保险-车理赔的业务流程

    干了半年多的统计分析，一直做车理赔这个模块，再做下去，我觉得下个项目都可以直接做核心了。虽然不喜欢保险这个业务，但是本着干一行爱一行的理念，对自己所学到的东西进行一个简单的记录与梳理。

    保险分为车险和非车险，车险又分为交强和商业，下面呢还有众多的小险别。

    想象一个场景，带着女朋友坐在车里，正讨论着下一站去哪里嗨，不料后面一女司机刹车当油门。。。一个小事故，说不来是一个新的机遇，女司机长得很漂亮，几百块钱不如加个微信发展发展，车损就自己修吧，反正有保险，于是打电话给保险公司，嗯啊，开始了。。。

一、报案

    保险公司客服小姐姐刚上班，电话就响了，一位先生报案说车发生了剐蹭，价值好几个亿的喷漆被刮了，于是，小姐姐记录了报案人基本信息、保单信息、被保险人信息、驾驶员信息、损失情况、事故处理及施救等情况。

    嗯那，这就涉及到很多个表了，报案基本信息、保单信息等。

    小姐姐在理赔系统中勾选事故损失类型。

    事故损失类型包括：第三者车辆损失、第三者人员伤亡、第三者车上财产损失、第三者其他财产损失、本车车损、本车车上乘客伤亡、本车车上司机伤亡、本车上财产损失、其他共9项。

二、调度

    小姐姐根据接到报案的情况，按照分公司填报《调度值班表》值班人员。

    1、查勘

        分公司调度查勘人员及时去到现场进行查勘，及时取得与当事人联系，查勘现场、查实标的车辆及三者车辆损失情况、财产损失情况、人员伤亡情况，对事故现场、标的车行驶证、出险驾驶员驾驶证、身份证、标的车牌号车架号等进行拍照并上传至车险理赔系统。协助客户准确进行事故责任比例认定，初步判断保险责任指导客户填写《索赔申请书》，收集理赔相关资料，告知客户后续索赔流程。

        并对此案件进行估损，涉及到估损金额等信息。过程中需要记录查勘员的信息，出险车辆信息等

    2、定损

        定损人员根据不同的损失类型，比如有人伤，则需要去医院定损、车损需要去修理厂定损等，与维修企业沟通维修方案，并及时向客户说明损失情况，并就定损项目、修复方式、配件类型、维修金额等向客户解释，确认好事故责任比例，对客户自行承担的损失，应明确告知客户并做好解释说明，受损车辆原则上应一次性定损完成。对于车辆维修过程中发现的损坏部件或需要装车测试确定的部件，经核实后，可追加定损。追加定损时，应注意区分损坏部件是否是本次保险事故造成，对非本次保险事故造成的损失须及时告知客户，不予以赔偿。

        残值，也叫损余回收，损余物资归保险人的，定损员应在定损单注明并请被保险人签字，同时明确告知被保险人交回的地点；损余物资归被保险人的，应合理作价，在定损金额中扣除。

    3、核价 

        审核车型、配件项目、配件价格等信息，重点在配件项目的重复、包含性关系及配件价格的合理性、准确性，对于资料不全、无法确定核价标准及配件项目信息不清的案件，发回查勘估损员修改、补充,对于配件价格不准确的案件，进行修正，由查勘估损员确认核实。补充完善意见。

    4、核损 

        审核定损中的维修方式的合理性、准确性；审核定损环节中工时费标准化的执行情况；核查查勘定损人员是否按规范完成现场查勘定损工作；审核查勘定损资料规范性、完整性；通过审核查勘上传的各项单证、照片、承保情况、出险报案、查勘估损等信息，判断案件真实性及是否属于保险责任；根据案情需要发起调查、稽查等风险控制请求；

    5、单证收集

        接受咨询，接待客户，接收车险索赔资料，上传理赔单证影像资料，保证车险理赔案件资料的及时正确流转，对案件进行预核赔。

• 各分支机构可采取现场收集、理赔网点柜面收集、邮政快递收集等多渠道，向客户提供索赔资料提交方式。
• 单方事故（索赔申请书，被保险机动车行驶证和驾驶人的驾驶证、修车发票及维修清单，如为停放被撞案件，需提供派出所证明或小区物业证明等） 
• 双方、多方事故（索赔申请书，被保险机动车行驶证和驾驶人的驾驶证、修车发票及维修清单，快赔处理单或交警事故认定书及调解书或法院判决书，赔偿凭证，如案件未经保险公司定损需提供物价部门的评估单和损失细节照片等）
• 人伤案件：

        门诊手续：伤者身份证，诊断证明，医疗发票，处方等。

        住院手续：伤者身份证，住院发票，住院清单，诊断证明，出院证，如牵涉须赔偿误工费及护理费的，需提供伤者出险前三个月加盖单位公章工资明细，如收入超2000元需提供纳税证明，护理人员的护理费需提供护理人员出险前三个月加盖单位公章工资明细，及加盖单位公章的因护理伤者扣发工资证明等。

        接收客户的索赔单证,在接收资料后应向客户出具《索赔单证接收回执》

三、理算

    （一）复核上传赔案材料是否齐全，对赔案材料的真实性、合理性进行复核，对有疑问的材料提出审核意见。检验前端理赔岗位，与理算相关的数据是否录入、准确，并进行录入和修改；对数据录入有误的案件提出修改意见。对资料齐全的赔案，按照规定时效及时进行理算，并保证数据录入的准确性和完整性。
    （二）计算书类型分为交强险赔款计算书、商业险赔款计算书。赔款计算书理算顺序为先交强、后商业。

 

四、核赔 

    检验理算的数据完整性、合理性等，做最终审核，完了就是支付赔款了。

 

 

到此，常规的理赔就已经完成了。

 

非常规案件流程
（一）复勘：指单方事故标的车损超过30000元以上的案件或涉及财产损失、人员伤亡的恶性重大事故。均需查勘现场或追溯复勘第一现场。对查勘估损人员服务质量、对合作修理厂承修质量进行监督管理
（二）调查：调查流程可以由理赔流程各环节发起；本流程提倡尽早发起，以便掌握更多证据，提高调查成功率。
（三）追偿: 追偿案件是指追回我司已赔付或垫付本应由第三方承担赔付责任的追偿案件。自行追偿、聘请外部单位追偿
（四）拒赔：车险理赔各环节在发现理赔案件符合拒赔条件时，在收集齐相关的案件材料后，必须及时报至核赔人员，未经上级核赔人审批同意，不得擅自向客户发布拒赔信息，更不能拒绝客户查勘定损、提交索赔申请及索赔材料的要求；
（五）支付：支付相当于预付，在对方伤者已用医疗费超过一万，交警事故责任已划分并出具支付通知书的情况下可向保险公司提出申请支付医疗费，等材料齐全结案的时候再抵扣。
（六）垫付：垫付是无责的情况下，由保险公司垫付抢救费，然后由保险公司向肇事方追偿。
（七）预赔：车辆出险之后，保险公司经过核算，基本可以确定是必须要赔的案件，但还没到最后理赔那一步，而这个时候，因为被保险人经济困难，且无法支付高额的医疗费用，被保险人可以申请保险公司“预付赔款”。等到定案之后，保险公司再将剩余的赔款支付到位。
 

 

承保系统设计

包括功能有投保、续保、批改、见费出单缴费、保批单查询、单证打印、单证查询

一、投保功能：新保录入、保单复制、投保单查询、投保单撤回

二、续保 可根据上年保单投保

三、批改申请功能

四、见费出单

五、打印