DRG／DIP医保结算中的偏差病例

低倍率病例

什么是低倍率？

1、《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》中规定低倍率病例入组后住院费用一般低于该DRG病组支付标准30％。
2、DIP低倍率病例入组后住院费用一般低于该DIP病种次均费用50％。

低倍率病例产生的主要原因

一是入组错误，即主要诊断选择错误、其他诊断或手术操作错填等，导致错误入组；

二是治疗不充分，即患者由于病情过重出现死亡或者自身意愿提前自动出院，整个治疗过程不完整，导致进入低倍率病组；

三是故意低码高编，但由于编码人员业务水平欠佳，不能准确理解DRG分组规则和病案编码规则，编码套得太高，以致误入低倍率组。

四是历史数据造成的，由于集采、材料降价等客观原因，导致的治疗费用降低，导致总费用远低于历史分组的均次费用导致进入低倍率组。

另外，无住院指征、分解住院、日间手术／病房的开展等因素也有可能导致低倍率病例出现。

低倍率病例医院该如何应对？

低倍率病例往往也会导致机构亏损，这是由于整体预算不足导致的，但长此以往，此类病例容易陷入“囚徒困境”，且容易挫伤医务人员的工作积极性。

因此，医院需重视此类病例，可酌情采取以下应对策略：

①加强对病案首页规范填报的培训，提高编码员业务水平，提高DRG入组率。

②有条件的医院可引进病案质控系统，借助信息化技术的力量，形成事前、事中、事后全流程的病案质控，提高病案首页填写和编码质量。

③严格把握患者入院指征，规范诊疗行为，遏制医疗费用不合理增长

高倍率病例

为什么会出现DRG高倍率病例？

高倍率病例是指参保病例的住院总费用高于DRG支付标准规定倍数。众所周知，一旦出现高倍率病例就意味着该病例会产生亏损。

高倍率病例出现的原因是多方面的，常见原因主要有四种：

一是入组错误，主要诊断选择错误、其他诊断或手术操作漏填等，导致病例进入错误的DRG组；

二是罕见病患者或患者出现极其严重并发症，导致医疗费用过高；

三是高码低编；

四是采用新技术、新项目。另外，未合理控制医疗费用、患者住院天数过长、大量使用高值耗材和高值药品等因素也有可能导致此类病例出现。

高倍率病例医院该如何应对？

医院对于高倍率病例可采取以下几点应对策略：

一是医院加强对病案首页规范填报、质量监测等相关培训、提高编码员业务水平，并将编码准确率等指标纳入绩效考核体系中；

二是引进病案质控系统，借助信息化技术的力量，形成事前、事中、事后全流程的病案质控，提高病案首页填写和编码质量；

三是因采用新技术、新项目或患者病情特别严重，导致进入高倍率的情况，医院可向医保经办机构提出特病单议或申请新技术补偿，经审核通过后可获得相应补偿。

DRG付费背景下，对医保初次反馈数据中的高倍率病例，医院应该从哪些方面分析原因

高倍率病例指的是病例入组后，实际住院费用高于本DRG病组支付标准规定倍数的特殊病例。不同省市规定倍数不同，某些省市结合基准点数划分不同的倍数定义高倍率病例。比如某些地区，进入高倍率病例，意味着超出支付标准到定义倍数这部分的费用医保经办机构不支付，由医疗机构负担超出定义倍数的费用；部分地区则通过申请特病单议，剔除不合理费用后可获得相应补偿。

医院在收到医保经办机构初次反馈数据后，对高倍率病例可从以下方面分析其是否因病案首页填写错误而误入高倍率组：分析主要诊断是否选择错误；分析主要手术和操作是否选择错误或漏填，尤其是重要的治疗措施如呼吸机治疗等；分析是否漏填重要的并发症／合并症。经过修正数据错误，使其合理入组。