能会影响肿瘤或正常组织内特定载体的10B的微分布[377-378]，从而影响CBE值。

9.2 光子等效剂量：概念和计算方法概述

BNCT的剂量学涉及不同类型辐射的贡献，具有不同的生物学效应。在这种情况下，仅吸收剂量无法解释BNCT的治疗和毒性作用。一个广泛的目标是制定安全有效的治疗方案。为此，有必要比较BNCT中心内或中心之间的不同方案，并考虑BNCT和常规光子辐射的结果数据[385]，对于这些数据，吸收剂量值不足以进行分析。BNCT与光子治疗的比较需要一个剂量计算模型，以产生适当的“光子等效”值。该问题将在第10节中详细讨论，本节仅简要提及。

计算光子等效剂量的通常程序是将不同辐射（即吸收剂量）的主要贡献相加，形成总吸收剂量，每个剂量由一个常数（与剂量和剂量率无关）因子加权[378]。临床中使用的单个数字是给定终点和细胞系统的细胞存活实验中的RBE和CBE因子（另见第10.3.2节），使用加速器产生的X射线或60Co源产生的伽马射线作为参考辐射，将每个剂量贡献转换为光子等效剂量项。尽管有证据表明总剂量的高LET和低LET组分之间可能存在协同效应，但通常假定对总辐射剂量有贡献的各种吸收剂量组分独立作用[386]。这种效应并不简单，取决于高低LET辐射和中子能谱的相对混合[387-388]。

虽然这种基于固定RBE和CBE因子（通常在一个系统中导出并用于另一个系统）计算光子等效剂量的方法是起作用的，但存在足够的改进空间和需要，以避免剂量限制性组织剂量过量或肿瘤剂量不足。科学界提出了目前正在审议的新办法。Sato及其合作者[389-390]提出了一个模型，该模型将根据新开发的10B化合物在细胞内和细胞间的分布预测其生物效应，并强调RBE的剂量依赖性对生物效应的影响。分析了CBE因子的结构[391]，并提出可以通过核质比或细胞大小预测硼中子俘获反应的剂量效应[244]。参考文献[392]声称，BNCT中的光子当量剂量计算的常规程序可能导致对肿瘤的计算剂量过高，无法解释观察到的反应。介绍了一种计算BNCT中的光子等效应剂量的新方法（见第10.3.4节）。参考文献[392]中提出的光子等效应剂量的公式可以更精确地描述BNCT的生物效应，前提是所需的放射生物学数据是准确的。这种新的计算公式允许确定肿瘤的光子等效应剂量，以及限制剂量的正常组织中不可接受的并发症[385]，其使用正在得到不同小组的验证[390]。最近，人们提出了一种简化的光子等效应剂量公式[393]。正在进行的研究有望为光子等效应剂量公式所需的参数提供输入[394]。通过分析简单肿瘤控制概率的放射生物学优值，可以评估和比较不同射束的性能[395]。已经证明，射束的物理特性不足以为特定临床场景选择性能最佳的临床BNCT“射束”[396]。通过分析经典的空气中射束特性和计算与治疗结果相关的放射生物学优值来评估治疗潜力。适用性考虑了“射束”的安全性，通过评估束外器官吸收的外周剂量。

虽然已经认识到使用固定RBE和CBE因子不是计算混合场剂量的合适策略，并且体外研究在推断体内情况方面具有局限性，但细胞存活曲线仍然是评估BNCT杀伤肿瘤细胞潜力的有效工具[309]。然而，对于在不同实验室进行的可相互比较且更能代表体内条件的研究，参考文献[309]建议使用粘附细胞而不是悬浮细胞。贴壁细胞比悬浮细胞对辐射更敏感，这些差异妨碍了对不同构型的研究进行比较分析。

无论使用何种模型以光子等效单位表示BNCT剂量，设计适当治疗计划策略和执行精确剂量测定的能力都依赖于健全、稳健和相互可比的放射生物学数据。需要指南来指导产生这些放射生物数据以提供计算模型。此外，在许多情况下，按照特定指南产生的放射生物学数据是管理机构批准临床试验要求的一部分。

尽管努力尽可能准确地报告光子等效剂量，但不能排除一定程度的不确定性，不同的方法仍在讨论中，有待验证。在这种情况下，还应引用总吸收剂量，包括将总吸收剂量分解为所用中子剂量的不同成分、中子源的能谱以及血液和临床相关组织中的硼浓度值（如可用）。否则，将来可能使用的重要信息将丢失。第12节广泛讨论了临床环境中的剂量报告。

9.3 理想硼载体的放射生物学考虑

由于10B的天然丰度为19.9%，因此BNCT试剂需要富集的10B[397]，以提高热中子俘获概率。潜在的全身毒性是一个值得关注的问题，可能会限制硼的最大剂量，硼载体需要在治疗剂量水平上无毒。理想的硼载体将优先在肿瘤细胞中蓄积，将均匀地靶向所有肿瘤细胞，并将10B有效地输送到肿瘤中靠近敏感靶点。硼在肿瘤中的优先积累有助于BNCT对肿瘤和正常组织的治疗优势。虽然第7.1节从药学角度简要概述了理想硼载体，但本节从放射生物学角度对理想硼载体进行了综述。

BNCT文献通常强调高（≥3/1）T/N组织和T/B硼浓度比的重要性。然而，转化研究为潜在的治疗效果（例如，参考文献[398]）建立了一些不同的指南，即无明显毒性，肿瘤中的硼绝对浓度>20 ppm，T/N和T/B比值≥1。实现较高的平均T/N和T/B浓度比显然是一项优点。然而，BNCT的最终优化需要将大多数克隆性肿瘤细胞作为靶点，而不考虑其在肿瘤中的位置、代谢和增殖或分化程度。由于肿瘤往往是异质性的，针对所有适当的肿瘤细胞群是一个众所周知的挑战。肿瘤异质性现在被认为是实体瘤治疗的主要困难之一[399-400]。许多肿瘤含有表型和功能不均一的癌细胞。含硼量低的肿瘤细胞对BNCT反应性较差或难治辽的，可导致治疗失败，例如参考文献[163]。受微环境和硼载体特性的影响，硼在肿瘤内的不均匀微分布限制了BNCT对局部肿瘤的治疗效果[401]。众所周知，肿瘤血管以扩张、囊状和迂曲为特征，具有大的内皮细胞连接和多个开窗，缺乏正常的基底膜。异常的血管影响血液流动，损害对流液体的运输和血液携带硼的分布[402]。因此，仅仅增加药物剂量可能不会有效地将硼输送到难以接近的区域。

肿瘤组织中硼的绝对含量对BNCT的疗效至关重要。它需要足够高，大约10^9个10B原子/细胞（即20-50 ppm 10B），以允许在单个细胞中发生足够的硼中子俘获反应，从而使效应达到致命。DB随组织中硼浓度近似线性增加，前提是高硼浓度不会产生自屏蔽效应。DB的变化将导致治疗体积中任何点的四种剂量成分（表7）的相对贡献发生变化。此外，在给定的T/N比下，高绝对10B肿瘤浓度是一项优点，因为它们允许更短的照射时间，以达到相同的总剂量，并减少非选择性同时影响健康组织和肿瘤的背景剂量[378]。

