目前误诊的主要原因来自3个方面：
- 一是观察不够细致认真，资料(包括必要的检查手段和化验方法)收集不全
- 二是知识不足
- 三是思想方法上的主观、片面
所有的诊断专著只是给我们提供了诊断学方面的规律和技巧，它所提供的是疾病综合的共性特征，却忽视或摒弃了个体差异中那些缺乏共性的次要特征，而误诊则常常是由于疾病的特殊性及个性所引起。
因此，要避免误诊，具有关键意义的，恰恰在于对个体的特殊差异的识别和把握。
辩证唯物主义的方法，从各种不同的角度分析研究了误诊的原因
误诊学的根本任务是研究误诊发生的规律，运用辩证唯物主义观点，对过去零散的有关误诊的个案报告、病例总结、教训分析综合进行理论总结，使其成为比较全面系统的探索误诊规律的科学。
《医生误诊的原因分析》
误诊的原因虽然是多方面的，但是就医生自身而言，最重要的是思维方法上的偏差。据张万岱对209例误诊病例的分析，由于医生思维方法不当引起的误诊占70.33%。因此，加强医生临床思维方法的训练，及时纠正或克服错误的思维倾向，是减少和避免误诊的重要途径。这里重点介绍常见的容易发生误诊的思维倾向。
第一节固守局部
现代医学为了使医生能够更深刻地认识机体生理病理变化的本质，集中精力去考察机体的某个方面或某一系统疾病的特殊规律，更准确熟练地认识各系统的疾病，而在临床上逐步分离出许多独立的专业体系，把本来是相互联系的整体，在诊治疾病时暂时地分割成为彼此相对独立的专科，并且有越分越细的趋势。临床各专科的形成与发展，一方面便于医生从专科的局部去把握疾病的性质和规律，有利于集中精力不断地对一定范围内的疾病进行研究，加深对疾病本质的认识，这不仅对疾病的诊断和治疗有利，也是医学发展所必需的；但是，在另一方面，医生长期分割孤立地研究某一系统的疾病，每天所接触的全是自己所比较熟悉的专科疾病，则容易在认识疾病的方法上形成一种惯性，即比较重视局部，容易忽视整体及机体各系统之间的相互联系。当着医生接触到具体的病人时，特别是病人又是具有自己专科疾病的症状和体征时，医生就很容易把自己的思维局限于专科局部，并顽强地固守之，表现为习惯于用局部的变化去解释所面临的疾
病现象，形成顾局部失整体的思维倾向。我们把这种思维倾向简称为固守局部。这种思维倾向一旦形成，就会成为正确认识疾病的障碍，成为误诊的重要原因之一。
实际上，临床上无论分离出多少个独立的专科，各个专科在诊断和治疗疾病时也都无法脱离与机体的整体联系，因为机体是由各个专科所分管的组织器官和系统组成的整体，各个组织器官和系统之间既独立，又统一，彼此之间互相作用、互相依存，共同完成机体的生命活动。机体的每一个微小的生命活动，无论是整体的，局部的，生理的，还是病理的，都不是孤立的现象，而是互相联系不可分割的；全身的疾病可以在某一局部出现突出的症状体征，局部的疾病又可以引起全身性的病理反应。因此，如果医生的思维过多地注意到局部，而忽略了整体，就必然容易导致误诊。
例如：患者郭某，男性，12岁。7年前（当时5岁）右手持筷玩耍时不慎跌倒，筷子刺入右侧鼻腔，当时鼻腔曾流血，当地医院对症处理后，鼻腔流血停止。此后右侧鼻腔经常有少量清水样“鼻涕”流出，以后每因感冒则出现发热、头痛、恶心呕吐等急性脑膜炎症状。7年中反复住院治疗9次，均诊断为脑膜炎，给予抗炎治疗。在一次游泳后出现高热（体温达40℃）、头痛、恶心，并有喷射状呕吐、抽搐、颈强直，到某市级医院就诊。患者家属向接诊医生详细提供了上述外伤、脑膜炎反复发作及住院治疗的病史，但接诊医生未予注意，认为“伤后已5年余，与脑膜炎关系不大”，给予抗炎治疗，35天痊愈出院。此后患儿因鼻堵、流清涕、伴头痛，在
某县级医院就诊于耳鼻咽喉科，发现右侧鼻腔有灰白色新生物，诊断为“鼻息肉”，并在表面麻醉下行“鼻息肉”切除术。当晚病人出现高热、恶心、呕吐等严重颅内再感染症状，经住院用大量抗生素治疗41天，症状缓解。最后患者就诊于某市级医院，经检查全身一般情况尚好，神态清楚，心、肺、肝、脾无异常，神经系统无病理反射，右侧鼻腔粘膜呈淡红色，中下鼻甲不大，嗅裂处可见淡红色条索状新生物，质软，局部放置麻黄素棉片无明显收缩，头前倾15°时，右侧鼻腔有透明液体流出，化验符合脑脊液成分，作X线摄片显示右侧筛板处有一约0.5cm的骨质缺损区，诊断为外伤性脑脊液鼻漏、脑膜膨出。经神经外科手术修复后痊愈出院。
本例患者先后经过数家医院十几名医生的诊断、治疗，但是就诊于内科时，内科医生只顾抗感染，而不分析感染发生的原因；感染反复发生，多次住院治疗，仍未引起医生的注意，始终未发现颅内反复感染的原因。就诊于耳鼻喉科时，耳鼻喉科医生只顾局部，而不与外伤后清水样“鼻涕”及脑膜炎症状反复出现相联系，仓促施行“鼻息肉”摘除术，使病人几乎丧生。分析以上情况可见，导致误诊的原因与其说是病情复杂，经治医生经验不足，不如说是医生思维方法的局限性，是典型的固守局部，忽略整体的结果。
再如某女性患者，因会阴疾病行激光治疗，10天后病人感觉到局部出现奇臭，并感周身不适，到妇科求治，并提供了有关的病史，但未得到有效的处理。一周后患者感觉张口困难，到第二家医院就诊，先到耳鼻咽喉科检查，无异常发现，后转到口腔科，口腔科以张口困难，无法作口腔内检查为由，未作详细检查。后来患者到中医院求治，经用针灸治疗，仍无效，于是又到第四家医院求治。在该院先后经内科、神经科、鼻科、口腔科检查，均结论为“未发现本科疾病”。病
人只好再求治于第五家医院，经内科、妇科检查，未得出正确诊断。这时病情进一步恶化，患者又回到原来第一次就诊的医院。此时患者牙关紧闭，颈项强直，角弓反张，传染科医生会诊确诊为破伤风。由于拖延过久，医治无效死亡。
本例先后曾就诊于6家医院，几乎所有的专科都作了会诊，但都没有确诊。患者的疾病本身固然有一定的复杂性，早期症状也许不甚典型，但是破伤风这种疾病在临床上并非罕见，临床各专科医生对此病也都有所了解，只要认真地了解病史，再结合其典型的症状体征进行分析，作出正确的诊断并不困难。之所以屡屡误诊，主要原因是在思维方法上，亦即每个接诊的医生都未能跳出自己的专科局部。可见临床医生从事专科的时间越长，往往就越容易忽视整体而固守局部。在诊断上发生顾此失彼的现象。尤其当非本专科疾病出现了本专科疾病的症状体征时，就更容易发生误诊。
第二节拘泥于现象
事物的现象在很大程度上反映着事物的本质。医生在认识疾病的过程中，往往可以通过对疾病现象的分析研究而捕捉到其本质。因此，在获得了某些方面的经验体会之后，当再次遇到同类现象时，就会不自觉地重复过去的经验体会，满足于已知的现象，不再进行深入的研究，从而形成一种拘泥于现象的思维倾向。但是有时现象并不一定代表本质，如果医生所遇到的疾病现象并不代表其本质，而医生的思维仍然拘泥于现象时，那么就很容易出现误诊。
（临床上任何疾病都要通过一定的现象表现出来。医生在诊断疾病时，最先感知到的就是疾病的现象，如病人诉说的恶心、呕吐、
