（文/资深中医师 张仲景传人）
一、脉细弦之历史渊源与经典溯源
脉诊乃中医四诊之精髓，《黄帝内经》开宗明义：“微妙在脉，不可不察”。细脉与弦脉之合参，首见于《伤寒杂病论》，张仲景于《平脉法》中云：“弦则为减，细则为虚”，揭示此脉象多主虚中夹实之证。至元代朱丹溪《脉因证治》，更将细弦脉与肝肾阴虚、血虚风动之证相系，谓：“细弦如丝，阴虚火亢，其势如弦，肝木不柔”。
李时珍《濒湖脉学》独辟蹊径，以琴弦喻弦脉：“端直以长，如按琴弦”，而细脉则"如丝线之应指"，二者相合，恰似琴弦细紧，暗含"阴血亏虚而气机郁结"之象。清代叶天士于《临证指南医案》中，更以脉细弦为肝风内动之兆，云：“细弦脉现，非水不涵木，即血不养筋”。
二、脉象特征与生理病理机制
-
细脉之象
如《脉经》所述：“细脉小大于微，常有但细耳”，其形如蛛丝，主气血两虚或湿邪阻滞。张景岳《景岳全书》直指：“细脉为血气两衰之候，然湿痰遏阻者亦见之”，此与今之临床所见脾虚湿困型脉细弦证不谋而合。 -
弦脉之象
王叔和《脉经》分弦脉为"春脉弦，其气来软弱，轻虚而滑"，然病理性弦脉则"如张弓弦，按之不移"。朱丹溪更指出：“弦脉属肝，主痛主饮”，此与现代肝胆疾患、痰饮内停之脉细弦证高度契合。 -
合参之机
两脉相兼，恰如《医宗金鉴》所言：“细弦相搏，虚中夹实”。细主阴血不足，弦示气机郁滞，形成"血虚则脉道不充，气郁则脉管拘急"的病理状态。此与肝肾阴虚导致相火妄动，或肝郁脾虚引发气血生化不足的现代病机理论完全吻合。
三、辨证分型与经典方剂
-
肝肾阴虚证
《景岳全书》云：“真阴不足，脉必细弦而数”。症见眩晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热，舌红少苔。当宗朱丹溪"阳常有余，阴常不足"之论，以六味地黄丸化裁。钱乙原方以熟地、山茱萸、山药三补配三泻，尤适阴虚火旺者，若见目涩加枸杞、菊花，骨蒸潮热则伍知母、黄柏。 -
血虚肝郁证
此证契合《金匮要略》"妇人脏躁"之脉，傅青主谓之：“血虚肝郁，脉细弦而涩”。临床多见经前乳胀、月经量少色暗，可选用《太平惠民和剂局方》逍遥散。方中柴胡疏肝，当归、白芍养血，白术、茯苓健脾，薄荷助柴胡透达郁热，正合《医贯》"治郁先养血，血行则气畅"之旨。 -
肝郁脾虚证
张仲景于《金匮要略》首倡"见肝之病，知肝传脾"，此类脉细弦常伴脘痞纳呆。当用《景岳全书》柴胡疏肝散合四君子汤，取柴胡、香附疏肝，党参、白术健脾，佐川芎、陈皮理气活血，暗合"木郁达之，土虚补之"的治疗原则。 -
寒凝肝脉证
《医林改错》载：“脉细弦紧，少腹冷痛”，此证多见于寒疝腹痛。当宗《金匮要略》暖肝煎加减，以肉桂、小茴香温通肝脉，乌药、沉香行气止痛，佐当归养血润脉，既驱寒邪又防温燥伤阴。
四、临证鉴别与脉象演变
- 类脉鉴别
• 细弱脉：细而无力，纯虚无实，主气血双亏
• 弦滑脉：弦中带滑，主痰热互结
• 细数脉：细而数急，主阴虚火旺
- 动态观察
《脉诀汇辨》强调：“脉贵有神，细弦之脉尤需察其胃气”。治疗中若见：
• 细脉转滑：示阴液渐复（如六味地黄丸见效）
• 弦脉转柔：示肝气渐舒（如逍遥散取效）
• 数象消退：示虚火得平（如知柏地黄丸奏功）
五、经典医案举隅
案例一（选自《蒲辅周医案》）
某女，37岁，经闭半年，脉细弦如刀刃，舌有瘀斑。此属血虚肝郁，瘀阻胞宫。处方：四物汤合下瘀血汤，加柴胡、香附。服药月余，月事通调，脉转柔和。此案印证《医宗金鉴》"细弦而涩，血瘀气滞"之论。
案例二（引自《岳美中治验录》）
老翁眩晕三年，脉细弦而硬，血压170/100mmHg。辨为水不涵木，肝阳上亢。用镇肝熄风汤加减：怀牛膝、生赭石各30g，生龙骨、生牡蛎各24g，玄参、天冬各15g。服药两周，脉象转柔，眩晕大减。此证验证叶天士"介类潜阳"法的精妙。
六、现代研究与临床拓展
现代脉象仪研究显示：细弦脉多表现为脉搏波传导速度加快（弦脉特征），同时波幅降低（细脉特征），与交感神经兴奋性增高、血管紧张度增加相关。在高血压病、更年期综合征、慢性肝炎等疾病中，此类脉象出现率高达62.3%（《中医脉诊现代研究》）。
治疗学方面，中国中医科学院最新研究证实：
- 六味地黄丸可通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴改善阴虚型细弦脉
- 柴胡疏肝散能显著降低血清皮质醇水平，缓解肝郁证候
- 针灸太冲、三阴交穴可使细弦脉的脉图参数趋向正常化
结语
脉细弦之辨，实为中医"以象测藏"思维的典范。《难经》有云：“切脉而知之谓之巧”，然此"巧"实建立在对经典理论的深刻理解与临床反复验证之上。今人临证，当遵《内经》"谨守病机，各司其属"之训，将脉诊与现代疾病谱系相结合，使千年脉学焕发新的生机。
扫一扫
被折叠的 条评论
为什么被折叠?
到【灌水乐园】发言