理想的硼载体能迅速从正常组织和血液中清除，但仍能在肿瘤中保留足够的时间，以便进行BNCT治疗。理想载体的微分布使10B原子靠近治疗敏感靶点，如DNA。α和反冲7Li核的短射程意味着硼相对于亚细胞靶的微分布具有关键的放射生物学意义[331,398,403]。开发一种理想的硼化合物以满足所有这些要求是一个重大挑战。在这一背景下，国际社会投入了大量的精力和资源来寻找“理想”的硼化合物，以取代已用于人类的“不完美”的化合物；比如，BPA、BSH和GB-10。只有BPA和BSH在临床试验中得到了显著的应用。尽管这些单独的药物在BNCT前以单次静脉注射/输注的形式提供，已显示出对几种病理学的治疗潜力（例如，参考文献[161,222,404-409]），但仍有可能并需要改进。其他硼化合物尚未进行临床生物分布研究。在细胞培养研究中发现的任何有希望的新型硼载体都必须经过几个阶段，即在实验性肿瘤模型中的生物分布研究、体内毒性研究以及随后的体内放射生物学研究。如果初步结果有足够的希望，临床生物分布研究可能随后进行。这类研究费用高昂，不能直接使参与者受益，而且要遵守严格的监管要求[410-411]。如果所有这些研究都有希望，硼化合物可能进入临床试验。在美国，一万种正在开发的药物中只有五种进入临床试验，只有一种获得治疗批准。“从实验室到临床（from bench to bedside）”的过程通常持续十年，成本可能超过10亿美元[412]。

BNCT用硼载体的研制和验证是BNCT发展的关键。然而，由于这是一个漫长而昂贵的过程，优化已用于或目前用于人体的10B化合物的输送成为一个优秀的短期和中期战略。它有助于弥合研究与临床应用之间的鸿沟。同时，开发和评估新型硼载体的国际努力也将受益于从这些研究中获得的知识。改进已使用或目前正在使用的硼化合物的递送将是在短期和中期取得进展的最有效方式[403,413-415]。

9.4 临床BNCT研究中硼载体的放射生物学考虑

本节概述了用于BNCT临床研究的硼载体的主要放射生物学特性。

BPA通过L-氨基酸细胞转运体系统，特别是LAT-1（第7.6.4节，参考文献[202]）纳入细胞。LAT-1在各种癌症中表达增加，人们认为它通过增加氨基酸供应促进肿瘤生长[173]。氨基酸转运体ATB0,+，以及LAT-1在临床有效剂量下可显著促进BPA的肿瘤累积。相反，LAT-2在正常组织中表达，这将不利于BPA选择性靶向肿瘤[173]。一些转化和临床研究表明，BPA选择性地靶向不同类型的肿瘤，包括脑肿瘤（例如，参考文献[378,408,416-417]），这可能是由于肿瘤细胞中细胞膜处的代谢活性增加和L型氨基酸转运表达表达增加。因此，BPA将基于“逐细胞”机制选择性地靶向肿瘤。BPA会积聚在表皮内代谢活跃的基底细胞和肿瘤实质内[418]。这可以解释BPA-BNCT在肿瘤反应方面的高生物学疗效，尽管在正常情况下伴有粘膜炎的显著毒性，但最重要的是对更敏感的局域癌变粘膜。与BPA在蛋白表达增强的细胞中优先纳入相关的负面方面是BPA异质性地靶向具有不同LAT-1表达的肿瘤细胞群。例如，静止的癌细胞群吸收BPA的效率可能较低[419-420]。含硼量低的肿瘤细胞对BNCT不敏感[421-422]。由于BPA能穿越完整的脑屏障，最初认为BPA不适合用于脑肿瘤的BNCT治疗。然而，这对于多形性胶质母细胞瘤和其他高度浸润性脑肿瘤的有效BNCT可能至关重要[378]。

如第7.3节所述，BSH在正常大脑中不穿过完整的血脑屏障，但主要通过被动扩散在脑肿瘤中积聚，因为颅内肿瘤中的血管缺乏功能性血脑屏障[423-426]。一些研究表明，BSH在大部分坏死区域积累更多[427]，作为硼载体治疗休眠亚群更有效[420]。为避免形成可能有毒的氧化产物，BSH的处理和储存程序有些复杂。BSH联合BPA已用于治疗复发性头颈部肿瘤，效果良好[165,428]。

closo-B10H102-(GB-10)的钠盐是一种扩散性很强的低分子量制剂，与BSH一样，不会穿过完整的血脑屏障[429]。因此，GB-10最初被提议作为脑肿瘤BNCT以及非小细胞肺癌等颅外肿瘤BNCT增强快中子治疗的硼载体[430]。虽然GB-10已被批准用于人体，但它仅在手术期间用于较少数量的脑肿瘤患者的生物分布研究，并在1961年的BNCT脑肿瘤临床试验中用于两名患者的临床研究[431]。它还用于多形性胶质母细胞瘤或非小细胞肺癌受试者血液样本中硼浓度的药代动力学研究[432]。高浓度时无毒，易溶。单独使用或与BPA联合使用，在不涉及血脑屏障的实验性肿瘤模型中进行了探索[403]。由于GB-10在很大程度上是扩散性的，因此GB-10并不优先针对基底层，而GB-10-BNCT治疗仅在剂量限制性癌前组织中诱发可逆的轻度粘膜炎[405]或被照射的皮肤中诱发皮炎[433]。尽管未受血脑屏障保护的组织中的肿瘤不会优先使用GB-10，但GB-10-BNCT将通过选择性损伤异常肿瘤血管对肿瘤产生选择性治疗效果，同时保留健康组织中的“正常”血管或局域癌变组织（field cancerized tissue）中的“不太异常”血管[405]。通过施用一种以上的硼化合物（如下所述）或通过使用像GB-10这样主要靠扩散的化合物实现的硼靶向均匀性已导致较大肿瘤的完全缓解率提高[405]。

扫描透射离子显微镜分析的微观分布数据显示，尽管总硼浓度相似，但影响BSH和BPA CBE因子之间差异的一个重要因素是，与BPA相比，黏膜上皮与固有层对BSH的摄取相对较低[434]。肿瘤组织优先的总硼摄取不能解释肿瘤组织和正常组织之间CBE值的差异。CBE值的差异可能是由于硼微观分布的变化。反过来，硼的微观分布由诸如细胞/组织代谢和细胞/组织几何形状/结构等特征决定，这些特征与硼载体特性的差异相耦合，硼载体的特性决定了硼的吸收。第8节描述了几种能够确定微观分布的技术。

尽管BPA和BSH的临床试验显示了令人鼓舞的结果[414]，但毫无疑问，需要提高靶向组织和细胞的特异性和效率。最近综述了CBE和RBE对各种器官正常组织中BPA和BSH的价值[435]。

9.5 作用机制

一些研究小组正在探寻BNCT的作用机制。转化研究对这一领域的发展至关重要。了解BNCT的作用机制有助于优化BNCT的治疗效果，减少相关毒性。虽然BNCT的许多作用机制尚未阐明，但下面给出了一些有助于发现的例子。

BNCT引起的细胞死亡是由10B原子俘获热中子后释放带电粒子引起的。这些高LET粒子沿其轨迹产生高密度的电离，并通过直接损伤诱发复杂的、不可修复的DNA双链断裂（DSB）[436]。相反，低LET辐射剂量组分可导致大部分可修复的DNA单链断裂（SSB），其作用主要是间接损伤，但直接损伤的作用较小，但不可忽略。然而，据报道，BNCT诱导的DNA损伤被DNA连接酶IV部分修复[437]。

发现10B同位素浓度增加会增加DSB/SSB比值[438]。BNCT的出色抗肿瘤效果可能源于未修复的DSB：据报道，BPA-BNCT治疗20小时后，DSB标记物γH2AX升高[439]。聚（ADP-核糖）（一种由核酶产生的产物，通过催化ADP-核糖单元与蛋白质结合而发出DNA损伤信号），DNA的DSB和SSB标记也升高。BPA-BNCT治疗组中γH2AX和聚（ADP-核糖）的持续染色表明BNCT后DSB损伤累积[440]。BNCT不会引起自由基产生的显著变化，支持对DNA的主要直接影响[441]。核内10B定位通过直接损伤DNA提高细胞杀伤效率[442]。BNCT混合n–γ场中DNA损伤反应和修复的分子机制（图54）最近进行了讨论[443]。