头痛、头昏等症状，体温、脉搏、血压及其他指标变化了的体征，都是疾病的现象。但是，在诊断疾病时，决不是说发现了疾病的现象就可以确立诊断了。因为现象是事物的外部联系和表面特征，是本质的外部表现。现象虽然是本质的反映，但它又不等同于本质。本质是相对稳定的，而现象则是流动的、容易发生变化的。现象露于外，容易被人们感觉到，而本质藏于内，需要经过分析、研究、判断等思维过程才能把握住。本质是同类现象中的一般的、共同的东西，现象只是本质的某一方面的具体表现形式。另外，现象中还有假象的问题。假象也是一种现象，它是本质在特殊条件下的一种反面表现，是由本质派生出来的自身的对立物。在疾病的发生发展过程中，许多本质不同的疾病，可以出现共同的疾病现象，而相同的疾病由于一些复杂因素的影响，又可以出现不同的现象或者假象。因此，在临床工作中，医生虽然需要透过大量的疾病现象来认识疾病的本质，但是又不能把自己的认识仅仅停留在现象上而不去进一步地深究。现象是很肤浅的表现，只是医生认识疾病本质的起点和线索，只有透过表面的现象，进一步地深入探究，才能认识到疾病的本质；假若仅仅凭借现象就作出诊断，结果往往会导至误诊。另外，对于具体的疾病来说，在其发生、发展的过程中，会依据变化的时间和程度而表现出不同的现象（如病变的早期和晚期就可能出现截然不同的表现），因此，对于现象的认识还需要作动态的观察，要不断地发现新的、变化了的现象，并将这些因素收集纳入思维活动中去，才能获得正确的结论。
以结肠癌为例，结肠癌是一种误诊率很高的疾病，据国内文献报告，误诊率高达76.15%。分析其误诊的原因，并不是由于疾病本身复杂，也不是由于检查确诊有什么困难，主要的是因为医生满足于已知的症状、体
征，未能作及时的深入的研究。临床上结肠癌以腹泻粘液样便、便血、排便不畅、里急后重等为主要表现，这些表现与慢性肠炎、细菌性痢疾、胃肠功能紊乱的症状有共同之处。当出现上述症状时，患者本人，特别是经治医生，都容易忽视结肠癌。据统计，60%的患者在就诊前其症状已持续1年之久，仅有20%的患者在出现症状之后3个月内就医，而且多数病人在确诊之前已有多次求医的历史，但医生却往往仅根据表面现象而误诊为其他疾病，这就是拘泥于现象的结果。
再以外科急腹症为例，外科急腹症的病因及病理变化涉及到腹腔脏器的炎症、梗阻、出血穿孔、循环障碍、损伤等不同的病理变化，病理损害的程度、治疗方法及预后截然不同，但是临床上所表现出来的疾病现象却是基本相同的，主要表现为起病急、腹痛及胃肠道症状，但是如果不能对其临床症状体征进行深入的分析，就很难明确地认识疾病的本质。据文献分析，在急腹症误诊的诸多原因中，对症状体征分析不够者占44.88%，病人的症状体征不典型者占17.95%。实际上都是由于对疾病的现象未能深究所造成的。
第三节迷信仪器检测
随着科学技术的迅速发展，各种现代化的检查诊断仪器如X线、心电图、脑电图、超声、CT、磁共振等不断涌现，并在临床工作中广泛应用；加之各种检测方法的日益精密化，既可以显示疾病变化的形态特征，又可以提供疾病变化的定量指标，这些都为医生深入地了解疾病的本质，获得早期的正确诊断提供了更为有用的客观资料。因为运用这些现代化的检查仪器和检测方法，可以弥补医生感官的局限性，使得通常用肉眼无法观
察到的现象或分辨不清的病变，能够清楚地展现在医生眼前，从而大大地丰富和增强了医生的认识能力。但是，在运用检查仪器和检测方法的同时，应当清醒地看到，仪器和检测方法只能起到辅助作用，决不能代替一切，不能片面地夸大仪器和检测方法的作用，更不能迷信仪器和检测方法。目前临床上已出现了一种过分依赖仪器和检测方法的趋势，而且现代化的仪器和检测方法越多，这种迷信就似乎越加明显。这也是产生误诊的思维原因之一。
应当认识到，任何现代化的仪器和现代化的检测方法，都只是医生观察器官的延伸，它不可能，也无法取代大脑的思维。各种仪器和检测方法所得出的结果都只是相对的而不是绝对的。即使是具有同样功能的仪器或检测方法，它所得出的结果也不会完全一样，因为它受制于操作者的技术状况和操作方法，以及试剂的纯度、样本采取的时间及病人个体特点等因素的影响，检查者的知识、理论水平、思维方法和所遵循的检验标准也会直接影响所得的结果。
其次，各种影像检查如X线、超声、CT等所提供的、是机体组织器官特定时间内变化的间接形态特征，而不同的病理现象在形态方面可能有许多共同或相似之处。如X线下的肺癌、结核球及其他炎性包块，在形态上就有许多相似之处；B型超声对肝内胆管结石的诊断率约80%,对总胆管结石的诊断 率仅60%左右。因此，医生在面对各种检查结果时，还必需凭借有关的理论、经验，并结合病史进行综合的分析研究，才能得出与疾病实际相符的结论。对各种实验室的理化检查结果也是如此，虽然这些检测方法能够提供不少客观的定量指标，但是有些化验项目的结果并不是专一的，而是许多疾病的共同征象。就拿血清谷丙转氨酶的活性来说，在肝炎、心肌炎、心肌梗塞、胰腺炎、胆道疾
病等情况下，都可以表现为活性升高。因此，面对着异常的化验结果，医生仍需要根据不同的病史、症状、体征进行全面分析，这样方能获得正确的诊断；如果仅凭一两项检查结果即贸然定论，就难免要发生误诊。
另外，任何辅助检查的结果都有一定数量的假阳性与假阴性，这是仪器本身功能的限制、病变的性质及其范围、检查的时机和病人个体的差异等因素所决定的。如肝癌患者甲胎蛋白检查结果大多数是阳性，但在某些胆管细胞型肝癌患者却可以出现阴性结果。病理检查的结果通常被看作是最准确的，甚至被称为“临床诊断的法官”，但是它同样受到取材部位、取材时曾否挤压及挤压的程度、病灶的大小、病理科医生的技术水平和诊断标准等诸多因素的影响。同一个病人病理切片，在不同的时间或由不同的医生观察，往往也会得出不同的诊断结论。例如有人报告1例上颌窦纤维肉瘤患者，在1年之内曾先后在4家县级以上医院就诊，先后7次作病理检查，但是结果各异，7次诊断结果分别为：（1）右上颌窦先天性囊肿；（2）肉芽瘢痕组织，伴有坏死与化脓；（3）慢性炎症改变；（4）慢性炎症、坏死肉芽组织；（5）炎性假瘤；（6）复发性纤维瘤伴有恶变及溃疡形成；（7）纤维肉瘤伴慢性炎症。由此可见，细胞学检查的结果也不是绝对的。
临床上有不少病人，虽然应用了多种辅助检查，但仍然发生了误诊。如一病人因右上腹包块压痛明显就诊，开始作肝超声检查，提示肝癌波形；后因甲胎蛋白检查结果阴性，局部又出现波动感，乃行肝穿刺，并抽出了脓液；脓液经细菌培养，有金黄色葡萄球菌生长，于是修改原肝癌的诊断，诊断为肝脓肿；按肝脓肿的诊断进行抗感染治疗，效果不显著，又行手术治疗；手术中发现脓肿并不在肝，而是腹壁深层脓肿。再如一名男性患者，有胃病史10余年，近来疼痛加重，在
一家医院连续门诊17次，在不到两个月时间内先后接受了乙状结肠镜、胃肠道造影、纤维胃镜等多种检查，诊断为十二指肠球部溃疡、胃窦部浅表性胃炎，未见恶性病变。但是在第17次就诊时，患者告诉医生自己在上腹部可以摸到肿块，这时医生才进行腹部触诊检查，最后确诊为胃癌广泛转移。因此，任何仪器和检测手段所提供的结果都不是绝对的，它虽能为医生提供有力的诊断依据，但不能代替医生对病史的调查分析、观察和体检，更不能代替其临床思维。过分地依赖甚至迷信仪器和检测方法的作用，很可能导致误诊。
第四节一成不变
一成不变是指医生一旦根据病史主诉及症状体征对某种疾病形成了初步的诊断（拟诊）后，在观念上即固守不变。他在分析症状和体征时围绕着初步诊断，在选择辅助检查项目时也服从于初步诊断，对自己的初诊意见坚信不疑，即使发现病情有了新的变化，仍不愿意更改已有的诊断，有时甚至听不进他人的正确意见。这种一成不变的思维方法，也是酿成误诊的一个原因。
