病案首页质控系统

        2021年，国家卫生健康委办公厅发布了关于2021年国家医疗质量安全改进目标的通知。其中，病案首页主要诊断编码正确率的提升被确立为重要的改进目标。这一举措突显了国家层面对病案首页质量的重视，并强调其对于正确统计医疗机构及地区疾病谱、支撑DRG分组、评价医疗质量安全水平和技术能力等方面的基础性作用。此外，该目标的设立也直接关系到公立医院绩效考核和医院评审的顺利推进。

菁苗健康病案首页质控背景存在多方面的问题，主要包括：

1. 患者基本信息不规范、错填或漏填：这可能导致患者信息的不准确，影响后续的医疗决策和数据分析。
2. 转归信息漏填或错填：转归信息是评估治疗效果和患者康复情况的重要依据，其错误或遗漏可能导致评估结果失真。
3. 治病诊断漏填或出现错误：这直接关系到医疗质量安全，可能导致误诊、误治，对患者健康产生不良影响。
4. 手术及操作错填漏填或选择错误：手术及操作信息的准确性对于评估手术效果、分析并发症等至关重要，其错误可能导致医疗纠纷和不良事件的发生。

基本信息包括：姓名/性别/出生日期/职业/新生儿出生体重/新生儿入院体重/出生地/籍贯/现住址/邮编/身份证号等

转归信息包括：转科科别/入院病情/出院时间/离院方式/实际住院天数/是否有出院31天内再住院计划/医师/病案质量/质控医师及护士等

疾病诊断信息包括：

        （1）门（急）诊诊断漏填或错填

        （2）出院主要诊断选择错误

        （3）出院其他诊断漏填或错填

        （4）入院病情漏填或错填

        （5）病理诊断漏填或错填

        （6）手术患者的出院诊断是否与手术治疗的疾病一致

手术及操作信息包括：

        （1）手术及操作名称漏填、填写错误或选择错误

        （2）未按照手术操作分类编码正确编码

        （3）手术及操作日期错填或漏填

        （4）术者/I助/II助/麻醉医师漏填或错填

        （5）麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填

病历首页质控现状：

1、临床医师：

（1）主要诊断选择不正确，会影响DRG权重。

（2）漏手术及操作名称，会影响DRG权重。

（3）入院病情选择不正确：如果为无，意味着此项诊断是在入院后发现或发生的，预示着出入院诊断不符或医疗过程中存在着新发院感等问题的可能。

（4）重要字段（如：新生儿入/出院体重、重症监护时间、入院前/后昏迷时间等）漏填，会影响DRG分组。

（5）缺少质控工具定位病案首页书写存在问题，实时提醒并辅助临床医师修改病案首页。

2、编码员

（1）工作繁杂病案量大，覆盖率低。

（2）质控标准不统一。

（3）高学历专职质控人员稀缺。

3、质量监督

（1）抽样检查能覆盖的问题有限，难以做到“全流程、全覆盖”。

（2）没有精细化的管理工具。

（3）病案质量专业人员缺失。

（4）缺乏实时数据掌握院内病案首页质量情况。

菁苗首页质控规则（aimedical8）：

（1）编码类：编码间互斥校验、合并编码、漏编/多编、诊断编码和病历文书之间的校验、手术编码和费用之间的校验、诊断编码和手术编码之间的校验、诊断编码与病理诊断编码之间的校验、手术编码与性别不一致、诊断编码与性别不一致、无效的主要诊断编码、主要诊断选择不正确等等。

（2）非编码类：药物过敏和病历文本描述不一致、离院方式与医嘱不一致、收费明细 含【纤维支气管镜检查】、手术名称不含【纤维支气管镜检查】、【宫腔镜检查】不能和【带“宫腔镜”手术操作】同时存在、性别与身份证号不符、护理天数之和不等于住院天数、有麻醉医师，麻醉方式必填、有麻醉方式，麻醉医师必填、新生儿入院体重(克)未填写、含“小儿肠炎”，年龄要小于2岁、入院病情全是“无”等等。

上线效果呈现：

医生点病案首页“完成”按钮后，如果存在“强制”错误会提醒医生存在几项强制错误，此时首页不允许完成，点“确定”按钮后，实时弹窗显示质控结果；如果只存在“建议”的错误可以完成。

编码员点病案首页“归档”按钮后，如果存在“强制”错误会提醒编码员存在几项强制错误，此时首页不允许完成，点“确定”按钮后，实时弹窗显示质控结果；如果只存在“建议”的错误可以完成。