公卫服务能“卖”吗？

国家对公共卫生服务采取的是购买服务的形式来进行的，关键体现在“购买”两个字上。按照一般买和卖的双方来看，买要买的合适，买的愿意，买的高兴；卖要卖的愿意，有利可图，只有买卖双方达到了一定的匹配度，这笔买才能做成。而在实际的商业社会当中是，买要买的最便宜，卖要卖的最高价，双方都想使自己的利益最大化。

从09年医改开始，国家每年对于公共卫生服务都安排了专项转移支付对各地给予分档补助，市、县财政按规定的配套标准安排本级补助资金，这些资金就是政府用于购买医疗机构向居民提供的公共卫生服务，且这笔钱是在逐年递增，从刚开始的10元到今年的25元。当然医疗机构向居民提供免费的公共卫生服务内容、范围和质量也随之变化了，从09年开始的九项到目前的十一项，且要求覆盖的人群范围、服务的深度、服务的频度等都较之以前有了更多的要求。

虽然现在是政府花了钱在购买服务，但实际的情况是卖者不愿意卖，买者买的不放心，主要体现在以下几个方面：

1.       卖者卖出去的服务收不回成本，也得不到直接的效益：主要体现在农村，地域广、交通不方便，每次可同时服务的人员数量少，这样就直接导致成本无法控制；

2.       有些机构内部人员愿意提供服务，但由于现在基层医疗机构公共卫生与基本医疗并没有完全剥离，一旦内部某些人员提供的服务所产生的效益超过另一部分人员的时候，机构内部无法平衡或制约这种利益关系，因为公共卫生的很多业务活动需要基本医疗提供帮助或服务，且很多机构内部也没一套在新的基层医疗机构运营模式下成熟的分配制度；

3.       现在的公共卫生补助资金是按常住人口数进行分层拔付的，这种就直接出现，基层医疗机构拿到钱以后不提供服务，上面也无有效的监管手段。现行的监管手段更多地是通过基层医疗机构上报的报表、上层去抽查等等方式进行的，而这些方式都是具有很大的操作空间的；

4.       公共卫生服务按国家要求是需要配套的专项转移支付补助资金，也即中央、省、市、县四级都有专项资金预算用于向医疗机构购买公共卫生服务，而实际有没有到位，到位了多少，足额不足额；而且中央也同时明确了，各个地区可以根据自己本地区的经济和社会情况进行配套资金的增减。目前至少对于基层医疗机构来说是不透明的，而且有没有进行合理地增减也不透明，但很多区县对于公共卫生服务内容都是一刀切的，即国家要求什么样就是什么样，包括范围、质量、深度等等，并没有根据本地区的进行情况一个合理地调整。这样就可能直接导致由于补助资金的不足，而基层医疗机构提供的服务过多或过度，这两者无法达到一个合理地平衡。

5.       公共卫生服务业务与基层医疗机构所承担的基本医疗业务没有在业务流程上进行很好的整合，导致基层医疗机构在执行公共卫生服务的时候将两者进行了完全的割离。如国家公共卫生服务规范所规定的健康档案的格式，并没有考虑健康档案信息在基层医疗机构所产生的过程，同时在规范中也没有相关的监管手段和措施来避免做假情况的发生，这样就直接导致了，基层医疗机构为了补助经费疯狂地做假，而且如果不做假这些信息在其内部的现有工作流程中很难产生健康档案所需要的信息。实际健康档案的信息是由基层医疗机构各个部门通力协作为一个居民所提供的服务信息汇总，包括挂号（或信息登记窗口）时采集的居民基本信息，一般体格检查是由全科医生所完成的工作产生的信息，实验室检查是由检查科工作所产生的信息，检查是由放射科、Ｂ超等科室所产生的信息等等。且现在的很多信息系统的设计也没基于这样的个思路或业务流程去将健康档案进行合理地分阶段、分部门分别采集信息。

基于以上的一些原因，在新的基层医疗机构运营模式和职责定位底下，如何进行有效、合理地进行收入分配、成本核算、绩效考核，医院内部的组织架构如何调整以适应新的需求；省、市、县三级的专项资金如何管理，如何进行合理地分配，县里面的管理机构如何对基层医疗机构进行合理、有效的业务监管，让所有的资金达到专款专用，真正地让居民享受到国家政府买单的免费公共卫生服务。

1.       对工作职责和边界进行合理划分和定位；

2.       通过信息化手段进行有效地监管；

3.       对公共卫生服务进行业务流程整合，让其与医疗机构的基本医疗形成一个有机的整体；

4.       对公共卫生服务项目进行成本核算，让钱花的清楚、明了；

5.       基于公共卫生服务工作建立起合理的收入分配机制；