任何疾病都是在不断发展变化的。要正确掌握各个具体疾病的本质及变化规律，就必须用动态的、发展的观点来认识疾病的表现。在诊断过程中，我们总是强调既要详细地回顾既往的病史，又要认真全面地观察现有的症状体征，还要前瞻性地追踪观察病情的动态，以发现新的变化，因为这是获得正确诊断的原则。在临床上，对任何疾病都不能满足于某一阶段的几个典型表现，而要认真地去观察疾病的全过程。就每个具体病人来说，即使已经确立了诊断，进入了治疗过程，医生也不应当放弃诊断思维，因为疾病
是在不断变化的，而诊断和治疗也必须相应地变化。那种诊断（或拟诊）一旦形成就固守不变的思维方法，实质上是认识事物的一种机械的、固定静止的思维方法，是不符合疾病本身是在不断地发展变化这一规律的。
临床上许多疾病的典型表现，并不是表现在疾病的全过程，而只是表现在疾病发展过程中的某一个阶段上。而有些典型体征是转瞬即逝的。所以，观察或分析一个疾病，需要坚持全面的、系统的、动态的观点，而不能采取片面的、一时的、静止的观点。例如麻疹病人，在潜伏期和发病的早期，由于尚未出现皮疹，医生所观察到的只有发热、流涕等呼吸道感染症状，依据这些表现只能拟诊为上呼吸道感染；急性阑尾炎，在早期以上腹部或脐周疼痛不适、恶心、呕吐为主要表现，转移性右下腹痛的典型表现常在数小时后出现，因此在发病早期常诊断为急性胃炎。如果仅根据早期的症状体征即确立诊断而且就此满足起来固守不变，不再继续追踪观察，就势必造成误诊。医生对许多疾病常常是根据其特征性的症状体征而形成初诊印象的，但是由于个体的差异性和疾病的复杂性，在不同的病人身上又可出现不同的表现。这也要求医生在考虑疾病的诊断时不能采取静止不变的观点。例如冠心病引起的心肌梗塞，有些病人可以表现为短暂的阵发性上腹痛，类似胃痉挛发作，而胸闷、心前区不适却表现得并不明显。所以，无论是在诊断确立之前或确立之后，医生均需保持清醒的头脑，要时刻注意前瞻性的追踪观察，发现与原诊断不符的变化时即随时修订诊断。即使是正确的诊断已经确立，在治疗过程中疾病本身仍然可能出现新的变化，包括所用药物的毒副反应，有了变化就要及时发现，及时补充新的诊断，并采取有效的治疗措施。一般来说，疾病的现象是疾病变化的外
在表现，各种症状、体征及实验室检查获得的结果同疾病的本质是一致的。因为本质存在于各种现象之中，它不可能离开现象而单独存在，所以医生根据某些现象去捕捉本质并从而确立诊断是正确的。例如一例老年患者，有长期高血压病史，因情绪激动而突然出现偏瘫、失语、昏迷，查脑脊液为血性，脑脊液压力亦增高，于是可以立即作出脑出血的诊断。但是临床上还有另外一种情况，即同样是老年患者，有类似的病史，但仅表现为偏瘫，言语略为含混不清，而意识清楚，甚至脑脊液也是清亮的。这些现象就与脑出血的本质明显地不一致。如果再诊断为脑出血，似乎根据就不充分。但是，经手术证实，此例老年患者为内囊外侧型脑出血。由此可见，现象虽然是本质的反映，但又不能完全代表本质。它所反映的仅是本质的某一个或某些侧面。因此，医生在诊断疾病时，也不能仅根据疾病的某些特征，用固定的模式去套用于所有的疾病及每个病人，而应当针对具体病人的具体情况作具体的分析。
随着人们的生活条件和自然、社会环境的变化，疾病的表现形式及反映程度也在不断地变化。过去某些疾病的典型表现逐步变得不典型；而过去一些被认为是少见的、非典型的体征，如今可能会成为常见的、大量的典型表现。这些疾病规律的变化也告诉我们，在诊断疾病时，一方面对某种疾病的某一具体的诊断不能一成不变，需要不断地进行动态的观察和思考，当发现新的诊断线索时，就应及时修正和补充已有的诊断；另一方面，不能把某种疾病的诊断概念固定化，必须在临床实践中不断发现新的情况，及时总结经验教训，对过去的诊断概念作新的正确的概括，确立新的概念，舍弃旧的概念，用发展的而不是固定的观点，从各种疾病的病理生理的复杂演变中去把握认识疾病的本质，这样才能不断减少误诊的发生，不断提
高诊断和治疗的水平。
第五节思维定势
“定势”是一个心理学上的概念，也叫作“思维定势”或“心向”。是指人们在认识事物时由一定的心理活动所形成的某种准备状态，影响或决定同类的后继心理活动的趋势或形成的现象。它可以使人们按照一种固定了的倾向去反映现实，从而表现出心理活动的趋向性和专注性。
在临床工作中，由于经常接触和处理某些疾病而积累了某些经验体会以后，当再次遇到同类的或相似的疾病现象时，就会自觉不自觉地重复以前曾多次感知过的刺激模式，使思路处于对一定活动的准备状态。这种准备状态容易使医生在遇到具体病人时，把自己的思路束缚在以往熟悉的狭小范围内，阻碍了其诊断思维的开拓，往往轻易地去重复过去经验的老路，而使一些自己比较生疏的疾病现象视而不见，从而导致误诊的发生。
定势，作为一种思维倾向，形成的原因是多方面的。首先是反复接触某种相同的疾病现象，用同样的诊断和处理方法获得了成功，这种情形出现的次数越多，在大脑中的印象就越深刻，也就越容易形成定势。临床上专科医生对不同的疾病现象总是喜欢从专科的角度去考虑，就是这种定势的结果。其次，还与个人所熟悉的经验理论、所崇尚的学术观点及注意力有关。青年医生比较地笃信一些经典理论、学说和诊断原则，当这些理论、学说和原则在头脑中占据重要位置时，便可以先入为主，把一些相似的现象归入自已已经准备好的思路之中去。在平时，住院医生对门诊医生的初步诊断毫不怀疑地信从，特别是对高年资上级医生作出的初步诊
断毫不怀疑地信从，即使发现了某些与诊断不符的现象也不肯深究，这实际上也是某种定势因素的影响。另外，在诊断过程中，定势作用表现的强弱还受其他许多因素的影响。如医生的虚荣心、自尊心和自以为是的个性；医生希望得到病人的尊敬，受到上级和同行的称赞，在心理上产生了强烈的维护自我尊严的动机，一旦诊断成立就不愿改变；还有些医生是为了顺从上级医生，不想否定他们的意见，当发现某些与诊断不符的现象时，宁可围绕错误的诊断转也不轻易提出同上级医生相反的意见。这些因素对定势都有加强作用。
定势，以以往的经验知觉为基础，并不知不觉地影响着当前和后继的思维活动。表现在诊断过程中，会成为误诊的思维原因。临床上许多误诊就与这种定势的思维有关，并且误诊的表现也是多种多样的。例如某患者，女性，46岁，有多年的血管神经性头痛的病史。其丈夫是有近20年临床经验的医生。病人每次头痛发作常有疲劳和精神因素等诱因，经对症治疗和休息后则能缓解。一天，病人在劳累后又出现头痛、头昏现象，其丈夫给测体温见不发热，遂又按以往经验给予对症治疗。但5天后病情日趋加重，出现恶心、呕吐，并逐渐昏迷。经组织会诊，诊断为结核性脑膜炎。最后终因确诊时间延迟，治疗不及时死亡。再如另一例女性患者，因与他人发生纠纷，腹部受伤住院。住院后经多次体格检查均未发现器质性病变，因患者有明显的精神症状，故诊为癔症。经过一段时间的观察治疗后趋于好转。就在将要出院时，患者突然腹痛、恶心。经治医生根据上述病史，将腹痛诊为“精神性”，并认为可能与怕出院有关，未予重视。因腹痛逐渐加重，经上级医生会诊，诊断为急性阑尾炎，手术时发现阑尾已化脓穿孔。以上两例误诊都是由于思维定势造成的。边种定势一旦形成，便具有
很大的约束力，不但主观上重复过去的印象，而且在已经发现某些有诊断意义的体征时也可以视而不见。如例一，其丈夫就是医生，眼见疾病日趋加重，出现了恶心、呕吐，但仍不认真分析，也不作全面系统的检查，而仍把诊断停留在过去的经验之上。例二，则实际上是在精神因素的基础上，植物神经功能紊乱诱发了阑尾炎，疾病的本质已经发生了变化；但是医生对病人出现的新的症状和体征，仍用已形成的定势来解释，结果导致误诊。