图54（A）根据线性能量转移（LET）的辐射类型和效应：低LET辐射沿其轨迹均匀地在细胞内产生稀疏电离。高LET辐射沿其轨迹引起密集电离。混合射束—在单个细胞内观察到的两种效应。（B）辐射诱导的DNA损伤：低LET辐射诱导的DSB可单独通过非同源末端连接途径（NHEJ）或NHEJ与同源重组（HR）修复。高LET辐射诱导的复杂DSB的修复机制尚未完全确定。使用BioRender.com创建（参考文献[443]的作者根据CC BY授权）

人们试图了解BNCT术后高级别胶质瘤患者肿瘤转移能力的增加[444-445]。BNCT对肿瘤的高生物剂量率可能与更高的特异性突变率相关，从而导致更具侵袭性的扩散模式。此外，这些作者认为，调节细胞对电离辐射反应的转录因子可能参与旁观者反应。其中最重要的是NFκB。旁观者细胞中信号通路平衡的改变可能增加存活率，并可能促进更具攻击性表型的形成。

BNCT治疗黑色素瘤可能涉及到与细胞死亡和细胞周期阻滞相关的多种途径[446]。在B16F10黑色素瘤细胞中，BNCT治疗后Ki67表达显著降低，而对正常黑色素细胞无影响。这些发现与早期的研究一致，即在BNCT治疗后，降低细胞周期蛋白D1仅在肿瘤细胞（人和小鼠黑色素瘤）中触发细胞周期阻滞。BNCT抑制黑色素瘤细胞增殖，通过减少胶原合成改变细胞外基质，通过调节Bcl-2/Bax表达诱导细胞凋亡，增加肿瘤坏死因子受体（TNF receptor）水平和切割黑色素瘤细胞中的半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3、7、8、9。在BNCT治疗的黑色素瘤细胞中，细胞凋亡由内源性和外源性途径触发。BNCT已被证明通过线粒体途径诱导细胞凋亡，并导致细胞周期停滞在G2/M期，相关蛋白的表达发生变化[446]。它减少了G2/M期和G0/G1期的细胞，表现为细胞周期蛋白D1的减少，并增加了黑素瘤细胞中碎片DNA的数量[447]。参考文献[448]显示，BNCT后24和48 h，细胞周期阻滞在G2/M期，细胞坏死是细胞死亡的主要原因。BNCT后24 h p53蛋白表达上调，与p53依赖的G1/S细胞周期阻滞无关。这些研究与文献[449]的结果一致，即BNCT诱导G2/M期阻滞，G2/M期细胞对电离辐射最敏感。

具有突变型p53的口腔鳞状细胞癌（SCC）细胞比具有野生型p53的细胞更抵抗BNCT的细胞杀伤作用[450]。结果表明，功能性p53是诱导G1期阻滞相关凋亡所必需的，而G1期阻滞和相关凋亡的缺失可能是突变型p53细胞抵抗的原因之一。进一步的研究表明，在影响细胞周期的物理剂量下，BNCT以p53依赖和非依赖的方式抑制口腔鳞状细胞癌细胞[450]。也有报道称，BNCT触发胶质母细胞瘤细胞死亡，与p53突变状态无关[451]。在T98G细胞中，BNCT对T98G细胞既有杀伤作用，又有凋亡作用。

细胞凋亡或程序性细胞死亡，以细胞核DNA的碎裂为标志，已被发现有助于BNCT的作用。这是一个正常的生理过程，消除DNA受损或多余的细胞，当停止时（例如通过基因突变），可能会导致不受控制的细胞生长和肿瘤形成。总之，诱导凋亡是脑胶质瘤细胞体外BNCT作用的主要因素。BNCT诱导的细胞凋亡激活Bax，下调Bcl-2[452]。BNCT的促凋亡作用在抑制细胞增殖中起重要作用。BNCT在体内诱导凋亡，虽然凋亡率较低，但在BNCT后6 h凋亡细胞的比例略有增加[420,453]。凋亡是BNCT诱导细胞死亡的一种形式[450]，染色体畸变和凋亡都参与了BNCT的作用[454]。然而，参考文献[455]报道，治疗后一天的凋亡在BNCT诱导的仓鼠颊囊肿瘤控制中没有显著作用，并且在该模型中涉及BNCT诱导的肿瘤反应的机制之一是抑制DNA合成。参考文献[456]报道，在人口腔鳞癌异种移植物中，BNCT前后凋亡细胞的差异极小。

分别使用γH2AX焦点和非同源末端连接和同源重组修复途径的主要效应酶Ku70、Rad51和Rad54的表达，研究了BNCT激活的甲状腺滤泡癌细胞的DNA损伤模式和修复途径[457]。这些发现与甲状腺细胞同源重组修复机制的激活是一致的。黑色素瘤细胞系表现出不同的DNA损伤模式和两种修复途径的激活。

当试图通过仅考虑平均量（如吸收剂量或LET）来解释显然没有合适解释的结果时，考虑微剂量学的重要性已经得到强调[384,458]。在此背景下，还指出了研究细胞、细胞培养基和培养瓶中氮浓度的重要性。有人建议[458]，将剂量效应参数表示为硼（和氮）微观分布函数的校正因子是建立宏观剂量学和治疗计划共同框架的合适方法。

最近的研究探讨了BNCT对蛋白质组学图谱的影响。对BPA介导BNCT后的人鳞状瘤SAS细胞进行蛋白质组分析[459]。这些分析表明，在BNCT后，内质网、DNA修复和RNA加工中起作用的蛋白质在短期内呈现动态变化，可能参与细胞反应的调控。已经提供了根据尿液样本可遵循蛋白酶体治疗后变化的原理证明[460]。强调了评估基线分子图谱（代谢组学和蛋白质组学）和基因图谱的潜在价值，以筛选那些将从治疗中受益最多且受到的不良影响最小的患者[461]。考虑到这一目标，挑战是鼓励生物化学家和临床医生之间的协同作用。在未来，该策略将能够监测治疗效果，识别疾病和治疗相关途径，并有助于在BNCT中发展精确/个性化医学，基于评估患者接受特定治疗的资格[462]。在动物模型BNCT放射生物学研究的背景下，探索分子特征、肿瘤特征和有助于监测疗效、副作用和复发的生物标志物将是一项有价值的贡献。蛋白质组学将是进一步优化BNCT的重要工具[463]，并可能在预测应答者和无应答者方面发挥作用。

最近的研究表明BNCT具有远端效应（abscopal effect）。远端效应(19)，最初在1953年[464]中描述，是指对放疗后远离照射区域的非靶向肿瘤的发展和生长的抑制作用[465-466]。远端伴随效应将由辐射诱导的免疫反应介导[467]，辐射诱导的免疫反应可导致免疫原性细胞死亡和交叉激发肿瘤特异性T细胞，其作用方式类似于原位肿瘤疫苗[468]。放射治疗将诱导并增强内源性抗肿瘤天然和适应性肿瘤反应[469]。远端效应所涉及的机制尚不清楚[465]，并且可能存在几种促成效应[469-470]。在BDIX大鼠的异位结肠癌模型中，最近提供了肿瘤对BNCT的阳性局部反应可诱导远端伴随效应的原理证明[471]。正在进行的研究表明，BNCT与免疫疗法（卡介苗）相结合可产生强大的局部和远端治疗效果[472]。最近研究表明，在小鼠乳腺（EMT-6）肿瘤模型中，外周血单核细胞中的硼中子俘获反应导致这些细胞改变为抗肿瘤表型[473]。这些作者描述了当富硼化合物被全身递送时BNCT的免疫调节作用。

