提升Meta分析可信度：GRADE方法在应对高异质性中的应用

在进行Meta分析时，可能会遇到异质性问题，特别是在异质性较高的情况下，如何有效减少异质性或巧妙解释其存在，成为一个挑战。今天，为大家介绍一个全新的解决方案——GRADE证据分级。这种方法不仅帮助我们系统地评估证据的质量，还提供了一种结构化的途径来处理异质性问题。

一、循证医学的核心

证据是循证医学的核心，基于随机对照实验（RCT）的系统评价/Meta分析是GRADE系统出现之前公认的最高级别证据。在临床实践中，对证据的真实性、重要性和适用性（即与患者的关联程度）进行严格评估是必不可少的，其中证据的真实性尤为关键。为了规范证据的质量和推荐的力度，目前已经制定了多种关于证据级别和推荐强度的标准。然而，这些标准却存在方法不统一、标准不一致甚至相互矛盾的问题。为了解决这些问题，包括世界卫生组织（WHO）在内的19个国家和国际机构于2000年共同成立了 “推荐分级的评价、制定与评估” (Grades of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, 简称GRADE) 工作组。该工作组在2004年正式推出了GRADE证据质量分级和推荐强度系统，此举在证据医学发展史上标志着一个重要的里程碑。

二、证据质量分级方法的演进

过去40年间，超过50家组织和机构研发了不同的证据质量分级系统，主要经历了以下三个阶段。

图1 证据质量分级方法的演进

三、GRADE系统的有那些优势

1. 由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定；

2. 明确界定了证据质量和推荐强度；

3. 清楚评价了不同治疗方案的重要结局；

4. 对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准；

5. 从证据评级到推荐意见强度全过程透明；

6. 明确承认患者价值观和意愿；

7. 就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确实用的诠释；

8. 适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。

四、GRADE证据质量和推荐强度

方法学质量决定研究的整体质量，研究的整体质量决定证据质量。GRADE方法提出了8个影响证据质量的要素，其中包括5个降级因素和3个升级因素。降级因素分别为偏倚风险、不一致性、不精确性、间接性和发表偏倚。升级因素包括大效应量、可能存在的混杂因素调整和剂量-反应关系。(表2)

GRADE方法对这些因素进行了分析，并将证据质量分为高、中、低和极低四个等级，将推荐强度分为“强推荐和弱推荐”两个等级，并提供了用以描述的符号、字母或数字。(表1)

表1 GRADE证据质量分级

表2 影响GRADE证据质量降级和升级因素

五、GRADE证据质量分级过程

一般情况下，随机对照试验的证据起始质量为高，观察性研究的证据起始质量为低。图2呈现了使用GRADE方法进行证据质量分级的过程。

图2 使用GRADE方法进行证据质量分级

六、GRADE实际操作

Guideline Development Tool (GRADEpro GDT)是GRADE 工作组最新推出的致力于将干预类和诊断类实践指南制定过程中的重要数据和流程进行整合的一款在线工具，是GRADE系统方法学的新进展。

这篇文献很详细的讲解了GRADEpro GDT的使用方法。

GRADE不仅综合考虑了研究设计、质量以及研究的一致性，而且也对研究的局限性、结果的不一致性、偏倚风险以及证据的不确定性进行综合考量，这可以使得文章结论可信度得到很大提升。GRADE分级系统评估证据质量的方法，尤其对于治疗相关的评价，非常实用。