第六节主观臆断
主观臆断是常见误诊的思维原因之一。实际上这种思维倾向是主观主义在临床诊断过程中思维方法上的反映。具有这种思维倾向的医生，在诊断具体病人时，不是从实际出发，而是从主观愿望或某种偏见出发。在面对病人具体临床表现时，往往是只看局部，不看整体，常把事物对立统一的两个方面对立起来，而不是全面地去把握疾病变化的本质。对病人症状、体征的观察，常常是过多地注意表面现象，或把现象与本质等同起来，而不是通过对现象的分析研究去把握本质。另外，持有主观臆断思维倾向的医生往往表现为拘泥于自己狭隘的经验，沾沾自喜于一孔之见，盲目夸大自己经验的重要性，把自己有限的经验、体会套用于所有的病人，甚至用经验去代替必要的临床观察思考和理论思考。用这种思维方法去诊断疾病，必然难免发生误诊。
在临床诊断过程中，有一个基本的思维原则，即先常见病，后少见病，先器质性疾病，后功能性疾病，既要坚持两点论，也要坚持重点论，强调理论与实践结合，经验与具体统一。这是医生应当遵循的一般的诊断
思维原则。但是有的医生，由于在长期的临床实践中已形成了某种程度的思维惯性，因而当他面临具体的病人时，便常常忽略上述诊断思维原则的辩证关系，而容易只抓住某些突出的现象，过多地或不恰当地强调其对立面，忘记了统一的一面，具有某些主观随意性，或者以强调某些原则为理由，不顾客观实际情况的变化，片面地应用某种原则，导致了一种从“原则”出发的主观性思维方法。这种情况在诊断过程中也是时常发生的，主要表现为过分地强调某些突出的症状体征，而忽视其他一般的体征。这种片面的思维倾向一旦形成，就会对本来有意义的病史、症状、体征作出错误的分析和评价。特别是某些突出的症状和体征，常会给人以深刻的强烈的印象，给人以先入为主的心理定势，这是主观性形成的心理基础。比如某男性患者，近年来有无规律性、无放射性的上腹痛，疼痛剧烈时有呕出蛔虫的病史，一次因上腹部持续性疼痛4天而急诊入院。查体温正常，右上腹隆起，可触及一包块，边界不清，质中度硬，压痛明显，无反跳痛，肝在肋缘下2～3cm。实验室检查：白细胞6.25×10°/L，中性0.75，淋巴0.20，单核0.03，嗜酸性0.02。本例实为慢性胆囊炎急性发作，但医生仅根据病人曾有过呕吐出蛔虫的病史，便立即诊断为“胆道蛔虫症”，而对过去反复发作上腹痛的病史及体检的阳性体征全部弃之不顾。由此可见，在主观思维倾向的影响下，有时对诊断具有决定意义的病史也容易被医生忽略。
以作者曾报告的一例误诊为例。患者女性，14岁，1970年1月口含约3cm长的电灯泡丝及灯泡锡片，因他人突然击其肩部而将口含物吸入，当时曾有阵咳，痰中带血，并有胸闷。2～3小时后咳嗽减轻，但仍时有咳嗽及胸痛。到某县医院就诊，经胸部X线透视，未发现金属异物。3个月后因不规则发
热、咳嗽、痰中带血及睡眠和运动后有呼吸困难而去另一县医院就诊，被诊断为右下肺肺炎。患者及其家属均曾向医生提供了上述异物吸入史，但接诊医生却认为异物已从消化道排出，未作深究，仍按肺炎行抗炎治疗，并于症状好转后出院。此后曾反复发热、咳嗽、咯痰，5年中发作达16次之多，先后到3个县级医院和2个市级医院诊治，8次作胸部X线透视，均诊断为右下肺肺炎。1975年7月16日因再次发热、咳嗽、痰中带血，且病情越发严重，呼吸困难，抗炎治疗无法控制而入我院。经检查，身体明显消瘦，胸部呼吸运动不对称，有语颤减弱，叩诊右肩胛线第8肋以下呈浊音，右下肺呼吸音消失，X线胸片纵隔右移，右肺相当于第9胸肋结节处显示约有9×3mm密度增高的不规则阴影，有约3cm长尾样金属丝，其尾端向上，头端位于右肺下叶支气管开口处，右下肺叶萎缩，诊断为右下肺支气管异物。行支气管镜检和异物取出术，因异物被肉芽组织包裹无法取出，乃于8月15日在全麻下行右肺叶切除，术后证实金属丝即病人5年前口内所含的异物。本例支气管异物误诊长达5年之久，患者曾将异物吸入史明确告诉医生，但医生却主观地认为异物已从消化道排出。这固然与患者的经治医生缺乏经验及对气管异物缺乏认识有关，但是在5年中，因发热、咳嗽、咯痰曾反复发作达16次之多，经治医生既不查反复感染的原因，又不进一步使用更准确的检查方法。作了8次X线胸部透视、竟没有一次想到透视显影欠佳而需要拍摄X线片，致使“肺炎”的错误诊断持续了5年。可见主观臆断也是误诊的一个认识根源。
第七节 满足于已知
通常误诊还包括有漏诊，即不同程度的
诊断不完全。对一身兼有数病的病人，医生只诊断出了某种疾病而遗漏了同时存在的其他疾病，并且所遗漏的是对全身损害较大的、具有决定意义的疾病。还有的是诊断出了疾病的某些现象，但对疾病的本质、病因、病变确切部位或并发症未作出诊断。这在误诊病例中占有很大的比例。发生这种情况的原因，从医生的思维方法上分析，主要是满足于已知所造成的。
在临床诊断过程中，许多复杂的疾病现象、不典型的症状体征及缺乏特殊意义的化验结果象幽深的迷宫一样，障碍着医生的诊断工作；一些罕见的、尚未认识的疾病和未知数，更常常使医生苦思冥想、抓不住要领而成为及时诊断的障碍。这些是人们在研究误诊时所比较注意的。但是，除此之外，还有另外一些尚不大被人们注意的障碍，就是人们在一定程度上已经形成的理论认识，有时这种障碍的危害性更大、更隐蔽。因为未认识的障碍会不断地促使人们去思考研究，逐步地认识，而自认为已经确定了的东西，则会使人放松警惕，放弃继续研究的思想准备。两者相比，后者的危害性似乎更大。临床医生通过对某些症状体征的分析，一旦确立了某种诊断，投入了治疗，就容易满足起来，会放松对诊断的继续思考，常在病情发生了明显变化时方如梦初醒，再回过头来考虑，发现原来的诊断是错误的或不全面的，但这时误诊已经形成。如颅内占位性病变或肾脏病患者发生视网膜视乳头水肿，出现视力模糊，而就诊于眼科时，眼科医生可能仅满足于“中心性视网膜炎”、“视网膜病变”的诊断，不再继续追踪其原因；对肺癌或结核合并感染的患者仅满足于“炎症”诊断而给予抗炎治疗等，都是这种思维倾向的结果。这种情况的误诊可能会出现三种不同的结果：（1）按已确定的诊断选用了相应的治疗方法，在未取得预期的疗效或病情有所加重时，由经治
医生自己回头重新考虑原来的诊断，进一步追踪检查，当发现了新的线索时，便及时纠正错误的诊断或增加了新的诊断。（2）已经诊断的疾病并非主要的疾病或者不是疾病的本质，所选择的治疗方法无效，由于拖延了治疗，使病情恶化，导致不良的后果。（3）经过某些治疗后病情暂时好转，病人出院，但不久又复发或病情继续发展，在到另一个医院就诊时，新接诊的医生也许可能在已有诊断的基础上继续满足于原有的诊断，仍投以非针对性的治疗，如此病人多处求医，长期地误诊误治。这三种情况临床上都经常见到。
例1：男性，37岁。因右下腹持续疼痛并阵发性加重3小时，伴发热、恶心、呕吐急诊入院。查体：体温39C，急性病容，痛苦貌，腹平坦，未见肠型，右下腹肌稍紧张，触痛明显，反跳痛（+），肠鸣音活跃，白细胞计数15×10/L，中性0.9。临床诊断急性阑尾炎。手术中发现阑尾长8cm，粗0.6cm，浆膜稍充血，即行阑尾切除，未查回盲部。术后第2天，患者体温仍在39C，右下腹痛无明显减轻，腹胀伴恶心、呕吐，呕吐物为肠内容物。第3天患者出现阵发性右下腹绞痛，检查见全腹膨隆，叩诊鼓音，右下腹闻及气过水声。腹部拍片见多个气液平面。经补液、胃肠减压保守治疗，无效，症状与体征进行性加重。术后第4日，被迫再次行剖腹探查，术中发现距回盲部20cm处的回肠嵌入回盲旁隐窝内，已无法还纳；切开周围腹膜皱襞，松解肠管，因部分肠壁缺血性坏死，作肠段切除，同时封闭疝囊口。术后再详细询问病史，患者诉说右下腹阵发性腹痛伴有包块形成已2年余，腹痛缓解时包块消失。
