医院集成平台-资源中心
构建医院数据中心,提供数据的标准化存储服务,建设临床数据中心、运营数据中心、基础信息库等。并根据医院需求,生成主题数据库,结合患者主索引、主数据管理等,打造医院安全、标准的数据存储与管理模式,为医疗业务的智能化开展、院内外服务应用提供充足的数据支撑。
通过ETL系统实现数据的定时采集和处理,最终通过SOA平台把数据资产(用户视图,统计,分析,挖掘)对外发布或者共享。
一、基础信息库
医院信息平台的基础信息库包括患者基本信息库、医疗卫生服务人员信息库、医疗卫生机构(科室)信息、术语和字典信息库。基础信息库由医院信息平台的注册服务产生,并为这些实体提供唯一的标识。
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患者基本信息库:患者基本信息库的主要内容可以参考《电子病历基本架构与数据标准(试行)》的规范。
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医疗卫生服务人员信息库:医疗卫生服务人员信息库的主要内容可以参考《电子病历基本架构与数据标准(试行)》的规范。
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医疗卫生机构(科室)信息库:医疗卫生机构(科室)信息库的内容可以参考《电子病历基本架构与数据标准(试行)》的规范。
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术语和字典库:基于电子病历的医院信息平台的术语和字典库,支持WS 363-2011 卫生信息数据元目录、WS 364-2011 卫生信息数据元值域代码、WS XXX-2012 电子病历基本数据集、《电子病历基本架构与数据标准(试行)》等规范。
二、电子病历共享文档库
电子病历共享文档库库是医院信息平台的一个重要建设内容,按照《电子病历基本数据集》和《电子病历共享文档规范》要求存储来自医疗机构各业务系统的电子病历数据,每一份电子病历数据均采用二维表格式和XML文件格式两种存储格式分别存储,形成平台独立的临床数据库和电子病历共享文档库。
电子病历共享文档数据来源于各医院的业务系统,医疗数据采集清洗涉及与医院内部众多信息系统的对接,如:电子病历系统(门诊和住院)、HIS(医院信息管理系统)、体检系统、LIS(实验室信息管理系统)、PACS(影像传输与存储系统)、B超系统、病理系统、心电系统、手术室系统、内窥镜系统、病案系统等。
信息资源库建设的最基本要求是对标准的符合性:对《电子病历基本数据集》的遵循从能够从数据语义层实现各机构数据标准统一 ,而《电子病历共享文档规范》规定了文档的架构和内容,对《电子病历共享文档规范》的遵循则进一步解决了传输与交换层的统一问题,最终为实现系统之间、平台之间、机构之间的互联互通提供了基础。
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电子病历共享文档库目录
共享文档库用于55个标准共享文档注册后的文档索引及文档内容存储仓库,可用于业务系统对于共享文档的检索和调阅。
电子病历共享文档库严格按照《电子病历共享文档规范》的要求建设,目前制定了55个电子病历共享文档。
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电子病历共享文档库内容
电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
电子病历的主要内容由:病历概要、门(急)诊病历记录、住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的基本医疗服务活动记录构成。列举如下:
A、病历概要,病历概要的主要记录内容包括:
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患者基本信息:包括人口学信息、社会经济学信息、亲属(联系人)信息、社会保障信息和个体生物学标识等。
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基本健康信息 :包括现病史、既往病史(如疾病史、手术史、输血史、免疫史、过敏史、用药史)、月经史、生育史、家族史、危险因素暴露史等。
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卫生事件摘要:指在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动(卫生事件)摘要信息,包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。
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医疗费用记录:指在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。
B、病历记录
按照医疗机构中医疗服务活动的职能域划分,病历记录可分为:门(急)诊 病历记录、住院病历记录和健康体检记录等三个业务域。
B1、门(急)诊病历记录
主要包括门(急)诊病历、门(急)诊处方、门(急)诊治疗处置记录、门(急)诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为:
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门(急)诊病历:分为门(急)诊病历、急诊留观病历。
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门(急)诊处方:分为西医处方和中医处方。
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门(急)诊治疗处置记录:指一般治疗处置记录,包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。
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门(急)诊护理记录:指护理操作记录,包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、体温记录、出入量记录、注射输液巡视记录等。
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检查检验记录:分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录;检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。
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知情告知信息:指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属,或需要患者(或患者亲属)签署的各种知情同意书,包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病危(重)通知书等。
B2、住院病历记录
主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、转院记录、知情告知信息等十项基本内容。其中包括的子记录分别为:
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住院志:包括入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。
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住院病程记录:包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡医学记录、死亡病例讨论记录等。
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住院医嘱:分为长期医嘱和临时医嘱。
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住院治疗处置记录:包括一般治疗处置记录和助产记录两部分。一般治疗处置记录,住院与门诊相同;助产记录包括待产记录、剖宫产纪录和自然分娩记录等。
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住院护理记录:包括护理操作记录和护理评估与计划两部分。护理操作记录,住院与门诊相同;护理评估与计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。
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检查检验记录和知情告知信息,住院与门诊相同。
B3、健康体检记录
指医疗机构开展的,以健康监测、预防保健为主要目的(非因病就诊)的一般常规健康体检记录。
C、转诊记录
指医疗机构之间进行患者转诊(转入或转出)的主要工作记录。
D、法定医学证明及报告
指医疗机构负责向服务对象签发的各类法定医学证明信息,或必须依法向有关业务部门上报的各类法定医学报告信息。主要包括:出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。
E、医疗机构信息
主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构法人信息。
三、临床数据中心CDR
临床数据中心是一个整合多个来源的临床数据仓库,提供以患者和医护人员为中心的统一视图的数据库。其中CDR通过受控医学词汇表(CMV)保证所有人对临床数据语义理解的一致,以提高CDR的数据质量。在CDR中,诊疗数据是围绕患者为中心进行组织的,用于病人的全视图信息共享及用于医院的临床业务监管、BI分析、科研教学支持等。