病历质控系统

        病历质控指标是衡量医疗机构病历管理质量的重要依据。这些指标包括手术记录24小时内完成率、CT/MRI检查记录符合率、病理检查记录符合率、细菌培养检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、恶性肿瘤化学治疗记录符合率、手术相关记录完整率、植入物相关记录符合率、临床用血相关记录符合率、医师查房记录完整率、患者抢救记录及时完成率、患者抢救成功率、出院患者病历归档完整率，以及知情同意书规范签署率。这些指标旨在确保病历记录的准确性、完整性和及时性，从而提高医疗服务质量。

        为全面提升医疗质量，国家卫生健康委和国家中医药局于2023年5月26日颁布了关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知。其中，特别强调了“强化关键环节和行为管理，提高过程质量”，并将“病历内涵质量提升行动”列为五大专项行动之一。这显示了病历质控在医疗质量管理中的重要性。

        然而，在当前的住院病历指控现状中，存在一些问题和挑战。

1、临床医师：

（1）临床医师要将更多精力用于临床，很难将所有的病历内容质控要求准确记住。

（2）缺少质控工具定位病案首页书写存在问题，实时提醒并辅助临床医师修改病历内容。

2、科/院级质控员：

（1）人工质控费时费力：覆盖率低、重复劳动多、效率低。

（2）质控部门人员较少。

（3）质控人员无法覆盖所有临床专科知识，导致质控标准不统一。

（4）质控专家少。

（5）主要以形式质控为主，缺乏内涵质控。

（6）缺乏事中质控。事后的病历质量检查往往是在医生提交病历后，修正成本高。

3、质量监督

（1）抽样检查能覆盖的问题有限，难以做到“全流程、全覆盖”，存在错漏隐患，  缺陷问题得不到有效控制。

（2）各级管理者缺乏实时数据掌握院内病案质量情况。

        菁苗健康病历质控致力于利用自然语言处理（NLP）、医学知识图谱、后结构化、归一化以及大数据处理等前沿技术，对医院信息系统（HIS）、电子病历、检查检验、手术麻醉、护理及无纸化等业务系统中的数据进行深度处理。这种处理不仅实现了数据的格式化和结构化，还构建了高效的数据中台，为后续质控工作提供了坚实的数据基础。

        基于数据中台，菁苗健康（aimedical8）开发了病历内涵质控系统。该系统运用质量控制引擎，精准识别病历书写中的问题，并实时向临床医师和质控员发出提醒。这不仅实现了全病历、全过程的AI辅助管理，还确保了整个质控流程的闭环，从而极大提升了病历的质量和工作效率。

建设方案

1. 灵活配置审核规则：为应对复杂多变的审核需求，我们提供了可视化的配置界面和业务逻辑语言，使得规则配置既直观又灵活。同时，我们还支持新增和修改规则的即时验证，确保规则的有效性。
2. 实时监测与提醒：我们允许在不同节点调用病案质控规则引擎，进行实时监测和提醒。这有助于临床医师和质控员及时发现并纠正问题，从而不断提升病历质量。
3. 全面的质控弹窗功能：我们的质控弹窗提供了自动打分、病历自动分级、缺陷问题展示以及质控依据等功能。这些功能不仅帮助医师快速了解病历的质量状况，还为改进方向提供了明确的指导。

病历质控流程如下图：

        由医生书写病历，保存病历后调用环节指控规则，进行实时提醒，若无高风险缺陷则导入住院总、病案室或医务处进行终末规则审核和人工质控，合格后将环节质控、终末质控、人工质控中各节点数据汇总；或不合格或调用缓解质控规则时发现有高风险错误，病历不允许完成，则书写医生参考弹窗中“质控依据“修改病历后重新进入调用环节质控规则，再次循环。

病历质控流程

        菁苗健康病历质控的上线效益有：电子病历评级 5级、病案质量提升、减轻工作负担                     

        同时环节质控当中实现提前预警和钉钉实时推送，时效性规则提前2小时预警，系统每30分钟查询一次，如果有即将超时的病历，则会通过钉钉给科主任、管床医师发送与预警信息；钉钉管理员可通过系统查询病历情况，如：是否在规定时间内整改完成、病历状态、住院号、科室等信息。

病历质控逻辑展示：诊断一致性与合理性、抗菌药使用、异常检查检验结果及输血记录

一、诊断一致性与合理性

• 诊断一致性：确保首页诊断、入院记录、首次病程初步诊断与出院记录诊断的一致性。
• 诊断完整性：检查诊断名称是否有遗漏。
• 诊断合理性：避免性别错误、症状与诊断不符（如肺部有干湿啰音但诊断为上呼吸道感染）等。
• 诊断依据：确保每个诊断都有充足的体征、症状及检查检验支持。

二、抗菌药使用合理性

• 药物使用：评估抗菌药的使用是否合理。
• 升级依据：检查升级抗生素是否有明确的病程记录依据，如症状、体征变化或血常规指标无改善，或细菌培养提示耐药菌等。

三、异常检查检验结果

• 处理措施：对于异常结果，检查是否采取了相应措施。
• 病程记录：确保在病程中详细描述了异常结果及其处理。
• 首页诊断体现：异常结果是否也体现在首页诊断中。
• 危急值提醒：如血钾≤2.8mmol/L或≥6.2mmol/L，确保病程中有强制提醒记录。

四、时效性、准确性、完整性

• 病历书写：确保病历书写完整、准确、及时，满足规范要求。
• 首次病程记录：检查是否在入院8h内完成首次病程记录。
• 签审及时性：确保病历签审的及时性。

五、输血记录规范性

• 输血指征：明确输血指征，如急性失血血红蛋白低于70g/L，红细胞压积低于0.22。
• 不良反应与效果：记录输血过程中的不良反应及输血后的效果评估。

        综上所述，病历质控关注诊断的一致性与合理性、抗菌药使用的合理性、异常检查检验结果的处理、病历书写的时效性、准确性、完整性，以及输血记录的规范性，以确保医疗质量与患者安全。

病历质控系统优势：

1.审核规则灵活调配，功能强大

        面对复杂、多变的审核规则，通过可视化的配置界面、业务逻辑语言，实现对规则灵活配置。

 2.统一审核口径，规范审核标准

        全面统一审核维度与规则，规范审核标准，提高审核质量和效率，规避不同人员审核同一份病历，审核结果不同的问题。

3.快速精准获取结果

        在确保准确率的基础上，在3秒内完成病历数据的识别、审核、比对等文本解析工作，快速准确地获取解析结果。

4.审核结果可视化，支持一键溯源

        每份病历审核结果及其具体规则审核结果可完整准确呈现，对于AI预审存在高风险的病历不允许书写医师完成，通过简洁易用的系统交互页面，书写医师可以快速锁定并查看审核结果详情，为医师提供高效快捷的复核方式。

终末病历质控包含时效性规则、完整性规则、逻辑性规则、内涵规则等。