第四节 深圳市城镇职工社会医疗保险基本政策
一、多层次的医疗保障体系
第一层次：基本医疗保险
第二层次：地方补充医疗保险
第三层次：公务员医疗补助和企业补充医疗保险
第四层次：商业医疗保险
第五层次：社会医疗救助
政府建立强制执行的基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险等制度；同时政府建立公务员医疗补助，并鼓励、支持企业建立补充医疗保险。目前，深圳市实行的是基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险，统称社会医疗保险。公务员医疗补助和企业补充医疗保险由政府另行规定；商业医疗保险是一种补充，企业可自愿参加；社会医疗救助覆盖全社会成员，不属于医保范围。
二、社会医疗保险的覆盖范围
（一）在本市行政区域内的所有机关事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、中介机构等（称为用人单位）及其职工，均应按规定参加社会医疗保险。
（二）基本医疗保险分为综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。
1、下列人员参加综合医疗保险：
（1）具有本市户籍的在职人员；
（2）退休前具有本市户籍，由市社保机构按月支付养老保险待遇的退休人员；
（3）退休前具有本市户籍，参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付待遇的退休人员；
（4）市政府规定的其他在职人员。
2、下列人员参加住院医疗保险：
（1）非本市户籍的深圳在职人员；
（2）由市社保机构按月支付养老待遇的非本市户籍退休人员；
（3）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员。
经用人单位申请，非本市户籍在职人员也可以参加综合医疗保险。
（三）参加综合医疗保险或住院医疗保险的人员均同时参加地方补充医疗保险。
（四）具有深圳户籍的在职人员应同时参加生育医疗保险。
三、社会医疗保险缴费基数
（一）参加综合医疗保险，以本人月工资总额为缴费基数。本人月工资如在市上年度城镇职工月平均工资的60%以下或300%以上的，分别按市上年度城镇职工月平均工资的60%和300%为缴费基数。
（二）住院医疗保险，以本市上年度城镇职工月平均工资为缴费基数。
（三）退休人员参加综合医疗保险的，以其月基本养老金为缴费基数；参加住院医疗保险的，以其退休前本市上年度城镇职工月平均工资为缴费基数。
（四）地方补充医疗保险和生育医疗保险按其基本医疗保险缴费基数确定。
四、社会医疗保险缴费标准
（一）综合医疗保险费
1、在职人员缴费标准为：缴费基数×8%，其中单位交6%，个人交2%。
2、退休人员缴费标准为：缴费基数×11.5%，费用从基本养老保险共济金中列支；对于原行业统筹单位的退休人员全部由原单位按下列标准一次性缴费：缴费基数×11.5%×12（个月）×18（年）。
（二）住院医疗保险费缴费标准为：缴费基数×0.8%。其中：非本市户籍在职职工由用人单位缴交；退休人员和失业领取救济金期间的人员分别在基本养老保险共济基金和失业保险基金中列支。
（三）地方补充医疗保险费：参加综合医疗保险的，按缴费基数的0.5%缴交；参加住院医疗保险的，按缴费基数的0.2%缴交。除在职人员由用人单位缴交外，其他人员缴费渠道和缴费方式按前两项规定执行。
（四）生育医疗保险费：由用人单位按缴费基数的0.5%缴交。
五、社会医疗保险统筹基金与个人帐户基金的分配比例
（一）综合医疗保险中个人缴费的部分全部计入个人帐户；用人单位或社保机构缴交的部分，35周岁以下的在职参保人，30%计入个人帐户；35～45周岁以下的在职参保人，40%计入个人帐户；45周岁以上的在职参保人，50%计入个人帐户；退休人员，60%计入个人帐户。具体分配比例如下表：
综合医疗保险费计入统筹基金和个人帐户基金分配表
参保人 | 计入个人帐户 | 计入共济金 | |
总的缴费标准 | 缴费基数×8%（退休人员11.5%） | ||
参加综合医疗保险职工 | 35周岁以下 | 缴费基数×3.8% | 缴费基数×4.2% |
35～45周岁 | 缴费基数×4.4% | 缴费基数×3.6% | |
45周岁以上（在职） | 缴费基数×5% | 缴费基数×3% | |
退休人员 | 缴费基数×6.9% | 缴费基数×4.6% | |
（二）住院医疗保险费全部计入基本医疗保险统筹基金，不建立个人帐户；
（三）地方补充医疗保险费全部计入地方医疗保险基金，不建立个人帐户，专款用于地方补充医疗保险待遇支付；
（四）生育医疗保险费全部计入生育医疗保险基金，不建立个人帐户，专款用于支付生育医疗保险医疗费用。
六、社会医疗保险待遇
（一）综合医疗保险待遇
1、个人帐户支付范围
（1）门诊基本医疗费用；
（2）门诊使用地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目费用；
（3）个人帐户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品。
2、基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）支付范围
（1）住院基本医疗费用由统筹基金支付90%（退休人员95%）；
（2）个人帐户基金用完后，在其医疗保险年度内超过市上年度城镇职工年平均工资的10%以上的门诊基本医疗费用由统筹基金报销70%；
（3）经批准的门诊大型医疗设备检查治疗费用由统筹基金支付80%；
（4）慢性肾功能衰竭病人在门诊做透析，器官移植后在门诊用抗排斥药，恶性肿瘤病人在门诊化疗、放疗或介入治疗的基本医疗费用，由统筹基金支付90%（住院医疗保险参保人也享受此项待遇）；
（5）使用特殊医用材料或使用单价在1000元以上的一次性医用材料，由统筹基金按国产普及型报销90%，无国产普及型的，最高报销50%。
（二）住院医疗保险待遇
1、住院医疗保险参保人门诊医疗费用自理；
2、住院医疗保险参保人的住院基本医疗费用，其统筹基金支付的范围与上述综合医疗保险参保人待遇相同。
（三）地方补充医疗保险待遇
1、支付超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额的基本医疗费用；
2、在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用；
以上费用由地方补充医疗保险基金支付85%，个人自付15%。
（四）生育医疗保险待遇
（1）围产期检查；
（2）分娩住院；
（3）产后访视；
（4）计划生育手术。
以上基本医疗费用由生育医疗保险基金支付。
基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金年最高支付限额
连续参保时间 | 最高支付限额（元） | |
基本医疗保险支付 | 地方补充医疗保险支付 | |
不满半年 | 年平工资×0.5 | 0 |
满半年不满1年 | 年平工资×1 | 5万 |
满1年不满2年 | 年平工资×2 | 10万 |
满2年不满3年 | 年平工资×3 | 15万 来自 “ ITPUB博客 ” ，链接：http://blog.itpub.net/35489/viewspace-84855/，如需转载，请注明出处，否则将追究法律责任。
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