大模型赋能病历质控：临床应用实践与成效分析

 引言

  随着医疗信息化进程的推进，电子病历已成为医疗机构的核心数据资产。然而，病历书写质量参差不齐、内涵质量难以保证等问题日益凸显。传统的病历质控模式，主要依赖人工审核，存在效率低下、覆盖面窄、主观性强等弊端，已难以满足现代医疗质量管理的要求。近年来，基于深度学习的自然语言处理（NLP）技术，特别是大模型技术的快速发展，为病历质控领域带来了新的机遇。本文基于真实应用场景，展示大模型在病历质控中的实际应用效果，并分析其对医疗质量提升的贡献。

   大模型在病历质控中的应用场景

  大模型技术在病历质控中的应用主要体现在以下几个方面：

  病历内容自动审核： 大模型能够对病历文本进行深度理解，自动识别并纠正病历中的规范性问题，例如缺项、漏项、错别字、语法错误等。通过对海量病历数据的训练，大模型能够学习到病历书写的规范和模式，并准确识别出不符合规范的内容。

  诊疗过程一致性核查： 大模型能够分析病历中的诊断、检查、治疗等关键信息，核查诊疗过程是否符合临床指南和规范。例如，大模型可以识别出诊断与检查结果不符、治疗方案与诊断不匹配等问题，并及时预警。

  医疗风险预警： 基于对病历内容的深度理解，大模型能够识别出潜在的医疗风险，例如药物过敏史遗漏、手术禁忌症未记录等，并及时提醒医生进行干预，避免医疗事故的发生。

  病历质量评分： 大模型可以根据病历的完整性、规范性、逻辑性等多个维度对病历质量进行自动评分，为医院提供客观、量化的病历质量评估依据。真实应用案例与数据。

  某三甲医院引入基于大模型的病历质控系统，对住院病历进行实时审核和质量控制。应用该系统后，该医院的病历质量控制取得了显著成效：

  病历审核效率提升： 病历审核时间从平均每人次 20 分钟缩短至 2 分钟以内，审核效率提升 90%。

  问题识别准确率： 系统对病历规范性问题的识别准确率达到 95% 以上，对诊疗过程一致性问题的识别准确率达到 90% 以上。

  病历甲级率提升： 医院病历甲级率从 85% 提升至 95%，实现了病历质量的整体提升。

  医疗风险预警： 系统每月平均发出医疗风险预警 500 余次，有效避免了多起潜在的医疗事故。

  大模型赋能病历质控的优势与价值

  与传统病历质控模式相比，大模型赋能的病历质控具有以下优势：

  高效性： 大模型能够快速处理海量病历数据，大幅提升病历审核效率。

  准确性： 大模型能够准确识别病历中的各种问题，减少人工审核的漏检和误判。   全面性： 大模型能够对病历进行全方位、多角度的审核，覆盖病历质量的各个方面。

  客观性： 大模型能够基于客观数据进行病历质量评估，减少人为因素的干扰。

  结语

大模型技术在病历质控领域的应用，是医疗信息化发展的必然趋势。基于真实场景的应用数据表明，大模型能够有效提升病历质控的效率和质量，为保障医疗安全、提升医疗质量提供强有力的技术支撑。未来，随着大模型技术的不断发展和完善，其在医疗领域的应用将更加广泛和深入，为构建更加智能、高效、安全的医疗体系做出更大的贡献。