病历质控指标是衡量医疗机构病历管理质量的重要依据。这些指标包括手术记录24小时内完成率、CT/MRI检查记录符合率、病理检查记录符合率、细菌培养检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、恶性肿瘤化学治疗记录符合率、手术相关记录完整率、植入物相关记录符合率、临床用血相关记录符合率、医师查房记录完整率、患者抢救记录及时完成率、患者抢救成功率、出院患者病历归档完整率,以及知情同意书规范签署率。这些指标旨在确保病历记录的准确性、完整性和及时性,从而提高医疗服务质量。
为全面提升医疗质量,国家卫生健康委和国家中医药局于2023年5月26日颁布了关于开展全面提升医疗质量行动(2023-2025年)的通知。其中,特别强调了“强化关键环节和行为管理,提高过程质量”,并将“病历内涵质量提升行动”列为五大专项行动之一。这显示了病历质控在医疗质量管理中的重要性。
然而,在当前的住院病历指控现状中,存在一些问题和挑战。
1、临床医师:
(1)临床医师要将更多精力用于临床,很难将所有的病历内容质控要求准确记住。
(2)缺少质控工具定位病案首页书写存在问题,实时提醒并辅助临床医师修改病历内容。
2、科/院级质控员:
(1)人工质控费时费力:覆盖率低、重复劳动多、效率低。
(2)质控部门人员较少。
(3)质控人员无法覆盖所有临床专科知识,导致质控标准不统一。
(4)质控专家少。
(5)主要以形式质控为主,缺乏内涵质控。
(6)缺乏事中质控。事后的病历质量检查往往是在医生提交病历后,修正成本高。
3、质量监督
(1)抽样检查能覆盖的问题有限,难以做到“全流程、全覆盖”,存在错漏隐患, 缺陷问题得不到有效控制。
(2)各级管理者缺乏实时数据掌握院内病案质量情况。
菁苗健康病历质控致力于利用自然语言处理(NLP)、医学知识图谱、后结构化、归一化以及大数据处理等前沿技术,对医院信息系统(HIS)、电子病历、检查检验、手术麻醉、护理及无纸化等业务系统中的数据进行深度处理。这种处理不仅实现了数据的格式化和结构化,还构建了高效的数据中台,为后续质控工作提供了坚实的数据基础。
基于数据中台,菁苗健康(aimedical8)开发了病历内涵质控系统。该系统运用质量控制引擎,精准识别病历书写中的问题,并实时向临床医师和质控员发出提醒。这不仅实现了全病历、全过程的AI辅助管理,还确保了整个质控流程的闭环,从而极大提升了病历的质量和工作效率。
建设方案
- 灵活配置审核规则:为应对复杂多变的审核需求,我们提供了可视化的配置界面和业务逻辑语言,使得规则配置既直观又灵活。同时,我们还支持新增和修改规则的即时验证,确保规则的有效性。
- 实时监测与提醒:我们允许在不同节点调用病案质控规则引擎,进行实时监测和提醒。这有助于临床医师和质控员及时发现并纠正问题,从而不断提升病历质量。
- 全面的质控弹窗功能:我们的质控弹窗提供了自动打分、病历自动分级、缺陷问题展示以及质控依据等功能。这些功能不仅帮助医师快速了解病历的质量状况,还为改进方向提供了明确的指导。
病历质控流程如下图:
由医生书写病历,保存病历后调用环节指控规则,进行实时提醒,若无高风险缺陷则导入住院总、病案室或医务处进行终末规则审核和人工质控,合格后将环节质控、终末质控、人工质控中各节点数据汇总;或不合格或调用缓解质控规则时发现有高风险错误,病历不允许完成,则书写医生参考弹窗中“质控依据“修改病历后重新进入调用环节质控规则,再次循环。
病历质控流程
菁苗健康病历质控的上线效益有:电子病历评级 5级、病案质量提升、减轻工作负担
同时环节质控当中实现提前预警和钉钉实时推送,时效性规则提前2小时预警,系统每30分钟查询一次,如果有即将超时的病历,则会通过钉钉给科主任、管床医师发送与预警信息;钉钉管理员可通过系统查询病历情况,如:是否在规定时间内整改完成、病历状态、住院号、科室等信息。
病历质控逻辑展示:诊断一致性与合理性、抗菌药使用、异常检查检验结果及输血记录
一、诊断一致性与合理性
- 诊断一致性:确保首页诊断、入院记录、首次病程初步诊断与出院记录诊断的一致性。
- 诊断完整性:检查诊断名称是否有遗漏。
- 诊断合理性:避免性别错误、症状与诊断不符(如肺部有干湿啰音但诊断为上呼吸道感染)等。
- 诊断依据:确保每个诊断都有充足的体征、症状及检查检验支持。
二、抗菌药使用合理性
- 药物使用:评估抗菌药的使用是否合理。
- 升级依据:检查升级抗生素是否有明确的病程记录依据,如症状、体征变化或血常规指标无改善,或细菌培养提示耐药菌等。
三、异常检查检验结果
- 处理措施:对于异常结果,检查是否采取了相应措施。
- 病程记录:确保在病程中详细描述了异常结果及其处理。
- 首页诊断体现:异常结果是否也体现在首页诊断中。
- 危急值提醒:如血钾≤2.8mmol/L或≥6.2mmol/L,确保病程中有强制提醒记录。
四、时效性、准确性、完整性
- 病历书写:确保病历书写完整、准确、及时,满足规范要求。
- 首次病程记录:检查是否在入院8h内完成首次病程记录。
- 签审及时性:确保病历签审的及时性。
五、输血记录规范性
- 输血指征:明确输血指征,如急性失血血红蛋白低于70g/L,红细胞压积低于0.22。
- 不良反应与效果:记录输血过程中的不良反应及输血后的效果评估。
综上所述,病历质控关注诊断的一致性与合理性、抗菌药使用的合理性、异常检查检验结果的处理、病历书写的时效性、准确性、完整性,以及输血记录的规范性,以确保医疗质量与患者安全。
病历质控系统优势:
1.审核规则灵活调配,功能强大
面对复杂、多变的审核规则,通过可视化的配置界面、业务逻辑语言,实现对规则灵活配置。
2.统一审核口径,规范审核标准
全面统一审核维度与规则,规范审核标准,提高审核质量和效率,规避不同人员审核同一份病历,审核结果不同的问题。
3.快速精准获取结果
在确保准确率的基础上,在3秒内完成病历数据的识别、审核、比对等文本解析工作,快速准确地获取解析结果。
4.审核结果可视化,支持一键溯源
每份病历审核结果及其具体规则审核结果可完整准确呈现,对于AI预审存在高风险的病历不允许书写医师完成,通过简洁易用的系统交互页面,书写医师可以快速锁定并查看审核结果详情,为医师提供高效快捷的复核方式。
终末病历质控包含时效性规则、完整性规则、逻辑性规则、内涵规则等。