此例误诊，主要是由于满足阑尾炎的诊断，以切除阑尾为满足。术中虽已发现阑尾炎症与临床表现不甚相符，但仍未进一步探索，以至再次开腹。
例2：男性，17岁。于10年前在吃梨时，
误将梨蒂吸入气管。当时即剧咳，但未能咯出。以后症状减轻。12岁时患者曾因咳嗽、咯痰、发热并咯血诊断为右肺肺炎，经抗感染治愈。以后肺部感染反复发生，咯黄白色脓痰，每用消炎药治疗，症状均缓解。1985年4月再次发生肺部感染，感右侧胸闷，阵咳，咯血约100ml，当即住院。入院后反复咯血6次，约100ml，同时咳嗽，咯黄色脓痰，经止血、抗感染等治疗后症状消失。于2个月后（6月9日）行支气管碘油造影，确诊为右下肺基底段支气管扩张。于1985年7月24日入外科，经常规检查后于7月27日在全麻下行右下肺叶切除术。术中见中下肺叶支气管管腔中有梨蒂被纤维组织包裹，周围有较多的脓性分泌物，术后恢复顺利。
本例误诊时间长达10年。在此期间曾反复感染，多次就诊住院治疗，但经治医生都满足于已有的诊断。试想10年中只要有一次不满足于抗炎或者在抗炎后行支气管镜检查，都会有明确诊断的可能性；即使在确诊为支气管扩张决定手术之前作一次支气管镜检查，也许能使病人避免一次外科手术之苦。可惜医生们都以已有的诊断为满足，未能深究其原因。可见满足于已知这一片面的思维方法对医生的影响是极其深刻的。
第八节习惯于经验
临床医学具有较强的经验性，医生的经验是在医疗实践中，在一定的理论指导下，通过自己的感觉器官直接接触各种疾病，并经过多次实践检验后获得的。经验从临床实践中获得，并可以反过来指导临床实践。在临床上有了经验，可以使医生有效地把握临床主动权，获得诊断治疗的技巧。因此，正确的经验是人类宝贵的智能财富。但是经验也不是万能的，也有其两面性。临床上，即使
经验再丰富的医生，也不能没有理论思维，也不能用经验来代替理论思维，因为经验与理论思维是关系密切但又相对独立的环节。有了某些经验，如果不能正确地运用和看待经验，过分地依赖经验，忽视科学的理论思维，就有可能因为经验而发生误诊。这在诊断过程中是经常见到的。
经验是在临床实践中产生的，是医生认识能力的结晶，为什么还能因经验而发生误诊呢？这似乎难以使人理解。实际上这与经验对实践的指导作用是不矛盾的。这里主要强调的是不恰当地运用经验，并不在于经验本身。因此，我们说在运用自己的经验时，应当明白自己已有的经验是从有限的医疗实践中归纳出来的，这些经验难免受当时实践的条件、数量及自己认识的局限，而个人的经验在很大程度上还处在认识的感性阶段，还有待于升华。所以不能满足于已有的经验，更不能依赖于经验或者把经验绝对化。不能用个别去指导一般，否则就容易走向经验主义。
在诊断过程中，过分依赖自己经验的医生，当面对具体的病人时，表现为只凭主观感觉的经验，不作客观的深入分析。对疾病的认识满足于印象和表面现象，甚至是已有了大量的能说明问题的检验资料时，也不去由表及里、由此及彼地分析，更不去根据病情的主次和因果联系进行辩证的研究分析，而只是依靠自己有限的经验去判断，有时甚至已经发现某些症状体征与检验数据发生矛盾时，仍用以往的经验来否定眼前的症状及辅助检查结果。
过分依赖自已经验的医生，在面对具体病人时，在已有经验的支配下，可能不自觉地只注意到某些自己熟悉的疾病现象，而忽视其他比较生疏或不大理解的疾病现象，用过去的经验去推断疾病的本质，这就形成了诊断思维中的某些倾向性和主观选择性。经验可以使得人们的思路相对地规范化，成为
一种习惯性的思维联系。这种思维联系形成以后，一旦接触到与以往经验相似的现象，就会自然地重复同样的思路，自觉不自觉地把自己的思路框在一个狭小的范围内，难以跳跃或改变方向。临床上有某些经验的医生容易固执己见，听不进别人意见的原因就在于此。这种思维的倾向性显然是容易导致误诊的。
例1：女性，46岁。间断性右上腹痛20年，恶心、呕吐、黄疸、发热1天入院。检查：体温39C，脉搏100次/分，血压14.6/9.3kPa（110/70mmHg），巩膜和皮肤黄染，右上腹压痛明显，有反跳痛及肌紧张，莫非氏征阳性，未触及包块，肠鸣音正常，白细胞计数22×10°/L，中性0.9。诊断为胆石症，急性胆囊炎。根据是，病人：（1）有20年慢性右上腹痛史；（2）有明显的发热、黄疸；（3）有典型的局部体征和实验室检查结果支持。在入院后给予青霉素静脉输入，总量1200万U，并予解痉止痛。治疗后11小时，病人血压突然下降到10.6/5.3kPa（80/40mmHg），经抢救无效，于入院后14小时死亡。尸解诊断为重症急性化脓性胆管炎，合并感染性休克。此时家属补述转院前病人血压已有下降，经用升压药物后转来本院，因担心不能被及时收治，在入院时隐瞒了此病史。
例2：男性，58岁。因阴囊被他人踢伤后6小时入院。既往有左侧腹股沟斜疝病史。主诉小腹疼痛。检查阴囊皮肤轻度瘀血，下腹部压痛，腹部X线透视及平片未见气液平面。根据病史及检查所见，可排除腹腔脏器损伤，故诊断为阴囊挫伤，给以度冷丁肌肉注射以止痛。次日上午腹痛明显加重，下腹部尤为明显，有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音明显减弱，腹腔穿刺抽出脓性液性。遂紧急手术。术中发现腹腔有脓性渗液，回肠中段有脓苔粘附，其系膜缘有一黄豆大裂口，
予以缝合修补，放置引流。术后恢复良好，
腹股沟斜疝内容物常为肠管，一旦阴囊损伤，可能造成肠破裂，还纳腹腔后可引起腹膜炎，对此，外科医生是知道的。凭经验，此例的经治医生在病人最初就诊时就已考虑到，故而给作了腹部透视并拍了X线片，目的就是为了排除是否有肠破裂，在认为可以排除肠破裂时才应用度冷丁止痛，这并没有违犯常规的处理原则。但是由于应用了度冷丁，掩盖了症状，给进一步观察增加了困难。凭经验，多数肠破裂，腹腔内有游离气体存在，但是在小肠内气体较少的情况下，受伤早期肠管又处于痉挛收缩状态，继而出现腹膜炎，使肠管蠕动减弱乃致消失，或因肠内容物阻塞，穿孔时可以较长时间不出现气体。此外，穿孔后如发生肠麻痹，也可以不出现气体，而此例就属于这种情况。这一特殊性显然已超出了经治医生过去经验的范围。
上述两例急腹症，在诊断及整个治疗过程中，都程度不同地存在着误诊。分析其原因，都与依赖经验有明显的关系。因此我们说经验有用，也有害。正确地运用经验可以使人聪明；完全依赖于经验，习惯于用经验来解释新的临床现象又会使人迷惘。这是值得注意的。
《避免误诊的方法》
误诊是医生对疾病本质的一种错误认识的反映。临床诊断过程始终涉及到大量的认识论问题，因此，要避免或减少误诊的发生，必须学习和运用认识论，用辩证唯物主义的认识论来指导自己的临床实践，指导诊断过程。
认识论是研究认识及其发展规律的理论，其主要的研究对象是认识的来源，认识的能力，认识的形式和过程，以及认识的真理性等问题。研究的中心，在于弄清楚思维与存在，主体与客体，认识与实践的相互关系。临床上随时都会遇到许多认识问题，譬如，如何对待理论与实践、主观与客观、局部与整体、现象与本质、一般与特殊等，这些都属于认识论的问题，也都是与误诊有密切关系的问题。因此，把认识论的方法引入误诊的研究之中，显得特别重要。这里主要介绍与误诊有关的认识论问题。