虽然BNCT诱导作用的机制仅部分阐明，需要进一步研究，但AB-BNCT作用的具体机制今后需要特别关注。

(19)“ab-scopus”，远离靶区

9.6 应用和转化研究

在适当的实验模型中进行转化研究对于优化不同病理类型的BNCT是必要的。国际社会采用实验模型来研究那些对标准疗法反应不佳并可能受益于更有效和选择性疗法的病理学。在活体动物模型中进行BNCT的转化研究对于设计BNCT现有或新靶点的临床方案至关重要。幸运的是，而且非常重要的是，自从国际原子能机构上一份关于这一主题的出版物[1]发表以来，BNCT的放射生物学研究有了令人印象深刻的增长。不同的国际组织通过应用和转化研究促进了BNCT的发展。示例包括利用透明细胞肉瘤肺转移模型评估BNCT作为透明细胞肉瘤治疗新方法的转化研究[474]，以及对动物转化研究如何导致BNCT临床进展的综述[409]。在仓鼠颊囊口腔癌前病变的新发展模型中进行的转化研究表明，BNCT具有潜在的新应用，即其抑制来自局域癌变组织（field cancerized tissue）的肿瘤发展的作用[475]。这是一个具有重要临床意义的问题，因为局部复发是头颈癌治疗失败的原因。

9.6.1硼靶向肿瘤的优化

附录XII和第7节描述了BNCT用硼化合物的开发（例如，参考文献[397]），附录XIV也讨论了新化合物的开发。本节重点介绍了不同的给药策略，这些策略旨在优化已批准用于人体的硼载体的递送和微分布[403,415]。使用批准用于人体的化合物优化硼靶向肿瘤允许更直接且成本更低的外推到临床环境中[403]。在这种背景下，转化研究至关重要。新型硼载体也将最终受益于改善硼靶向性的给药策略。此外，还列举了一些更一般的策略（与硼的生物分布和微分布不直接相关）的例子，以提高使用已授权用于人体的硼化合物的BNCT的治疗效果。

BNCT术后复发主要是由硼化合物的非均匀摄取引起的，硼化合物在肿瘤的某些区域的微观分布较差。除了开发新型硼制剂的潜力外，提高疗效和治愈率的最佳方法是优化BPA剂量，单独或与BSH联合使用[415]。已经尝试了多种方法来改善BSH和BPA在实验模型和人体受试者中的递送和分布，并取得了不同程度的成功，包括BPA和BSH的联合给药[476]。联合施用在性质和摄取机制上不同的硼化合物可使肿瘤靶向更加均匀，并克服单独施用化合物时所需较大剂量所产生的潜在毒性。提高硼靶向肿瘤细胞的均匀性将改善更大、更异质性肿瘤的反应，如用GB-10+BPA介导的BNCT治疗口腔SCC的实验模型所示[405,477]。此外，联合应用两种不同作用机制的硼化合物可提高BNCT的治疗效果。这是由GB-10+BPA介导的BNCT的情况，分别结合BPA和GB-10的血管和细胞靶向机制[405]。药剂组合的性能可能优于任何单一药剂[476-478]。

用于改善脑肿瘤中硼积累的其他技术示例包括使用高渗剂（如甘露醇）来破坏血脑屏障、颈内注射硼剂和对流增强递送[397,479-480]。高级别胶质瘤中控制葡萄糖摄取的新途径的发现为重新定位现有药物和设计新药物提供了机会[481]。

缓慢注射BPA将提高硼在大脑中对浸润性肿瘤细胞的靶向性[411,482-483]。使用两阶段注射方案（180 mg/kg/h持续2 h，然后90 mg/kg/h持续30 min）在BNCT期间维持稳定的血液BPA浓度[237]。连续注射BPA的中子照射有助于解决BPA的不均匀分布问题[484]。附件XIII描述了日本开发的两步BPA输注过程。

预加载氨基酸类似物，如L-3,4-二羟基苯丙氨酸（L-DOPA），其结构类似于BPA，通过LAT系统进入细胞（见第7节），将通过反转运（交换）机制增加随后施用的BPA的积累[485]。在小鼠和人类细胞系中，预加载L-BPA、L-DOPA和L-酪氨酸可增强18F-FBPA的摄取[486]。L-苯丙氨酸预加载通过减少相对于肿瘤组织的L-BPA在正常大脑中的累积，从而减少脑肿瘤BNCT中正常大脑辐射剂量的硼成分[487]。氨基酸转运控制，包括将BPA与L型氨基酸酯共装载，将有助于增强细胞内硼的积累[488]。这种增加是由于L-酪氨酸和BPA之间的L-氨基酸交换系统的激活。细胞内水解酶将氨基酸酯代谢为氨基酸，增加细胞内氨基酸浓度并刺激交换转运[488]。在BPA的情况下，苯丙氨酸的存在会影响细胞内的硼自由池。这些概念可能有助于开发BPA给药的改进方案，特别是在BNCT之前将患者置于低苯丙氨酸饮食中[442]。

温和温度热疗可通过增加血流量改善硼载体的递送[489]。热敏脂质体在生理温度下保持稳定的药物有效载荷，但在温和加热下设计为高渗透性，改善了BPA的肿瘤特异性递送[490]。

序贯性BNCT包括BPA-BNCT和GB-10-BNCT的序贯应用，两种应用之间的间隔为24-48小时，是根据放射生物学发现开发的[491]。第一种应用降低了间质流体压力，并由于细胞死亡而产生空隙。这有利于在第二次应用中向肿瘤内递送GB-10，其通过硼改善肿瘤靶向均匀性。因此，联合硼化合物是一种益处，并且两种应用之间的短暂间隔可避免肿瘤复发。第二种应用将有利于靶向对第一种方法无反应的肿瘤细胞群。与GB-10+BPA介导的单剂量匹配应用BNCT相比，序贯BNCT显著增强肿瘤反应（部分+完全缓解）。序贯BNCT不会加重癌前组织的粘膜炎，这限制了可用于肿瘤的剂量。

已经确定需要修复肿瘤中有缺陷的血管系统，以允许硼充分靶向肿瘤[421]。肿瘤血管结构异常导致血源性药物分布不足。在金黄地鼠颊囊的口腔癌模型中进行缺陷肿瘤血管的瞬时正常化（Transient normalization）。沙利度胺（Thalidomide）已被用作抗血管生成药物，试图改善硼在肿瘤中的分布。BPA在正常化窗口中给药。由于给药前血管正常化，预计肿瘤中的硼浓度会增加。然而，ICP-MS的总浓度测量未能显示肿瘤浓度的预期增加。然而，微观分布研究和放射生物学BNCT实验表明，正常化的血管系统改善了肿瘤中硼的靶向均匀性[421]，增强了肿瘤反应。正常化不会增加硼的总摄取量，反而会改善硼在更大比例肿瘤细胞中的分布。

为了进一步促进硼在肿瘤中的传递和分布，与GB-10给药相关的电激法被证明可通过改善硼的总摄取量和GB-10在仓鼠口腔癌模型中的微分布而增强BNCT的治疗效果，而不增加毒性[296,492]。用电激法的BNCT在临床上是有益的[424]。研究表明，通过调节BPA和BSH在肿瘤中的微定位并增加其细胞内水平，声孔效应（Sonoporation）可提高BPA介导的BNCT治疗裸鼠口腔鳞状细胞癌的效率[488]。