第一节 观察明确
观察是取得感性认识的根本途经，是获得正确认识的起点。没有观察就没有认识的产生，就失去了认识的来源。临床上正确的诊断首先依赖于对病人及其症状、体征和对其治疗反应、效果的观察。观察贯穿于诊断治疗的全过程。因此，观察明确是避免误诊的基本的认识方法。
首先，观察必须是客观的、具体的。即在观察时不能附加任何主观成分，排除想当然的认识观点，才能使认识与客观实际相一致。这是由临床医疗特点所决定的。因为许多疾病的表现，既有一定的共性，又有独特
的个性。虽然在教科书上，在课堂上，前人或教师对疾病的症状体征都力求进行全面细致的描述和介绍，这无疑都是前人观察认识的结晶，是我们诊断疾病所必需的经验理论，但是这些仍然只是疾病的共同特征，而不能包括所有病人和所有疾病的所有表现。临床上经常见到的是大量的同症异病和同病异症，两个人患同样一种疾病，各自的表现却不会完全一样。所以，要求医生对病人要客观地、一个一个地观察，不能用书本上的理论和自己的经验任意地套用于每一个实际的病人，也不能用传统的经验生搬硬套，因为医生在其终生的临床实践中也难以遇到完全相同的病人。
其次，观察要全面、系统。由于疾病所特有的复杂性，要求对病人的观察必须是全面系统的、多方面多层次的，这样观察才能弥补客观条件限制所造成的局限性。在临床诊断过程中，有经验的医生常常通过询问病史就可以初步预测出疾病所在的部位，属于哪个系统，为诊断确定一个大概的方向；专科医生根据其专科特点，即可对专科疾病作出诊断。但是这还不够，还必须全面细致地观察。因为临床上许多疾病的表现有许多相同或相似之处，某一系统的疾病并不一定只在本系统表现出症状体征，局部的病变可以出现全身性的表现，全身性的疾病也许仅在某一局部出现反映。另外，不少临床表现又往往是假象，而假象能够掩盖本质。疾病又是不断发展变化的，疾病的不同阶段会出现不同的特征，各种疾病的表现既有连续性又有阶段性，因此观察也必须有连续性。虽然病史具有指导观察重点和指引思维方向的作
用，但是又不能满足于已收集到的病史，而观察正是对病史的正确性的检验和补充，即使是专科疾病，也需要对专科疾病所涉及的全身表现进行全面系统的观察，如此方能更准确地作出诊断，而不致发生误诊。大量的临床误诊统计资料表明，在误诊的诸多因素中，观察不细是一个十分重要的原因。孟宪镛等报告，急性腹痛病人因症状表现特殊，与同类疾病的一般规律不同，医生未认真观察鉴别而造成误诊者占57.8%。
观察，包括有察看、体验和测量的含意。随着科学技术的迅速发展，医生越来越多地借助于科学仪器来进行观察，这是医生感觉器官的延伸，它不但大大地开阔了医生观察的眼界，而且可以观察得更深、更细、更精确。一些实验室的诊断方法还能提供准确的定量指标，更增加了观察的客观性和定量化。目前临床各科广泛应用的检查仪器和检验项目都具有上述的作用。因此，避免误诊还要及时地应用现代化的科学仪器，以使自己的观察客观化、定量化，这是现代临床医生获得正确认识的重要途经之一，它可以帮助医生避免原始感官系统观察的片面性和主观性。
另外，观察还含有审查、验证的含意。在诊断疾病时，如果医生只知道询问病史，完全听信病人的主诉，而不去认真地审查验证其主诉的真伪，也会成为误诊的原因。如一位青年女性，因腹部无痛性包块进行性增大而就诊。医生首先怀疑是妊娠，但是病人自述其丈夫在外地工作一年未归，又否认近期有性生活史。因一时不能确定包块的性质，拟作剖腹探查。在上级医生术前检查病人时，发现包块附近可闻及细微的声音，指示作妊娠试验，结果确认为妊娠，迅速解除了迷团。这样的实例临床上并不少见。因此，医生对病人的病史陈述，既要注意听，又要审其真伪，如果听而不审，也会导致临床工作的失误。
第二节多方询问
询问是一个重要的认识环节，是临床上获得正确认识的重要途经之一。由于受到各种主观和客观条件的限制，任何医生都不可能把每个病人所发生的每一个特殊症状和体征都全部观察到，任何现代化的检查手段所发现的也只是疾病的具体现象，而不是其本质，任何观察方法和检查手段也无法解释疾病的全部过程。具体到每一个病人，要认识其疾病的本质，除了需要认真地观察之外，还要有询问。询问可以弥补观察的不足和局限性。
采集病史是诊断的重要步骤，采集病史最主要的方法就是询问的方法。实际上询问贯穿于整个临床工作的始终。当面对具体病人时，须认真地询问病人及其家属，对疾病的原因、诱因、演变过程，进行详细全面的询问，询问得越全面，越细致，对诊断越有利。人们常把问诊看作是打开诊断大门的钥匙，这是一个恰当的比喻。一个有丰富临床经验的医生，通过详细的病史询问，大约50%以上的疾病能够获得初步正确的诊断。相反，不重视病史的询问，问病史三言两语，不细致不深入，则常是造成误诊的重要原因。许声联对78例急腹症初诊误诊原因进行分析，认为因了解病史不够仔细而误诊者为19.2%。
当然，询问也要讲究方法。首先，询问不是机械地问，而是要边询问边分析。在询问过程中要对病人陈述的琐碎、凌乱、缺乏条理的内容迅速敏捷地进行分析判断，权衡其轻重主次，并综合整理，这样的询问对作出正确的诊断才有意义。因为病人和家属在就诊时既不知道得的是什么病，也不知道哪些病史需要向医生提供。因此，病人有意提供的病史也许对诊断并无什么价值，而无意遗
漏了的可能正是确立诊断所必需的。所以，对病人陈述的病史不加以整理分析就无法形成有诊断意义的认识。其次，询问要排除主观因素的干扰，医生不应当按照自己的思路去简单地提问，这种询问所得的结果难免会有片面性。询问还要求全面细致，要把病人有关的和无关的病史全部询问出来。有关的病史可以与症状体征相联系以验证其真伪，无关的病史则能够帮助医生开拓思路，排除其他疾病。单纯地围绕症状体征去追问病史，往往会把诊断的思路局限在十分窄小的范围内。
例1：男性，11岁。因长期不能进食，身体消瘦，曾拟诊为结核病、扁桃体炎、舌咽神经痛、肠道寄生虫病、咽炎，直到因颈部肿胀，活动受限，发热1周，经查红细胞3.8×10/L.血红蛋白116g/L，白细胞18.6×10°/L，中性0.82，诊断为颈深部多间隙感染并蜂窝织炎、败血症。后又作颈部X线摄片，发现相当于第6颈椎平面有金属异物。行喉镜检查，在右侧梨状窝取出一个完整的金属哨子。患儿述说半年前口含哨子，不慎吞下，因怕家长训斥而未敢说明。本例的这一重要病史隐瞒达半年之久。虽然该病史是被有意隐瞒的，但是在半年时间内曾多次就诊，而接诊医生并没有过细地询问。其实，对一个11岁的小学生来说，医生只要认真地询问并耐心地诱导，再通过观察，这个重要的病史还是可以发现的。
例2：女性，53岁。因胸骨后疼痛伴间断吐血2个多月就诊。患者自8月下旬开始感到进食时右咽痛。9月9日23时突然感到咽部不适，口有咸味，随即吐鲜血数口，约60ml。10月下旬连续吐血数次，约300ml。11月8日胃镜检查，发现食管下段粘膜糜烂，诊断：（1）食管炎；（2）食管肿瘤待排除。应用止血剂及抗炎治疗，无效。患者精神忧郁，体重下降。11月25日行纤维胃镜检查，见食管中下段后壁大弯侧有片状粘膜表浅糜烂，
刷取涂片未发现癌细胞，胃窦粘膜病理检查为慢性表浅性胃炎。按照食管炎症治疗无效，于12月22日再次作食管镜检查，在第一狭窄处右后侧发现有肉芽组织，触之极易出血。除去局部肉芽组织后，取出一8×6×2mm的硬骨片。追问病史，缘于3个月前在吃肉丝面时曾有异物卡梗，当时曾吐鲜血数口，未介意。此病人在3个月时间内多次就诊，并行食管镜检查，因病史不清楚一直未能确诊。
以上误诊两例，共同的特点是误诊时间长，就诊次数多，并且是因未能及时问清病史而造成的，足见认真询问病史的重要性。
在诊断过程中需要重视询问，才能获得正确的认识，就整个临床工作和医生终生的行医活动来说，也是同样需要询问的，因为任何有经验的医生都不会把所有的疾病全部实践过。即使能有人把所有的疾病全部都实践过，但是疾病是在不断地发展变化，医生的认识也不能停留在原来的水平上。因此，哪怕是一个临床经验丰富的医生，也还是需要询问，要向一切有经验的和亲身经历过的人询问，向同行询问，包括向自己的上级、下级和同级询问。问的人越多，获得的知识就越丰富。平时经常组织的学术活动，实际上也就是一种询问的方式。有人说，临床医生应把“不耻下问”当作美德，这是完全正确的。它不仅是个学习方法问题，同时也是个认识问题。在同行之中，宁可自己不懂也不躬身求教别人，甚至夜郎自大者，永远难以成为杰出的医生，临床工作上也难免常常发生误诊。因此，我们认为，只有多方询问，不持门户之见，互相学习，才能不断开拓医生的眼界，增加对各种疾病的认识。应当把多方询问看作是医生临床实践的一个重要的认识方法，贯穿于整个医疗行为之中。这不但是避免误诊所需，也是谋取成功的一个途径。
第三节追本溯源
要最大限度地避免发生误诊，就必须对病人所患疾病的病因、诱因及所表现出来的症状、体征彻底地弄清楚，也就是说对每个疾病现象既要知其然，又要知其所以然。要有追根问底的精神，永远不能满足于已有的认识。这种认识方法称追本溯源法。追本溯源是与满足于已知相反的认识方法，它有利于减少或避免误诊。
临床医学是一个实践性及探索性很强的学科，医生终生的临床实践需要终生的探索，永远不能满足。这是因为人类的疾病是在不断发展变化的，旧的疾病消灭了，新的疾病又出现。就某个病人的某种疾病而言，也是在不断地变化着的，从疾病的发生，到出现症状、体征或并发症，一直到痊愈，都始终是一个发展变化的过程。因此，医生的认识也必须随着疾病的变化而变化，任何固定的、一成不变的认识方法都有可能导致误诊。
在临床诊断时，医生通过自己的感官最先接触到的多半是疾病的现象，而不是疾病的本质，如病人体温、脉搏、血压、白细胞计数等的变化。这些通过客观检查所得的数据虽然对诊断有重要意义，但是它并不是疾病的本质，只是本质的反映，即现象。再如，病人表现出的发冷、发热、头痛及恶心、呕吐等症状，虽然其中有些也可以作为初步诊断的名称而临时应用，如头痛或头痛待查等，但是它仍然不是疾病的本质，因为许多疾病都可以出现上述类似的表现。如果在认识疾病时仅满足于这些现象而不继续深入探究，那么这种认识是肤浅的，据此而作出的诊断也是盲目的。因为事物常常是多因多果的，同样的疾病表现可能来自不同的病因、不同的病变部位和不同的病理损害，要明确地认识疾病，就必须透过现象深入本质。临床上要
做到诊断的符合率高，治疗的针对性强，治 疗的效果好，都需要从本质入手。虽然在诊 断未明的情况下，可以用对症治疗的方法来 处理，有时对症方法也能取得预期的效果，但 是真正的病因诊断并没有弄清楚，如果长期 如此，或者在认识方法上仅仅满足于此，其 结果只能是对疾病的认识越来越浮浅。所以， 无论是对常见病或者是疑难病，在认识方法 上都应当力求追本溯源，不能轻易地满足于 已知的症状体征。
因果联系是事物的基本联系之一，疾病 也不例外。有病就必然有因，有同病异因，也 有同因异病，疾病和病因相同的病人可能表 现不同的症状体征，相反，症状体征相同的 病人可能是来自不同的疾病和病因。因此，对 疾病的研究，首先应从病因研究入手。这不 但对具体疾病的诊断和治疗是如此，就是从 医学的整体发展和医学研究的总体上讲，同 样也是如此。
当然，必须承认，在一定的历史条件下， 由于各种因素的制约，临床上有些疾病的真 正病因是难以搞清楚的，有时即使穷尽现有 的检查手段。仍然徒劳无功。但是，作为医 生，在认识方法不能就此止步，把认识停留 在固定的水平上，而应当努力地从疾病形成 的原因着跟，不断地进行研究探索。尽管许 多疾病的病因十分复杂，但也要力争在纷杂 的表现中抓住其本质。只有在思想认识上考 虑问题时自觉地不满足于现状，经常有问题 思考，经常查阅资料，有坚定不移的方向，不 断地认识和弄清尚未认识的疾病，才有可能 在临床实际中取得成功。因此，在诊断疾病 时，不满足于对症治疗，力争追本溯源，立 足深入病因，是临床医生重要的认识方法，也 是避免和减少误诊的方法。
第四节亲识其症
亲识，即亲自实践。正确的认识来源于实践，并且随着实践的不断深入而深化的。检验人们的认识是否符合客观实际，是否正确，也只有依靠实践。实践第一的观点是马克思主义认识论的基本观点。临床医学的一个重要特点就是实践性强，因此，医生只有经过自己亲身临床实践，才能有正确的临床思维。对病人所表现出来的症状、体征只有亲识才能减少误诊。
临床上要正确地认识疾病，对一定范围内的疾病作出符合实际的诊断，首先需要掌握大量的医学基础理论知识。理论是前人经验认识的总结，是前人对疾病认识的结晶。认真学习好这些理论，对于医生诊治能力的提高至关重要。但是单纯地学好这些并不能成为一个优秀的医生，其根本原因就在于还需要实践，需要通过实践把理论变成自己对疾病的认识。医生的临床工作能力和对各种疾病的正确认识从哪里来？从实践中来。即亲自参加实践活动，亲识其症。
一个刚从学校毕业的医学生，可以肯定地说，已经掌握了相当多的理论知识，他对一些疾病的临床特点、诊断标准可以熟记，甚至可以达到背诵的程度。但是一旦接诊病人，当听了病人对病史的陈述，又检查了病人现有的症状和体征以后，再去用自己熟记的知识去对照印证时，就会发现有很多地方同理论知识不相符合，症状体征没有书本上和老师讲授的那么典型化，于是便迟迟难以作出诊断。这是什么原因呢？就是由于缺乏实践，缺乏对疾病的感性认识，还没有把学到的知识变成实际工作的能力，理论和实践还存在着距离。在书本上学到的或者老师传授的理论知识、诊断标准、诊断依据及典型的症状体征，归根结底是来自病人，来自一个个各
有亲自地去多接触病人，多识别不同的或相似的症状体征，不断地丰富和增加自己的感性认识，才能达到，舍此无其他途径。
我们经常强调学习基础理论的重要性，这是因为理论是在实践中产生和发展的。学习理论的目的，在于指导实践。如果理论脱离了实践，必然会导致理论的僵化而失去生命力。理论与实践相比，实践更为重要，更有意义。在中医临床工作中流传着这样一句话：“熟读王叔和，不如临证多”。这句话较深刻地说明了理论与实践的关系问题。切脉是中医诊断学上的重要组成部分，也是祖国医学的伟大成就。魏晋间医学家王叔和总结前人的经验理论，并结合自己的实践，著成了《脉经》，被后人看作是中医诊断学的经典理论。但是后人在实践中体会到，要真正掌握《脉经》的理论，准确地把握其本质特征，并正确地应用于不同病人，只求熟读原著是不够的，更重要的是加强自己的临床实践。现代医学不但专业体系越分越细，而且人员分工明确，专业化程度很强。比如辅助诊断项目是由专科人员进行；病人症状、体征、药物治疗反应的观察及病情变化信息的收集是由护理人员完成；在许多情况下医生只是凭借病历文件提供的信息来作诊断。虽然这些分工特点是临床工作现代化的标志，但是在另一方面，这种工作特点对观察病人来说，就容易使医生产生某种依赖性，过分地依赖护士的记录，而放松对病情的亲自观察和识别。这也会成为误诊的原因。