另一种增强肿瘤中BPA摄取而不同时增加正常组织摄取的可能方法是使用高强度聚焦超声（HIFU），如荷人SCC细胞系口腔内异种移植物的裸鼠[493]和高级别胶质瘤患者[494]所示。脉冲超声的使用已被证明能瞬间破坏血脑屏障，提高BPA和BSH的摄取，并优化其在肿瘤内的微分布[495-497]。

10BSH包埋的油包水乳剂（10BSH-entrapped water-in-oil-in-water emulsion）已被开发并评估为BNCT治疗肝细胞癌的选择性硼载体[498-499]。利用肝动脉，应用10BSH包埋油包水乳剂作为BNCT的新型动脉内硼载体是可行的。该化合物将通过增强渗透性和滞留效应靶向肿瘤。通过将化合物与某些配体（如单克隆抗体）结合，寻求互补的细胞内机制以靶向癌细胞[500]。

在原位人口腔鳞状细胞癌动物模型中已经表明，低剂量伽马射线照射增加了肿瘤中BPA的积累以及硼的T/N和T/B浓度比，增强了BNCT的疗效并延长了总生存率[501]。

9.6.2提高疗效和降低放射性毒性的策略

鉴于新硼化合物的高成本和复杂的监管审批流程，研究人员一直在研究各种各样的方法，以改善现有硼化合物的递送和增强有效性。本节将回顾这些方法。

未分化甲状腺癌可接受BNCT治疗[404]，组蛋白去乙酰化酶抑制剂（如丁酸钠）可作为BPA-BNCT对低分化甲状腺癌的放射增敏剂[502]。丁酸钠能增加BNCT后24 h细胞坏死、凋亡百分率及G2/M期细胞蓄积。BPA的生物分布研究表明，丁酸钠治疗增加了肿瘤的硼浓度，有助于增强肿瘤对BPA-BNCT的反应。

实体肿瘤，特别是人类肿瘤，被认为有高比例的静止（Q）细胞。这些细胞的存在部分是由于肿瘤血管供应不良和不均匀，导致肿瘤内氧、葡萄糖和其他营养因子浓度的微区域缺乏所致。在体内实体瘤中，无论肿瘤细胞的p53状态如何，Q肿瘤细胞的放射敏感性均低于增殖（P）肿瘤细胞。因此，放疗后Q细胞存活率高于P细胞。当存在10B载体时，总的细胞和Q细胞的灵敏度差异增大，尤其是在BPA的情况下。对Q肿瘤细胞的控制是一个未能满足的挑战，对放射治疗的结果有很大影响[503]。转化研究表明，急性缺氧释放治疗（acute hypoxiareleasing treatment），如给予烟酰胺或贝伐单抗，可能有希望增强BPA-BNCT诱导的肺转移的减少[489]。原发性实体瘤慢性缺氧Q细胞群的控制已被证明是控制局部肿瘤的关键。控制原发性实体瘤的急性缺氧肿瘤细胞总数将制约转移的控制。BSH-BNCT联合缺氧细胞毒素替拉帕扎明（含或不含温和热疗）可改善局部肿瘤控制，而BPA-BNCT联合替拉帕扎明和温和热疗以及烟酰胺被认为可减少肺转移的数量[503]。如图55所示，原发性实体瘤的急性富缺氧总肿瘤细胞群的控制可影响转移的控制。在啮齿动物SCC VII癌模型中，血管靶向剂ZD6126（N-乙酰基邻苯二甲酸-O-磷酸酯）与BNCT结合，在增强Q细胞的敏感性方面优于总肿瘤细胞（图56），减少了因BNCT使用10B载体而导致的Q细胞与总肿瘤细胞之间的敏感性显著差异[504]。

图55 据推测，在BNCT后，控制慢性和急性富缺氧Q细胞有可能分别影响肿瘤整体和转移的控制（由大阪府立大学的S. Masunaga和长崎大学的M. Masutani提供）

与10B载体孵育期间的氧压对培养的肿瘤细胞的10B摄取有关键影响[505]：BPA摄取随着氧水平从20%降低到1%而线性降低。小于10%O2的低氧显著降低胶质母细胞瘤细胞株中LAT-1的mRNA表达：这种情况下，胶质母细胞瘤摄取BPA的减少可能是由于这种转运蛋白表达减少所致。胶质母细胞瘤细胞缺氧导致BPA摄取的线性减少表明，克服局部肿瘤缺氧的方法可能会提高BNCT的成功率。由于局部缺氧，癌细胞摄取BPA的减少可能会对BNCT的疗效产生负面影响[506]。

肿瘤干细胞通常与肿瘤对治疗的抵抗有关，尤其与BNCT有关。它们被认为对DNA损伤具有高度抵抗力，并且是Q肿瘤群体的一部分[507]。虽然肿瘤干细胞最初被描述为存在于肿瘤血管系统周围的血管周围生态位[508]，但也有人认为它们存在于远离血管系统且更缺氧的肿瘤内的次级生态位[509]。克服耐药的方法之一是增加干细胞对硼的吸收。缺乏这方面的研究。然而，已经进行了一次这样的尝试[510]。由于CD133常在胶质瘤干细胞膜上表达，作者研制了一种靶向人CD133阳性胶质瘤干细胞的生物偶联纳米颗粒，有望成为BNCT的硼制剂。非常重要的是，最近的研究表明，胶质瘤干细胞样细胞可能吸收BPA，并可通过BNCT靶向治疗[511]。

图56 在（a）BSH或（b）BPA与ZD6126联合或不联合给药、仅ZD6126给药或不给药后，经反应堆热中子束照射，作为总和静止（Q）肿瘤细胞物理吸收辐射剂量函数的归一化微核频率（经Elsevier许可，从参考文献[512]复制）

提出了一种通过寡肽转运蛋白PEPT1选择性地将硼导入肿瘤的新策略，PEPT1在多种肿瘤中上调。该策略使用BPA和酪氨酸的二肽（BPA-Tyr和Tyr-BPA）[513]。动力学分析表明，BPA-Tyr和Tyr-BPA由寡肽转运蛋白PEPT1和PEPT2转运。PEPT1是肿瘤细胞系中占优势的寡肽转运蛋白。此外，使用Tyr-BPA和BPA-Tyr，通过PEPT1介导的机制，硼被表达PEPT1的胰腺癌AsPC-1细胞吸收。寡肽转运蛋白，尤其是PEPT1，是硼转运的分子靶点。含BPA的二肽可用于开发靶向PEPT1的新型硼载体。使用基于二肽的硼化合物的BNCT可能成为一种替代治疗选择，可应用于因负责BPA在肿瘤细胞中累积的LAT-1低表达而预期对BPA-BNCT反应不良的患者。

为了提高BSH的摄取，开发了一种BSH/胶束，该胶束在正常生理环境中稳定，但在癌细胞中高水平的氧化还原电位下释放BSH[514]。此外，BSH/胶束通过胶束的核内体逃逸功能促进BSH在细胞内的释放，提高了BNCT的治疗效果。

目前正在积极探索如何使用诊断治疗一体的化合物进行BNCT[177]。例如，已经证明水溶性aza-BODIPY（例如aza-BODIPY/10B-BSH共轭物）可以用作硼络合物的诊疗载体，为BNCT应用的化合物开发开辟了新的前景[515]。将用于治疗目的的硼载体与成像工具结合的方法可能有助于无创测定特定组织中的10B浓度[463]。在未来的几年里，使用诊疗一体的化合物进行的放射性生物学BNCT研究将取得进展[177]。

无论采用何种治疗方案，使用放射增敏剂和放射保护剂都是一项受到重视的战略，并在某些情况下继续探索，取得了令人鼓舞的结果。一个这样的例子是组胺（批准用于人体），用作辐射保护剂，它被证明可以减少BNCT诱导的实验性口腔癌前病变的粘膜炎，而不损害治疗效果[381]。