另外，亲识还表现在学术交流方面。在医学高度发展的今天，学术交流；信息交流倍受重视。医学会议和医学专业期刊种类繁多，临床医生经常要借助会议和期刊介绍自己成功的经验和失败的教训。新理论和新方法的不断出现，确实是促进学术交流、推进医学发展的重要动力，但是，由于受到个人
认识水平、认识方法和各自实践条件的限制，任何经验、体会也不会是完美无缺的。因此，对别人的经验理论不能照抄照搬，必须经过自己的实践、观察即亲识，加以印证或改造，才能成为自己的认识，才能运用自如。亲识其症既是诊断过程中必须遵循的认识方法，也是全面提高工作能力和学术水平的必由之路。
第五节治多知悉
辩证唯物主义认为，任何客观存在的事物都是遵循一定的规律而运动的。在人们的认识活动中，只有认真地、全面地认识客观事物的特征及其规律，才能使自己的认识由必然王国走向自由王国。临床医生的自由王国，就表现在对疾病的诊断和治疗上，而必然王国则是疾病的发生、发展变化的趋势。如何去真正把握疾病的变化趋势呢？只有亲自实践，别无他途。
一个医生能否在诊断过程中获得自由，面对具体病人时最大限度地减少误诊，关键就在于能否进行有效的病史询问、体格检查，正确地选择应用辅助手段及对各项检查结果的分析和判断。要准确地完成诊断过程中的这一系列工作，一靠知识，二靠实践，三靠经验，而经验的取得则依靠师传和通过自己的实践对理论的再认识。由此可见，师传之后仍然要由自己去实践。因此，实践最为重要，而且实践要越多越好，因为实践多才能知之悉，是为治多知悉。
临床上，一个急危病人来诊，有经验的医生仅凭病人所表现的某些特征，不需作更多的检查，则可迅速、准确地作出初步诊断，施以有效的治疗。而缺乏经验的医生，则一见病情危急，便不知所措，迟迟不敢决断。对病人体表肿物的诊断亦是如此，有经验的医
生一眼就可以作出正确的诊断，甚至对肿物的性质、组织来源及需要选择的治疗方案都可以迅速作出回答。而缺乏经验的医生则很难做到这点。有经验医生的准确的判断能力就靠经历得多，治疗得多。这就是治多知悉。
当然，对于实践的病种和例数，多和少都只是相对的，也无法使用多和少这个相对模糊的概念来评价经验的多少。因为要认识一个事物，除了实践的数量多少之外，还有许多其他复杂的因素，而且在对事物的认识上也无法定出一个具体的指标。但是有一点是可以肯定的，即实践得多，就可能知道得更全面，经验体会就会更丰富。因此，在对疾病的认识上，无论是有经验的医生或是缺乏经验的医生，都不能满足于自己已有的经验。即使对某一种疾病已经实践了几十例、上百例甚至更多一些，仍然不能说真正认识了该病。因为经验和认识都只是相对的，只要临床活动没有停止，就可以有新的没有经历过的情况发生，有新的需要继续探索的问题出现。因此用学无止境这话来告诫医生，是十分必要的。
对疾病的认识之所以复杂，是因为认识疾病涉及到许多相互联系的环节。医生通过病人的疾病现象和某些特征来认识疾病，但是又很难对临床现象的认识作出绝对的评价，也无法找出一个可以用于任何一个病人的固定的衡量方法。因为每个病人所表现的疾病现象，虽然有其共性，但也有其个性，具体到某一个病人时身上则是以个性为主的。有经验的医生可以使自己对某一疾病诊断的正确率达到90%以上，但很难达到100%；但是即使只出现一次误诊，对被误诊的个体来说那就是100%，同样是不幸的。所以，从认识论的角度说，作为医生，无论过去实践的病人多么多，遇到的病种多么复杂，经验多么丰富，也决不能有丝毫的满足；决不能忽视在实践中继续观察思考，以不断深化自己
对疾病的认识，决不能放松有朝一日会发生误诊的警惕性。
第六节勤于思考
从表面上看，思考是临床诊断中十分平常的事，实际上思考作为一个十分重要的认识环节，往往是被忽略了的，因此，这也是某些人经常发生误诊的认识根源。临床上医生对疾病的正确认识，一是靠自己掌握的专业理论知识，二是靠在已有理论指导下的实践，三是思考。这三者都具有重要意义。许多医生具有丰富的理论知识，但实践得少，结果诊断正确率未能提高，误诊现象时有发生。而有些医生有扎实的基础理论，实践的机会也不少，但是仍会出现不应有的误诊，甚至长期从事医疗实践而无收益，没有形成自己的经验理论，这就是不善于思考的缘故。
思考，实际上是贯穿于临床诊疗工作的全过程之中的。如对前人的经验理论，需要结合自己的临床实践予以验证，做到去伪存真，吸取其精华。对别人的意见和见解，既不能置之不理，拒不接受，也不能人云亦云，照搬照套。那么，到底拒绝什么，接受什么，就需要自己去思考。对具体的病人更离不开思考。在听了病人陈述病史之后，要思考病史的真伪，有无遗漏和需要补充之处，病人是否已将最重要的核心的病史讲了出来，然后要对照现有的症状，哪些是与病人提供的病史有关，是具有诊断意义的，哪些关系不大，是应当舍弃的，这些都需要思考。当体检结束时，又要思考体征是否完全准确，阳性体征和阴性体征都有哪些，体征与病史症状有无矛盾之处，自己的检查是否全面系统等。在思考的同时，又要选择适当的辅助检查项目，以进一步验证自己的思考是否符合实际。当病史、体征及辅助检查结果等诊断
资料收集齐全之后，又要继续全面地思考。比如要先作出若干个诊断的假设，然后根据所得资料进行分析、综合，一个一个的排除，最后确立诊断并选择治疗方案。在诊断确立了、治疗开始了之后，医生的思考仍然没有停止，还要注意治疗后的反应，所用的药物是否有效，有无副作用，如果无效或者效果不明显，就要分析思考其原因，是药物本身的因素还是诊断的问题，是继续观察还是更换其他方法等等。病人痊愈出院后，医生的思考仍然不能停止，还需要回顾总结诊断治疗的全过程，如哪些体征典型是有意义的，哪些体征是不典型的，为什么会出现不典型的体征，自已有什么经验教训等。只有认真地思考、总结，对临床工作能力的提高才有益处。不能是入院时“头痛原因待查”，出院时仍是“原因不明”。这样做，诊断水平永远难以提高。在临床上常常可以见到这样一种现象：两人或几个人接受同样的专业知识训练，并在同一环境中工作，在经历一段工作时间后，相互间的经验体会很快会出现差距。有的人在实践中迅速掌握了许多疾病的特点，把学到的知识运用到工作中去，诊断水平、工作能力迅速得到提高，而有的人则不是这样。出现这种现象的主要原因之一就在于前者在实践中勤于思考，而后者则否。
是否勤于思考，似乎是一个工作态度问题，实际上也是一个认识方法问题。不勤于思考的人，容易以已知的现象为满足，不再继续深究，所以在临床工作中也就发现不了相互矛盾或不合乎逻辑的问题，似乎不存在什么疑点。而勤于思考者则不然，他不满足于现状，总是把注意力放在病情变化中的疑点上，力争推理正确，诊断符合实际，立论无懈可击，在采取诊断、治疗的每一步之前都反复思考，做到三思而后定。有这种认识方法的医生当然容易使自己的认识完整全面，符合客观实际，因而也就会减少误诊的
发生。而前者则或者容易拘泥于现象，或者免出现误诊。习惯于以偏概全、主观臆断，其后果自然难
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