9.6.3确定最佳候选人/治疗策略的研究

转化研究表明，肿瘤温度、某些免疫组织化学标记物和硼的T/B浓度比之间存在显著相关性[516]。这些方法可能有助于设计筛选方案，以确定可能从BNCT中获益最多的患者，从而优化所选患者的BNCT疗效。

遗传背景和环境因素可能会识别出患者在治疗后患口腔癌症和粘膜炎的不同风险。BNCT诱发的局部癌变组织粘膜炎限制了肿瘤的治疗剂量，并影响生活质量。BNCT引起的粘膜炎随着所采用的致癌方案的侵袭性而增加。这一发现应该在为头部和颈部癌症患者制定BNCT治疗计划时加以考虑，这些患者的肿瘤分期和局域癌变组织的侵袭性不同。对不同口腔癌患者情况的研究将有助于开发个性化治疗，识别可能对结果产生负面影响的因素，减少毒性和相关成本，最终改善治疗结果[517]。

在潜在成功的BNCT和延长生存期的背景下，出现并值得考虑的一个问题是接受BNCT治疗的患者的健康器官中继发癌症的风险。使用辐射计算体模和蒙特卡罗软件对该问题进行了研究[518]。

实验模型被用来测试硼化合物的治疗潜力。生物分布研究对于设计临床前、临床兽医和临床研究方案至关重要。他们确定了可能有用的硼化合物和给药方案，并可用于优化硼载体给药后的中子照射时间。目前，还没有实用的、在线的、非侵入性的方法来确定BNCT期间组织中的硼浓度（见第8节）。因此，剂量计算是基于血液、肿瘤和正常组织的生物分布研究值[398]。最多可以在照射前以及在某些情况下，在照射期间采集血液样本，以测量血液中的硼浓度并推断组织中的硼浓度，前提是先前进行的生物分布研究中确定的T/B浓度比成立[519]。在实验模型中，剂量计算基于从单独动物组的生物分布研究中获得的硼平均浓度值[416]。已观察到肿瘤内和肿瘤间以及受试者间总硼含量的巨大差异[429,477]。在计算和开处方剂量时需要考虑这些变化，以避免肿瘤剂量不足或超过健康组织的辐射耐受性。最近的改进（见第7.6-7.6.1和8.1.2节）包括开发18F-FBPA，一种18F标记的BPA衍生物，已开发用于通过PET成像预测肿瘤和正常组织中的10B累积[224]。

虽然生物分布研究是必不可少的，并提供有价值的指导方针，但在实验模型中进行放射生物学研究，以确定给药方案和硼载体的疗效是至关重要的。非均匀硼分布、10B的特定微分布以及高LET和低LET成分的混合场照射的综合生物效应只能在涉及照射的研究中进行研究[414,520]。根据生物分布研究确定的硼载体可能在实际的BNCT研究中有用[403]。即使当硼化合物被肿瘤选择性地摄取时，它也可以均匀地靶向它们，并且当用作BNCT的硼载体时，它可以引起对肿瘤的选择性作用。在肿瘤中的这种选择性作用将基于对异常肿瘤血管系统的优先作用，同时保留正常组织中的正常血管和局域癌变上皮组织中仅有的轻微异常血管。这就是GB-10在仓鼠颊囊口腔癌实验模型中的情况。因此，选择性肿瘤致死可能不是来自选择性摄取硼载体，而是来自对异常肿瘤血管的选择性作用[405]。这一新的范式产生于体内BNCT研究，并证明了放射性生物学研究对确定硼载体的治疗效果和给药方案的重要性。

转化研究也有助于赋予硼化合物新的价值，用于特定的应用，这些硼化合物以前因在生物分布研究和BNCT中表现不佳而被归类为“不适用于BNCT”；例如，硼酸被认为是BNCT的“非选择性”硼化合物，但其作为BNCT的硼载体的治疗潜力在肝VX2荷瘤兔[521]和大鼠模型肝细胞癌[522]中被“重新发现”。放射自显影显示硼酸选择性地靶向肿瘤及其血管；组织病理学检查显示，BNCT后荷瘤肝的放射损伤主要发生在肿瘤区。

在某些情况下，血管损伤而不是杀死肿瘤细胞可能是控制肿瘤的主要方法，而且靶向异质性肿瘤细胞群在BNCT的生物学效应中起着至关重要的作用，因此，评估BNCT体内治疗效果的必要性是明确的。此外，体外实验通常不足以确定硼在体内的生物分布以及特定条件（病理学、部位、硼化合物等）下BNCT的放射生物学。例如，硼化脂质体在体外被证明无毒，但在体内引起大量出血，可能是由于肿瘤血管内皮衬里细胞凋亡的诱导[523]。此外，血管在硼载体摄取中的重要作用以及BNCT的作用尚不能在体外评估。为了了解器官的反应，理想情况下，将评估整个器官的反应（例如，大脑、脊髓）。对于用超热中子进行的实验，小动物会得到致死剂量，因此理想情况下，大动物会被使用。大型动物实验费用昂贵，难以进行，并且需要遵守严格的规定。在超热中子束[405]和热中子束[421]照射的情况下，替代模型由受适当防护罩保护的小动物组成，以使靶区域暴露在外，同时最大限度地减少对动物身体的暴露（图57）。

图57 用于小动物BNCT照射的屏蔽装置。（a）石墨热柱中的隧道允许将样品放置在近各向同性中子场中。（b）构建了一个由富含6Li的碳酸锂制成的屏蔽，以保护动物身体免受热中子通量的影响，同时暴露肿瘤囊（c）和（d）（由A. Schwint，CNEA提供）

肿瘤微环境（TME）在治疗结果中的重要作用只有在体内模型中才能真正探索。在缺氧、低血流量和缺乏营养的区域，肿瘤细胞将进入静止（Q）状态，表现出低放射敏感性和药物分布减少。这些条件导致肿瘤对治疗的抵抗[402]。促进肿瘤免疫逃逸并导致治疗失败的微环境的一个关键特征是缺乏肿瘤抗原识别和抗肿瘤T细胞。尽管据报道，放射治疗可以增强微环境免疫抑制作用，但也可以认为放射治疗也会诱导免疫激活（图58）[402]。炎症和癌症是相互关联的[524]。由炎性细胞调控的TME是肿瘤发生、促进细胞增殖、存活和迁移的不可或缺的参与者[525]。这些与微环境有关的方面对治疗反应和治疗适当性有重大影响，需要进行体内研究。

转化和临床兽医研究对BNCT放射生物学知识的贡献的另一个例子是在阿根廷RA-1反应堆进行的低剂量BNCT研究，用于治疗猫患者的SCC[526]。考虑了低吸收剂量给药，结果出人意料地好。考虑到SCC仅对快中子的敏感性[527]，RA-1中子谱中显著快中子成分的贡献可能在肿瘤反应中发挥了作用。同样，在阿根廷RA-6反应堆的热化超热B1中子束[405]和RA-3反应堆的热中子设施（具有可忽略的快中子成分）的仓鼠颊囊口腔癌模型[528]中进行的BNCT对比研究也显示了相同的趋势。在这种情况下，理想的中子能谱将取决于待治疗的病理学，即使考虑到类似的肿瘤体积和定位。

肿瘤生物学的进展引领定义了TME的16个特征，这些特征赋予肿瘤细胞持续生长和生存的能力[529]。放射治疗可干扰这16个TME特征的功能，以克服持续的肿瘤生长，并导致多种肿瘤细胞死亡的模式（图58）。这种对肿瘤细胞的杀伤取决于辐射剂量和分次影响这16个特征标志的能力，从而导致细胞凋亡、克隆性死亡和免疫原性死亡。因此，每种辐射剂量和剂量组分都可以选择性地干扰TME的某些特征标记，从而使辐射剂量和剂量组分像靶向药物一样作用，影响决定肿瘤细胞死亡模式的若干信号转导通路。例如，促凋亡信号（干扰凋亡逃避）的增加，伴随着响应辐射剂量/分次而关闭促生存因子（干扰癌基因成瘾）将导致肿瘤细胞的杀伤，并且这种杀伤可通过正确的信号转导靶向药物结合特定辐射剂量进一步增强[530]。

图58 辐射剂量和分次对16种TME特性的影响。每种剂量和分次都会导致独特的生物扰动，类似于具有独特作用机制的药物，触发多种信号转导途径（美国国立卫生研究院M. Ahmed提供，美国政府工程处）

在不同的肿瘤模型中，利用不同的硼化合物、不同的给药途径和不同的给药策略在研究反应堆上进行了多个转化研究。放射生物学研究有助于对患有自发性肿瘤的狗和猫进行临床兽医研究。患有自发性脑肿瘤的狗已被用于研究BSH的生物分布及其在BNCT中的应用意义[531]。自发性肿瘤的研究可能比实验性肿瘤更相关[531]，因为血管通透性和血流、动力学和肿瘤形态可能存在差异。比较了B和Gd介导的中子俘获疗法对犬口腔黑色素瘤和骨肉瘤的疗效[532]，并研究了BSH-BNCT对自发性犬骨肉瘤的可能应用[533]。在RA-1核反应堆中对患有自发性SCC的猫进行临床兽医BNCT研究[526,534]，并对患有晚期头颈癌的狗进行类似研究（图59），为阿根廷RA-6反应堆中的头颈癌临床BNCT试验做准备。所有这些研究都有助于了解和发展BNCT，并为BNCT在兽医中的潜在作用提供了证据。

图59 犬患者BNCT前（上图）和BNCT后（下图）的示例。早在第二次应用BNCT后1-7天，有效且快速的肿瘤反应就导致了持续数月的生活质量的迅速且令人印象深刻的改善。（参考文献[535]的作者提供的该图，基于CCBY授权）

9.7 加速器系统的放射生物学现状

如第13节所述，基于反应堆的BNCT对某些恶性肿瘤的疗效已得到证实。然而，全世界的BNCT团体正在致力于AB-BNCT的开发[8,536-538]。

9.7.1加速器设施的生物学研究报告

事实上，AB-BNCT正在全球范围内进行研究（例如，参考文献[8,539-541]），因此需要利用加速器作为中子源而不是核反应堆进行体外和体内放射生物学转化研究，而且研究较少。其中一项最早的工作是使用在俄罗斯联邦新西伯利亚Budker核物理研究所为BNCT建造的加速器中子源[542]。已报告了暴露于AB-BNCT超热中子源引起的小鼠体内的活动[32]，并进行了剂量计算以评估AB-BNCT的疗效[543]。由于不同中子源技术引起的RBE差异也已开始研究。在带有Be靶的AB-BNCT系统中对几个细胞系进行了检查，得出的结论是，超热中子束的RBE为2.2-2.6，小于京都大学研究堆获得的3.0值[3]。据报道，锂靶AB-BNCT系统超热中子束的RBE为1.7-1.9[544]。需要更多的基础和临床研究来进入一个新时代，届时将有更多的难治性癌症患者接受治疗[128]。

9.7.2在临床试验前计划临床前试验

有必要仔细考虑BNCT设施的适当放射生物学方案。可能需要一组有限的放射生物学测量，例如使用细胞培养物，以证明射束的安全性以及与已建立设施的等效性。

如果中心正在开发新的给药方案或新的硼化合物或探索新的临床适应症，则需要更广泛的方案。在这种情况下，动物实验很可能是必要的。

在一些国家，可能不可能在治疗人类的同一个房间里对动物进行照射，需要管理在专用动物设施外处理动物的复杂性。小型啮齿动物，如某些特定的无病原体水平的小鼠，可能需要在医院进行临床前试验。相比之下，由于活化水平的规定（见第9.7.3节）以及医疗法律，中型和大型动物很难使用。这些因素意味着BNCT的发展需要临床和研究设施的结合。

在临床使用该系统或新的临床试验之前，应在建立临床前试验之前，与每个国家的监管机构详细讨论完整的试验计划。对于在已确定的BNCT适应证范围内治疗患者的医院中心，监管机构可能需要非常有限的新放射生物学数据，或者根本不需要，只要设施以物理剂量学测量进行过表征（第4节）。对于一个研究机构，测试新的化合物和/或新的临床适应症和/或制定新的给药计划需要更复杂的临床前能力。可能的临床前试验计划示例如下：

(20)https://www.who.int/teams/health-product-and-policy-standards/standards-and-specifications/norms-and-standards-for-pharmaceuticals/guidelines/production

9.7.3细胞和动物的活化

对于动物模型，活化水平可能是一个问题，当动物被转移到外部设施进行生物试验时，活化水平应低于原子能机构GSR第3部分[149]中规定的水平，如各设施所规定。以Li为靶点的AB-BNCT系统照射小鼠后，诱导的放射性核素为24Na、38Cl、42K、56Mn、80mBr和82Br[32]。在使用BNCT系统进行中子照射后，小鼠的主要放射性核素（如24Na和38Cl）的活化水平应低于规定限值[32,546]。诱导放射性和饱和放射性分别用Bq/g/mC和Bq/g/A表示。因此，考虑到样品的质量和每个AB-BNCT系统中的质子（氘核）电流，可以估算感生放射性[32]。

9.7.4生物有效性和硼浓度比的测定

RBE和CBE是临床前研究中的重要因素，如第10.3节所述。应根据动物和肿瘤模型，在初步研究的基础上，仔细设置临床前试验的N/B和T/B硼浓度比。每种硼化合物的药代动力学参数的知识对于递送剂量计算是必要的。估算硼化合物剂量和浓度的不确定度范围也很重要。

9.7.5照射野大小和对“射束”深度方向的影响

AB-BNCT的准直器直径范围为8-25 cm[32,38,50,128]。最常用的准直器直径范围为12-14 cm（见附录I中的表27）。虽然物理剂量是用模型确定的（见第4.3节），但也有必要评估整个辐射野和“野外”区域的生物效应。这可以通过几种方式实现。例如，可将癌症或正常细胞设置在容器中以测量如上所述的细胞存活，或可将小鼠分布以测量关于诸如存活和血液学状态等端点的特定生物效应。在用小鼠测量沿束深方向的生物效应时，应考虑小鼠与人的体厚差异。附件XVII对此类研究所需的实验装置进行了广泛讨论。克服这种差异的实验方法的一个例子是将几只小鼠放在一个阵列中，并照射它们以观察短期或长期效果[544]。对于短期评估，使用第3.5天小肠的肠隐窝再生能力可能有用，该能力已广泛用于表征光子和粒子束（如质子、碳离子和中子）的生物效应，以及血液学测试。

9.7.6新型硼载体药物的临床前试验

在新的硼载体药物的临床前试验中，最好使用中型动物模型和小型啮齿动物进行安全性和有效性评估。只有在某些设施中才强制使用中型动物模型。另一方面，由于伦理规定，预计将开发出可能取代中型或动物模型的新实验模型。应进行药代动力学研究，优化每种硼化合物的给药途径和给药时间。药物应在良好生产规范下制备，并在临床试验前用于临床前试验，监管机构可要求接近良好实验室规范水平的实验室规范[142-143]。

9.7.7临床生物学研究

测定每种硼载体药物对正常组织的CBE因子对于扩大BNCT在各种癌症中的应用具有重要意义。肌肉、肠、肾和肝的CBE因子尚未确定[3]。在AB-BNCT系统的临床试验和治疗过程中，开展临床生物学研究也是有益的。全面的组学研究，包括转录组学、蛋白质组学和代谢组学的研究，将有助于寻找各种类型的治疗和预测急性反应和长期效应的生物标志物。这些数据将为应用于不同肿瘤类型、多端口照射和新型硼载体药物奠定基础。

9.7.8中子俘获治疗的未来发展

需要两种类型的临床前研究：

在预先确定的有限条件下进行的特定临床前试验，以证明安全性和有效性；
广泛的生物学研究，与临床前测试和临床试验互补，这些测试和试验为单个AB-BNCT设施使用了各种实验系统。

在不久的将来，AB-BNCT/AB-NCT有望取得很大进展，包括批准各种类型的AB-BNCT系统、新的癌症类型应用、新的硼载体药物批准，以及其他NCT，如Gd-BNCT，以及NCT用于治疗其他疾病，如类风湿性关节炎[547]。结合精确剂量报告的AB-BNCT生物学研究应该支持AB-BNCT/AB-NCT的这些发展。

9.8 综合疗法

联合治疗可能是治疗单一治疗方式难以治疗的异质性肿瘤的答案。利用BNCT可以在肿瘤和正常组织之间实现高剂量梯度，这一事实将允许全剂量再次照射BNCT[8,548]，并允许在不超过正常组织放射耐受性的情况下进行涉及BNCT的联合治疗。已经使用了不同的方法来探索将不同治疗模式的优点结合起来的益处。迄今为止，成果很少，但下文概述了正在考虑的方法实例：

已经证明，BNCT+调强放射治疗可以改善治疗均匀性和一致性，以及在不增加正常组织剂量水平的情况下实现可能的局部肿瘤控制，特别是对于肿瘤体积>100 cm^3的情况[549]，并且这种方法已被其他人使用[237]；
在一项研究中，根据实验动物数据，新诊断的胶质母细胞瘤患者接受BNCT和分次外照射XRT治疗，以减少肿瘤复发的可能性。实验动物数据显示，当BNCT与X射线增强相结合时，可获得显著的治疗增益。在这项研究之前，BNCT在临床上直到肿瘤进展时才进行光子增强。据报道，BNCT后的X射线增强可显著提高实验性脑肿瘤模型的生存时间[550]。BNCT联合调强放化疗已被用作颅内累及的大型头颈部肿瘤的主要治疗方法[551]。4例不能手术的肿瘤患者接受BNCT治疗，随后进行化疗和光子照射[415]。在随机研究中，将BNCT与常规放疗的再放疗进行比较是有必要的，并且有人提出，提高BNCT疗效的潜在方法，包括将BNCT与全身癌症治疗一起实施或与常规放疗按顺序进行[408]。在新诊断的GBM患者中，BPA和BSH介导的BNCT在有/无XRT增强的情况下产生了有利的反应，特别是在高危人群中[552]。通过结合BNCT和光子增强，类似地提高了生存率[553]。已经完成了一项多中心、II期日本临床试验，以评估BNCT联合替莫唑胺和X射线照射疗法促进新诊断GBM的疗效[552]；
BNCT联合免疫治疗可提高疗效而不增加毒性。放射免疫治疗提供了一个全身的方法，而经典的治疗效果是局限于肿瘤。即使单独给予，辐射也可以通过激活抗原提呈细胞和增加T细胞浸润来发挥免疫刺激剂的作用。然而，由于引流淋巴结的照射和效应细胞的抑制，辐射也可以诱导免疫系统的抑制。粒子疗法比X射线联合免疫疗法更有效。粒子相对于X射线的物理优势减少了对免疫细胞的损伤，而免疫细胞是有效免疫反应所必需的。此外，密集电离辐射在细胞死亡途径和炎症细胞因子介质释放方面具有生物学优势，有助于免疫反应[554-555]。在此背景下，基于高LET粒子治疗的BNCT将成为免疫治疗的良好伙伴。由于BNCT可以使正常细胞免受伤害，更具体地说是肿瘤部位的免疫效应细胞，因此BNCT和全身免疫治疗将是相互补充和潜在的协同作用[383,415]。免疫治疗方法的最新进展（例如，参考文献[556]）联合原发肿瘤的BNCT治疗转移性黑色素瘤，对于这种具有高转移倾向的恶性肿瘤似乎是一种很有前途的方法。BNCT治疗乳腺外佩吉特（Paget）病，联合抗PD1免疫治疗可显著改善治疗效果[415]。此外，免疫治疗与BNCT联合应用可能会增强治疗的远期疗效[472]。最近，已经描述了有助于抑制肿瘤生长的BNCT的免疫调节作用[473]；
聚乳酸和聚乙醇酸纳米粒已被用于将两亲性钆络合物和硼-姜黄素络合物（RbCur）同时输送到肿瘤细胞中，以执行硼和钆中子俘获疗法以及姜黄素的抗增殖作用[348]。中子治疗和姜黄素细胞毒性的协同作用使治疗效果显著提高；
建议将252Cf近距离放疗、BNCT和腔内慢化剂球囊导管结合应用于脑肿瘤和浸润灶[557]。这将代表一种新的方式，选择性地打击脑肿瘤浸润和转移；
BNCT联合贝伐单抗治疗放射性坏死或症状性假进展可改善临床症状，延长复发恶性胶质瘤患者的生存期。血管内皮生长因子在反应性星形胶质细胞中的过度表达可引起脑坏死水肿。贝伐单抗是一种抗血管内皮生长因子抗体，可用于治疗和/或预防BNCT的这种不良反应[558-560]。结合BNCT和EGFR靶向单克隆抗体西妥昔单抗[415]的头颈癌临床试验已经进行[408]。美国食品和药物管理局已经批准西妥昔单抗用于治疗头颈部复发性EGFR（+）SCC。由于这些肿瘤强烈表达EGFR，一种EGFR靶向剂，如硼化西妥昔单抗，与BPA联合用于EGFR阳性肿瘤的BNCT，取得了令人鼓舞的结果[561]。药理学见第7.5节；
报道了新型BSH-共轭卟啉衍生物的合成和生物学评价，它们作为光动力疗法和BNCT治疗癌症的药物[562]。这种综合治疗方法使用了一种含高硼含量的碳酰氯[563]。如果硼化卟啉能够成功开发和验证用于这些目的，BNCT和光动力疗法有一天可以结合起来治疗恶性肿瘤[564]；
虽然BNCT增强快中子治疗引起了研究兴趣，但迄今为止尚未进行正式的临床试验。由于快中子治疗中的一小部分中子将在照射体积内热化，因此有可能在靶体积内选择性地从中子俘获中产生增量吸收剂量。在某些情况下，这种递增剂量可提高肿瘤控制概率[565]；
已提出中子俘获增强粒子疗法，该疗法可通过俘获照射期间治疗体积内产生的热中子，在质子和碳离子治疗期间选择性地增强对肿瘤的辐射剂量[566]。p+11B→3α反应，通过临床质子束产生高LETα粒子，已被开发[567]。为了最大限度地提高反应速率，BSH以天然硼含量形式使用，而不是用富含10B的BSH作为BNCT的载体。这一策略将结合质子治疗的弹道精度和α粒子的较高RBE，并通过将11B引入靶组织，使质子治疗中的直接质子剂量显著增加；
传统高能放射治疗过程中产生的热中子成分可能会对先前注射BPA的患者产生局部BNCT效应[568]。根据肿瘤的特点，局部治疗剂量增加，相当于光子剂量的4%或更多。该剂量可作为局部放疗增敏剂，提高放疗疗效。